KEPANITERAAN KLINIK ILMU ANESTESI

RSUD K.R.M.T WONGSONEGORO SEMARANG

PERIODE 1 JUNI – 13 JULI 2019

REFERAT
ACCIDENTAL DURAL
PUNCTURE
PEMBIMBING
dr. Satrio Adi Wicaksono, Sp. An

Yuni Tri Yustianti

030.14.204
Anatomi
Susunan anatomis pada bagian yang akan dilakukan
anestesi spinal :
1. Kutis
2. Subkutis
3. Ligamentum Supraspinosum
4. Ligamentum interspinosum
5. Ligamentum flavum
6. Epidural
7. Duramater
8. Subarachnoid
Accidental Dural Puncture

Definisi
Accidental dural puncture = penetrasi dura mater
01 oleh jarum/kateter epidural. Mayoritas kejadian ini
diikuti terdapatnya aliran kembali dari cairan
serebrospinal melalui jarum epidural.(1)
Epidemiologi

02 Accidental dural puncture selama prosedur

anestesia epidural merupakan hal yang sangat
jarang terjadi. Insidensi kejadian berkisar 0.19% -
3.6%. (2)
Komplikasi

03 Dengan komplikasi yang disebabkan dari

accidental dural puncture salah satunya adalah
post dural puncture headache
 Untuk accidental dura
puncture :
Untuk
post dura puncture
Accidental dura puncture headache:
sebelumnya

01 Jenis kelamin wanita

02 Usia muda (10–40 tahun)

Faktor Risiko
03 Persalinan pervaginam
Any one of the following signs indicates accidental dural puncture:

Free flowing CSF Test dose (1.5% Able to aspirate Frontal-occipital

from the epidural lidocaine with CSF from the headache 24–48
needle epinephrine, catheter hours after epidural
1:200,000) causes anesthesia
intrathecal block
Patofisiologi

Traksi struktur
yang sensitif
nyeri (dura &
meningens)

Diperkirakan,
Pemasukan jarum
epidural melewati dari
Accidental Menurunnya pengurangan sekitar 10%
Perlukaan Dural post puncture vol CSF  muncul gejala
rongga epidural/jika tekanan dura headache
Puncture post puncture dura
kateter menembus intrakranial headache.
melewati lumbal

biasanya terjadi 24 – 48 jam setelah

CSF to kejadian
Jarak lig flavum menuju dura epidural
mater pada medula spinalis space
regio lumbal sekitar 4 – 6 mm
 Gejala Klinis
Onset gejala biasanya sedikit tertunda,
keluhan sakit kepala mulai muncul pada
saat jam ke 12 – 48 dan biasanya tidak
lebih dari 5 hari setelah terjadinya
accidental dura puncture
Onset
Gejala kardinal = berhubungan dengan postural
- sakit kepala memberat pada posisi tegak dan
menghilang, atau setidaknya membaik pada posisi
berbaring.
Kriteria diagnosa International Headache Society
(IHS) kualitas gejala yang dirasakan berdasarkan
posisi  memburuk setelah 15 menit posisi
duduk/berdiri dan membaik setelah 15 menit selama
keadaan berbaring
Klinis
- Nyeri kepala bilateral
- Nyeri digambarkan “tumpul/berdenyut/seperti
tekanan”
Kriteria IHS post dura puncture headache yaitu keluhan sakit kepala harus disertai
setidaknya satu dari keluhan berikut:

Mual dan
Nyeri &
muntah
kaku leher
Hipoakusia & pundak
Fotofobia, Tinnitus
diplopia

4 5 2 3 1

Kriteria tsb harus diperhatikan, terkadang beberapa pasien dengan

gejala sakit kepala ringan mungkin tidak akan mengalami gejala tsb
 Diagnosis
Saat penusukan jarum untuk melakukan prosedur anestesia akan ditemukan
CSF yang menetes dari jarum

Prosedur untuk memastikan cairan yang keluar adalah cairan serebrospinal :

GLUKOMETER DIPSTICK
Terdeteksi pada 2 modalitas ini 
menguatkan diagnosa terjadinya
accidental dura puncture CSF mengandung protein
CSF mengandung glukosa
Penatalaksanaan

• Pasang kembali jarum epidural untuk menempatkan kateter dan

perlahan-lahan titrasi anestesi lokal.
• Masukkan kateter intratekal dan kelola sebagai kateter spinal
kontinu.
• Jika teraspirasi cairan serebrospinal dari kateter atau jika dosis uji
menunjukkan bahwa kateter adalah intratekal, kelola sebagai
kateter spinal kontinu.
Penatalaksanaan
Manajemen selanjutnya :

• Mengurangi jumlah anestesia yang diinjeksikan karena terdapat

lubang pada dura

• Follow up pasien selama 48 jam setelah operasi untuk

menemukan keluhan yang biasa terjadi seperti sakit kepala

• Penatalaksanaan konservatif seperti hidrasi dengan intravena,

pemberian kafein 500mg IV, bed rest, dan analgesia.

Penatalaksanaan
Definitif Epidural Blood Patch

Injeksi 20 mL darah
autologous kedalam rongga
epidural

Kompresi dari thecal sac

CSF dipaksa kearah

cephalad dan langsung
mengurangi keluhan sakit Injeksi dari darah  cloting pada lubang yang terdapat di
kepala. dura dan mencegah terjadi kebocoran lebih lanjut
1. Edukasi pasien
Algoritma Penatalaksanaan
2. Triase keparahan dari gejala
3. Resolusi perlahan tanpa perlu
penatalaksanaan lebih lanjut
4. Perburukan dari keluhan atau tidak membaik
dalam 5 hari
5. Pemilihan antara epidural blood patch (EBP)
atau farmakologi berdasarkan preferensi
pasien
6. Penatalaksanaan definitif (EBP_
direkomendasikan
7. Kafein atau agen lainnya
8. Gagal, perubukan dari gejala, atau rekurensi
9. Material patch selain darah
10. Dilakukan tidak lebih cepat dari 24 jam setelah
pemberian EBP pertama
11. Pertimbangan ulang dari diagnosa
12. Bantuan radiologi jika akan dilakukan EBP
lainnya.
 Berbagai agen
Serotonin type 1d farmakologi yang
Methylxanthines Ergot alkaloids
receptor agonists dapat dipilih untuk
tatalaksana
post dural puncture
headache
- Memiliki efek vasokonstriktif Menyebabkan Memiliki efek
serebral vasokonstriksi vasokonstriktif.
- Golongan ini yang biasa
serebral, biasa (Metilergonovin
digunakan : aminofilin, teofilin
digunakan pada 0.25mg PO 2-3x/hari)
dan terutama kafein.
diagnosa sakit
- Kafein biasa digunakan dalam
dosis 500mg kafein benzoat kepala migrain
dengan kandungan 250mg
kafein, yang biasanya setelah
diberikan akan mengurangi
keluhan dengan onset 1 – 4
jam setelah pemberian pada
70% pasien.
Pencegahan

Tidak terdapat metode yang cukup baik untuk mencegah

terjadinya accidental dural puncture kecuali saat melakukan

haruslah sangat berhati-hati sehingga tidak melukai dura.

Untuk pencegahan dari post dural puncture headache 

pemasangan kateter intratekal ataupun morfin epidural 3mg,

dalam 2 dosis yang berjarak 24 jam.

Thank You