KEPANITERAAN KLINIK ILMU ANESTESI

RSUD K.R.M.T WONGSONEGORO

SEMARANG
PERIODE 1 JUNI – 13 JULI 2019

REFERAT
ACCIDENTAL DURAL
PUNCTURE
PEMBIMBING
dr. Satrio Adi Wicaksono, Sp. An

Yuni Tri Yustianti

030.14.204
Anatomi
Susunan anatomis pada bagian yang akan
dilakukan anestesi spinal :
1. Kutis
2. Subkutis
3. Ligamentum Supraspinosum
4. Ligamentum interspinosum
5. Ligamentum flavum
6. Epidural
7. Duramater
8. Subarachnoid
 Accidental Dural Puncture
Definisi
Accidental dural puncture = penetrasi dura mater oleh

01 jarum/kateter epidural. Mayoritas kejadian ini diikuti terdapatnya

aliran kembali dari cairan serebrospinal melalui jarum epidural.(1)

Epidemiologi
Accidental dural puncture selama prosedur anestesia epidural
02 merupakan hal yang sangat jarang terjadi. Insidensi kejadian
berkisar 0.19% - 3.6%. (2)

Komplikasi
Dengan komplikasi yang disebabkan dari accidental dural
03 puncture salah satunya adalah post dural puncture headache
 Untuk accidental
dura puncture : Untuk
Accidental dura post dura
puncture puncture
sebelumnya headache:

01 Jenis kelamin wanita

02 Usia muda (10–40 tahun)

Faktor Risiko
03 Persalinan pervaginam
Any one of the following signs indicates accidental dural puncture:

Free flowing Test dose (1.5% Able to aspirate Frontal-occipital

CSF from the lidocaine with CSF from the headache 24–48 hours
epidural needle epinephrine, 1:200,000) catheter after epidural
causes intrathecal block anesthesia
 Patofisiologi

Traksi struktur
yang sensitif
nyeri (dura &
meningens)

Pemasukan jarum epidural

Accidental Menurunnya Vol CSF <10%
melewati dari rongga Perlukaan post puncture
Dural tekanan muncul gejala post
epidural/jika kateter dura headache
Puncture intrakranial puncture dura
menembus melewati lumbal
headache

CSF to biasanya terjadi 24 – 48 jam

Jarak lig flavum epidural setelah kejadian
menuju dura mater
space
pada medula spinalis
regio lumbal sekitar
4 – 6 mm

Gejala Klinis
Onset gejala biasanya sedikit
tertunda, keluhan sakit kepala
mulai muncul pada saat jam ke
12 – 48 dan biasanya tidak
lebih dari 5 hari setelah
terjadinya accidental dura
puncture
Onset
Gejala kardinal = berhubungan dengan
postural
- sakit kepala memberat pada posisi
tegak dan menghilang, atau setidaknya
membaik pada posisi berbaring.
Kriteria diagnosa International Headache
Society (IHS) kualitas gejala yang
dirasakan berdasarkan posisi 
memburuk setelah 15 menit posisi
duduk/berdiri dan membaik setelah 15
menit selama keadaan berbaring
Klinis
- Nyeri kepala bilateral
- Nyeri digambarkan
“tumpul/berdenyut/seperti
tekanan”
Kriteria IHS post dura puncture headache yaitu keluhan sakit kepala harus disertai
setidaknya satu dari keluhan berikut:

Nyeri & Mual dan

kaku muntah
leher &
Hipoakusia
Fotofobia pundak Tinnitus
diplopia

4 5 2 3 1

Kriteria tsb harus diperhatikan, terkadang beberapa pasien

dengan gejala sakit kepala ringan mungkin tidak akan
mengalami gejala tsb
 Diagnosis
Saat penusukan jarum untuk melakukan prosedur anestesia
akan ditemukan CSF yang menetes dari jarum

Prosedur untuk memastikan cairan yang keluar adalah cairan

serebrospinal :

GLUKOMETER DIPSTICK
Terdeteksi pada 2 modalitas ini
 menguatkan diagnosa
CSF mengandung terjadinya CSF mengandung
glukosa accidental dura puncture protein
Penatalaksanaan

• Pasang kembali jarum epidural untuk menempatkan

kateter dan perlahan-lahan titrasi anestesi lokal.
• Masukkan kateter intratekal dan kelola sebagai
kateter spinal kontinu.
• Jika teraspirasi cairan serebrospinal dari kateter
atau jika dosis uji menunjukkan bahwa kateter
adalah intratekal, kelola sebagai kateter spinal
kontinu.
Penatalaksanaan
Manajemen selanjutnya :

• Mengurangi jumlah anestesia yang diinjeksikan karena

terdapat lubang pada dura

• Follow up pasien selama 48 jam setelah operasi untuk

menemukan keluhan yang biasa terjadi seperti sakit kepala

• Penatalaksanaan konservatif seperti hidrasi dengan

intravena, pemberian kafein 500mg IV, bed rest, dan

analgesia.
Penatalaksanaan
Definitif Epidural Blood Patch

Injeksi 20 mL darah
autologous kedalam
rongga epidural

Kompresi dari thecal sac

CSF dipaksa kearah

cephalad dan langsung
Injeksi dari darah  cloting pada lubang yang terdapat
mengurangi keluhan di dura dan mencegah terjadi kebocoran lebih lanjut
sakit kepala.
1. Edukasi pasien
Algoritma Penatalaksanaan
2. Triase keparahan dari gejala
3. Resolusi perlahan tanpa perlu
penatalaksanaan lebih lanjut
4. Perburukan dari keluhan atau tidak membaik
dalam 5 hari
5. Pemilihan antara epidural blood patch (EBP)
atau farmakologi berdasarkan preferensi
pasien
6. Penatalaksanaan definitif (EBP_
direkomendasikan
7. Kafein atau agen lainnya
8. Gagal, perubukan dari gejala, atau rekurensi
9. Material patch selain darah
10. Dilakukan tidak lebih cepat dari 24 jam setelah
pemberian EBP pertama
11. Pertimbangan ulang dari diagnosa
12. Bantuan radiologi jika akan dilakukan EBP
lainnya.
 Berbagai agen
Serotonin type 1d farmakologi yang
Methylxanthines Ergot alkaloids
receptor agonists dapat dipilih untuk
tatalaksana
post dural puncture
headache
- Memiliki efek vasokonstriktif
Menyebabkan Memiliki efek
serebral
- Golongan ini yang biasa vasokonstriksi vasokonstriktif.
digunakan : aminofilin, teofilin serebral, biasa (Metilergonovin
dan terutama kafein.
- Kafein biasa digunakan dalam
digunakan pada 0.25mg PO 2-3x/hari)
dosis 500mg kafein benzoat diagnosa sakit
dengan kandungan 250mg
kepala migrain
kafein, yang biasanya setelah
diberikan akan mengurangi
keluhan dengan onset 1 – 4
jam setelah pemberian pada
70% pasien.
Pencegahan

Tidak terdapat metode yang cukup baik untuk mencegah

terjadinya accidental dural puncture kecuali saat melakukan

haruslah sangat berhati-hati sehingga tidak melukai dura.

Untuk pencegahan dari post dural puncture headache 

pemasangan kateter intratekal ataupun morfin epidural 3mg,

dalam 2 dosis yang berjarak 24 jam.

Thank You