Montreal Cognitive Assessment as a screening instrument for

cognitive impairments in schizophrenia

Montreal Cognitive Assessment sebagai instrumen skrining untuk gangguan kognitif pada
skizofrenia

Zixu Yang a,⁎, Nur Amirah Abdul Rashid a, Yue Feng Quek b, Max Lam a,
Yuen Mei See a, Yogeswary Maniam c, Justin Dauwels d, Bhing Leet Tan e,f,
Jimmy Lee a,g,h

Abstrak

Latar belakang : Gangguan kognitif adalah salah satu masalah utama dari skizofrenia.
Untuk evaluasinya, praktik klinis saat ini bergantung pada neuropsikologis terperinci yang
membutuhkan penguji terlatih dan cukup banyak waktu untuk mengelola. Oleh karena itu, alat
skrining yang singkat dan dapat diandalkan untuk identifikasi gangguan kognitif secara
keseluruhan diperlukan dalam praktek klinis sehari-hari sebelum menilai neurokognitif
komprehensif yang terperinci. Studi ini mengevaluasi utilitas klinis dari Montreal Cognitive
Assessment (MoCA) dalam mendeteksi gangguan kognitif pada skizofrenia dan hubungannya
dengan hasil fungsional dan karakteristik demografis.
Metode : MoCA, Penilaian Singkat Kognisi dalam Skizofrenia (BACS), dan Penilaian
Singkat Keterampilan Berbasis Kinerja UCSD (UPSA-B) diberikan kepada 64 pasien dengan
skizofrenia. Gangguan kognitif ringan dan berat didefinisikan sebagai BACS Z-score (dihitung
dengan usia dan penyesuaian jenis kelamin menggunakan data norma lokal yang diterbitkan
sebelumnya) masing-masing dari satu atau dua standar deviasi di bawah rata-rata.
Hasil : Hasil penelitian menunjukkan bahwa MoCA secara signifikan berkorelasi dengan
BACS (r = 0,61, pb .001) dan sensitif untuk mendeteksi gangguan kognitif pada skizofrenia baik
ringan (AUC = 0,82, pb .001) dan berat (AUC = 0,81, pb .001). MoCA secara signifikan
berkorelasi dengan skor UPSA-B (r = .51, pb .001), dan menyumbang varians tambahan yang
signifikan dalam skor UPSA-B di luar BACS.
Kesimpulan: Temuan ini menunjukkan bahwa MoCA adalah instrumen skrining kognitif
yang berguna untuk pasien skizofrenia.

1 Pendahuluan
Skizofrenia dikaitkan dengan gangguan kognitif yang bertahan lama dalam domain
seperti fungsi eksekutif, atensi dan memori (Bowie dan Harvey, 2006; Halder dan
Mahato, 2015). Defisit ini memengaruhi setidaknya 80% orang dengan skizofrenia dan
secara klinis signifikan dalam memprediksi pengobatan dan hasil fungsional pasien
(Bora et al., 2010; O'Carroll, 2000). Untuk kepentingan klinisnya, dokter yang dalam
praktik hariannya menggunakan evaluasi kognitif singkat untuk mendeteksi gangguan
kognitif, dapat meningkatkan rencana perawatan dengan membuat penyesuaian dosis
obat pasien, atau merujuk pasien yang tepat untuk penilaian neurokognitif lebih lanjut
atau program rehabilitasi.
Saat ini, ada berbagai kumpulan neuropsikologis yang tervalidasi dengan baik dan
komprehensif seperti MATRICS Consensus Cognitive Battery (MCCB) (Nuechterlein
et al., 2008) dan Penilaian Singkat Kognisi dalam Skizofrenia (BACS) (Keefe et al.,
2004) yang telah dikembangkan untuk mengukur kemampuan kognitif (Schulz dan
Murray, 2016). Kumpulan komprehensif ini memberi para praktisi kesehatan
pemahaman terperinci tentang kemampuan kognitif subjek yang spesifik. Namun,
dalam konsultasi klinis rutin, administrasi kumpulan komprehensif tersebut mungkin
tidak layak, di mana menyelesaikan MCCB membutuhkan waktu sekitar 60 menit dan
setidaknya 30 menit untuk BACS. Selain itu, penilaian ini hanya dapat dilakukan oleh
penguji terlatih atau neuropsikolog, dan membutuhkan waktu tambahan untuk
penilaian dan interpretasi skor. Mengimbangi hal ini, survei sebelumnya menunjukkan
bahwa dokter lebih memilih penilaian kognitif singkat (Keefe et al., 2016). Dengan
demikian, ada kebutuhan untuk mengevaluasi kegunaan klinis instrumen skrining
kognitif untuk pasien skizofrenia sehingga dapat menyaring defisit kognitif
keseluruhan. Individu yang teridentifikasi kemudian dapat dirujuk untuk penilaian
kognitif komprehensif.
 Salah satu instrumen kognitif pasien tersebut adalah Montreal Cognitive
Assessment (MoCA), 30 soal yang menilai area fungsi kognitif yang luas (Nasreddine
et al., 2005). Awalnya dirancang untuk mendeteksi gangguan kognitif ringan pada
orang tua dengan demensia, MoCA juga telah terbukti dapat diaplkiasikan dalam
menilai populasi klinis lain seperti pasien dengan stroke (Cumming et al., 2011),
ketidakmampuan belajar (Edge et al., 2016) ), gangguan tidur (Gagnon et al., 2010),
gangguan penggunaan narkoba (Copersino et al., 2009), dan pada pasien yang
menghadiri layanan rawat inap / rawat jalan psikiatri (Gierus et al., 2015; Helmi et al.,
2016). Dalam studi lain pada pasien dengan penyakit mental berat (18 pasien dengan
skizofrenia dan 10 dengan gangguan mood), Musso et al. (2014) mengeksplorasi
hubungan antara total skor MoCA (dengan koreksi pendidikan 1 poin untuk mereka
yang memiliki pendidikan 12 tahun), skor komposit BACS dan hasil yang berfungsi
pada UPSA-2. Dilaporkan sensitivitas yang baik sebesar 89% pada MoCA saat kontrol
kesehatan. Dilaporkan juga hubungan yang lebih kuat antara MoCA (rs = .66, pb .001)
dan ukuran fungsional dibandingkan antara BACS (rs = .27, n.s.) dan ukuran
fungsional.
Terdapat dua penelitian yang bertujuan untuk memvalidasi penggunaan MoCA
pada orang dengan skizofrenia. Ramirez dkk. (2014) menguji validitas bersamaan dari
MoCA dan melaporkan korelasi moderat antara MoCA dan Mini-Mental State
Examination (MMSE) (r = .62, pb .001), serta subskala kognitif PANSS (r = .55, pb
.001). Demikian pula, Fisekovic et al. (2012) melakukan penelitian dengan 30 pasien
di mana dilaporkan korelasi positif sedang (r = 0,40, p = 0,027) antara MoCA dan
MMSE. Para penulis berpendapat bahwa MoCA lebih sensitif dalam mendeteksi defisit
kognitif yang lebih ringan karena MoCA mampu mendeteksi lebih banyak kasus
dengan gangguan kognitif ringan dibandingkan dengan MMSE. Keterbatasan umum
dari kedua studi ini adalah MoCA dan MMSE keduanya sebagai alat skrining kognitif.
Studi sebelumnya telah menunjukkan bahwa MMSE tidak memuaskan dalam
mendeteksi gangguan kognitif ringan (Hoops et al., 2009) dan tidak sensitif terhadap
gangguan kognitif yang biasanya ditemukan pada skizofrenia (Pendlebury et al., 2010;
Popovic et al., 2007); Oleh karena itu, mungkin tidak tepat untuk menggunakan MMSE
sebagai referensi penilaian kognitif dalam skizofrenia (Manning et al., 2007). Dua
penelitian lain juga menyoroti perlunya memvalidasi MoCA terhadap kumpulan uji
neurokognitif standar (Fisekovic et al., 2012; Wu et al., 2014). Secara bersama-sama,
meskipun beberapa hasil mendukung kegunaan MoCA dalam skizofrenia, bukti di
bidang ini masih terbatas. Sampai saat ini, tidak ada penelitian yang secara meyakinkan
mempelajari kegunaan klinis dari MoCA dalam mendeteksi gangguan kognitif pada
skizofrenia.
Tujuan dari penelitian ini adalah untuk menguji kemampuan MoCA sebagai alat
skrining kognitif untuk pasien skizofrenia dalam mendeteksi gangguan kognitif. Dalam
studi ini, MoCA dibandingkan dengan BACS; mengevaluasi keakuratan diagnostik
MoCA dalam mendeteksi gangguan kognitif ringan dan berat serta hubungannya
dengan fungsi. Efek dari karakteristik demografis, misalnya, usia, jenis kelamin,
pendidikan pada kinerja MoCA juga diuji.

2. Bahan dan metode

2.1. Peserta
Enam puluh empat pasien rawat jalan yang didiagnosis menderita skizofrenia
direkrut dari Institute of Mental Health, Singapura. Semua diagnosis pasien dipastikan
pada Wawancara Klinis Terstruktur untuk DSM-IV (SCID) oleh psikolog peneliti yang
terlatih. Kriteria inklusi dari penelitian ini termasuk diagnosis skizofrenia, usia 16-65,
berbahasa Inggris dan cocok untuk memberikan persetujuan. Kriteria eksklusi meliputi
riwayat stroke, cedera otak traumatis, dan gangguan neurologis seperti epilepsi.
Persetujuan etik untuk penelitian ini disediakan oleh Dewan Peninjau Khusus Domain
Grup Kesehatan Nasional. Informed consent tertulis diperoleh dari semua peserta
setelah prosedur penelitian sepenuhnya dijelaskan.
2.2. Tindakan
Montreal Cognitive Assessment (MoCA) (Nasreddine et al., 2005) adalah
instrumen skrining singkat yang digunakan untuk mendeteksi gangguan kognitif ringan
dengan waktu pengisian sekitar 10 menit. Domain kognitif yang dinilai oleh MoCA
mencakup keterampilan visuospatial, bahasa, atensi, memori, fungsi eksekutif,
abstraksi, kalkulasi dan orientasi. Skor total berkisar dari 0 hingga 30, dengan skor 26
atau lebih besar yang menunjukkan fungsi kognitif "normal". Skor total MoCA ini
memperhitungkan tahun pendidikan di mana skor total individu yang menyelesaikan
12 tahun atau kurang disesuaikan dengan menambahkan 1 poin, seperti yang
disarankan dalam manual MoCA.
Penilaian Singkat Kognisi dalam Skizofrenia (BACS) (Keefe et al., 2004) adalah
penilaian neuropsikologis yang digunakan untuk mengevaluasi fungsi kognitif pada
pasien dengan skizofrenia. Terdiri dari enam subskala, yaitu Verbal Memory, Digit
Sequencing, Token Motor Task, Semantic Fluency, Symbol Coding and Tower of
London yang mengukur memori verbal dan pembelajaran, memori kerja, fungsi
psikomotor, kelancaran verbal, dan fungsi eksekutif. Subskala BACS dan komposit Z-
skor dihitung dengan penyesuaian usia dan jenis kelamin menggunakan data norma
lokal yang diterbitkan sebelumnya (Eng et al., 2013). BACS Z-skor satu dan dua
standar deviasi di bawah rata-rata didefinisikan sebagai gangguan kognitif ringan dan
berat.
Pengkajian Singkat UCSD Keterampilan Berbasis Kinerja (UPSA-B) (Mausbach
et al., 2007) adalah alat singkat yang digunakan untuk memeriksa kapasitas fungsional
dalam dua bidang fungsi keseharian - komunikasi dan keuangan. Peserta dinilai melalui
latihan bermain peran, seperti menulis cek untuk tagihan dan menelepon untuk
menjadwal ulang janji temu dokter. Total skor berkisar dari 0 hingga 100, dengan skor
yang lebih tinggi menunjukkan kapasitas fungsional yang lebih baik.
2.3. Analisis statistik
Sesuai dengan saran dari manual MoCA, skor total MoCA disesuaikan untuk tahun
pendidikan dalam penelitian ini. Analisis dengan skor total MoCA tanpa koreksi
pendidikan 1 poin tersedia dalam materi tambahan. Analisis dilakukan dalam empat
langkah. Pertama, korelasi Pearson digunakan untuk menyelidiki hubungan antara
kinerja MoCA, usia dan total tahun pendidikan. Independent Samples t-Test digunakan
untuk menguji pengaruh jenis kelamin pada skor total MoCA. Kedua, analisis kurva
Receiver Operating Characteristic (ROC) dilakukan untuk mengevaluasi kinerja
diagnostik MoCA dalam mendeteksi gangguan kognitif ringan dan berat; AUC,
sensitivitas, spesifisitas, rasio kemungkinan dan rasio peluang positif dan negatif
dihitung pada skor batas MoCA. Tes Stuart-Maxwell (Everitt, 1997) digunakan untuk
menilai apakah tingkat klasifikasi gangguan kognitif normal, ringan dan berat berbeda
dengan menggunakan BACS dan MoCA. Ketiga, kami memeriksa hubungan antara
MoCA dan BACS dan subskala menggunakan korelasi Pearson karena semua variabel
terdistribusi normal. Skor total yang disesuaikan dengan MoCA (yaitu residu yang
diperoleh melalui regresi linier setelah memisah-misahkan pengaruh usia dan jenis
kelamin) digunakan dalam langkah ini dan analisis selanjutnya. Terakhir, hubungan
antara tes kognitif (MoCA dan BACS) dan fungsi (UPSA-B) diperiksa menggunakan
korelasi Pearson. Selain itu, pemodelan regresi hirarkis digunakan untuk memeriksa
varians tambahan MoCA atau BACS dalam memprediksi skor UPSA-B. Untuk regresi
hierarkis pertama, skor BACS-Z dimasukkan ke langkah 1 dan skor penyesuaian
MoCA dimasukkan ke langkah 2. Untuk regresi hierarkis kedua, skor BACS-Z dan
skor penyesuaian MoCA dimasukkan ke dalam model dalam urutan terbalik. Semua
analisis dilakukan dengan IBM SPSS Statistics 23.

3. Hasil
3.1 Data Demografi
Data demografi peserta dan rata-rata skor total MoCA, skor z komposit BACS dan
skor total UPSA-B disajikan pada Tabel 1. Durasi rata-rata yang diperlukan untuk
mengisi MoCA adalah 13 menit (SD = ± 2). Hal ini berdasarkan pada 37 peserta, di
mana durasi pengisian dicatat. Skor total MoCA tidak berkorelasi dengan usia (r = −.03,
p = .80), jenis kelamin (t (62) = 1.19, p = .24), dan tahun pendidikan (r = .16, p = .22 ).
Informasi yang berkaitan dengan penyakit dirinci pada Tabel 2.
3.2. Akurasi diagnostik MoCA
 Untuk mendeteksi gangguan kognitif ringan (BACS Z-skor b - 1), AUC untuk
MoCA adalah 0,816 (95% CI = 0,698-0,934, p <0,001). Berdasarkan Youden's Index
(Youden, 1950), batas skor optimal MoCA adalah b25. Untuk mendeteksi gangguan
kognitif berat (BACS Z-skor b-2), AUC untuk MoCA adalah 0,814 (95% CI = 0,710-
0,918, p b .001) dan batas skor optimal MoCA adalah b23. Kurva ROC disajikan pada
gambar 1a dan b. Sensitivitas, spesifisitas, rasio kemungkinan positif dan negatif, dan
rasio peluang untuk batas skor MoCA disajikan pada Tabel 3. Persentase pasien yang
diklasifikasikan sebagai gangguan kognitif normal, ringan dan berat adalah 20%, 27%
dan 53% untuk BACS dan 33%, 22%, 45% untuk MoCA. Tidak ada perbedaan yang
signifikan secara statistik dalam klasifikasi gangguan kognitif normal, ringan dan berat
antara MoCA dan BACS (χ2 (2) = 4,87, p = 0,09).

3.3 Hubungan antara MoCA dan BACS

Skor total yang disesuaikan MoCA secara signifikan berkorelasi dengan komposit
Z-skor BACS (r = .61, pb .001) dan skor-Z dari lima subskala BACS termasuk Memori
Verbal (r = .44, pb .001), Digit Sequencing ( r = .57, pb .001), Semantic fluency (r =
.47, pb .001), Symbol coding (r = .35, p = .004), dan Tower of London (r = .45, pb .001
), tetapi tidak berkorelasi dengan Token Motor Task (r = .15, p = .232). Alfa Cronbach
untuk MoCA dan BACS masing-masing adalah 0,518 dan 0,703.
3.4. Hubungan antara ukuran kognitif dan UPSA-B
Skor UPSA-B secara signifikan berkorelasi dengan skor total yang disesuaikan
dengan MoCA (r (60) = .51, pb .001) dan skor Z BACS (r (60) = .50, pb .001) (Lihat
Gambar. 2). Selanjutnya, dua regresi hierarkis digunakan untuk memprediksi skor
UPSA-B (Lihat Tabel 4). Dalam regresi pertama, BACS Z-skor dimasukkan ke langkah
1 dan model ditemukan signifikan (R2 = 0,248, F (1, 58) = 19,10, p <0,001).
Penambahan total skor MoCA ke model dengan BACS Z-skor menghasilkan
peningkatan varian yang signifikan (ΔR2 = 0,071, F (1, 57) = 5,93, p = 0,018).
Dalam model regresi kedua, ada hubungan yang signifikan antara MoCA dan
UPSA-B (R2 = 0,259, F (1, 58) = 20,29, p <0,001). Penambahan BACS Z-skor
menghasilkan peningkatan varians yang signifikan (ΔR2 = 0,059, F (1, 57) = 4,97, p =
0,030).
4. Diskusi
Studi ini menyajikan hasil validasi MoCA terhadap BACS dalam sampel pasien
dengan skizofrenia. MoCA menunjukkan kemampuan yang baik dalam mendeteksi
gangguan kognitif ringan dan berat pada pasien dengan skizofrenia. Hal ini juga terkait
dengan fungsi yang tidak kalah dengan BACS.
MoCA menunjukkan validitas yang memadai sebagai alat skrining kognitif karena
hasil penelitian menunjukkan kesepakatan moderat antara MoCA dan komposit BACS
dan lima subskala. Korelasi yang signifikan ini dapat dikaitkan dengan tumpang tindih
besar dalam domain kognitif yang dievaluasi pada kedua ukuran, seperti memori
verbal, fungsi eksekutif, kefasihan verbal, dan memori kerja. Sedangkan untuk temuan
yang tidak signifikan antara Token Motor Task dan MoCA, dipahami bahwa subskala
BACS ini terutama mengukur fungsi psikomotorik, domain yang tidak dievaluasi oleh
MoCA. Dengan demikian, kurangnya tumpang tindih keterampilan kognitif mungkin
menjelaskan mengapa kedua skor tersebut tidak berkorelasi. Meskipun temuan ini
konsisten dengan apa yang penulis prediksi, namun, tidak konsisten dengan studi
Musso et al. (2014) di mana tidak ada korelasi yang signifikan antara skor mentah
MoCA dan skor Z BACS. Perbedaan ini mungkin disebabkan oleh perbedaan dalam
ukuran sampel dan demografi dari kedua studi sebagai sampel penelitian Musso et al.
(2014) hanya termasuk 18 pasien dengan skizofrenia dan 10 dengan gangguan mood.
Hasil penelitian ini juga menyarankan bahwa MoCA dapat menjadi instrumen
skrining yang baik untuk gangguan kognitif ringan dan berat pada skizofrenia. Analisis
lebih lanjut mengungkapkan bahwa batas skor optimal MoCA adalah b25 dalam
mendeteksi gangguan ringan dan b23 dalam mendeteksi gangguan berat. Hal ini sesuai
dengan temuan penelitian lain yang menyarankan menggunakan batas skor lebih
rendah dari batas skor yang direkomendasikan dari b26 (Damian et al., 2011; Luis et
al., 2009; Rossetti et al., 2011).
Dalam penelitian ini, baik MoCA dan BACS secara signifikan berkorelasi dengan
kapasitas fungsional seperti yang dinilai pada UPSA-B. Temuan korelasi signifikan
antara BACS dan UPSA sebelumnya dilaporkan oleh Keefe et al. (2006). Kami juga
menemukan bahwa baik BACS dan MoCA berkontribusi varians unik dalam
memprediksi UPSA-B. Varians unik tambahan dapat menjadi hasil dari keterampilan
kognitif yang eksklusif untuk alat individu. Misalnya, tidak seperti MoCA, BACS tidak
mengukur penamaan, perhitungan dan abstraksi; sementara tidak seperti BACS, MoCA
tidak mengukur fungsi motorik halus.
Sejalan dengan penelitian sebelumnya, usia dan jenis kelamin tidak memiliki efek
pada skor MoCA (Bernstein et al., 2011; Luis et al., 2009; Wu et al., 2014). Adapun
efek pendidikan, hubungan yang tidak signifikan dengan skor total MoCA ditemukan
yang konsisten dengan studi Musso et al. (2014), tetapi tidak dengan studi lain
(Bernstein et al., 2011; Rossetti et al ., 2011; Wu et al., 2014). Penjelasan yang mungkin
adalah skor MoCA dalam hal ini dan studi oleh Musso et al. (2014) sudah dikoreksi
untuk pasien dengan pendidikan ≤12 tahun seperti yang disarankan oleh manual
MoCA. Hasil yang berlawanan juga bisa disebabkan oleh keterlibatan populasi klinis
yang berbeda atau karakter sampel dalam penelitian yang berbeda; misalnya, sampel
dalam studi Wu et al. memiliki tingkat pendidikan yang relatif lebih rendah (10,96 ±
1,92 tahun pendidikan) dibandingkan dengan penelitian ini (13,58 ± 2,72 tahun
pendidikan) (Wu et al., 2014).
Implikasi dari hasil dalam praktik klinis adalah kemampuan bagi dokter atau
penyedia staf klinik untuk secara rahasia mengklasifikasikan individu yang mendapat
skor 25 dan di atas sebagai normal karena sensitivitas tes. Demikian juga, individu yang
mendapat skor di bawah 25 tetapi di atas 23 kemungkinan besar dianggap memiliki
gangguan kognitif ringan sementara individu yang skor di bawah 23 cenderung
memiliki gangguan kognitif berat. Pengujian lebih lanjut kemungkinan akan
direkomendasikan untuk individu yang memiliki gangguan kognitif.
Penelitian ini memiliki ukuran sampel yang relatif kecil dan replikasi di masa depan
diperlukan untuk validasi dan generalisasi. Selain itu, untuk penelitian berikutnya
diarahkan untuk meningkatkan kesesuaian penggunaan MoCA pada populasi
skizofrenia. Misalnya, penyesuaian kecil dapat dilakukan pada skala MoCA. Beberapa
penyesuaian seperti itu mungkin termasuk meningkatkan bobot penilaian untuk tugas-
tugas yang menilai kognisi yang secara khusus terganggu pada skizofrenia, seperti
atensi, kelancaran verbal, pembelajaran verbal dan memori (Bowie dan Harvey, 2006).
Di sisi lain, tugas-tugas yang tampak kurang bermanfaat dalam mendeteksi gangguan
kognitif pada skizofrenia, seperti tugas penamaan dapat dihapus atau mengurangi bobot
dalam penilaian. Selain itu, penelitian lain mungkin juga memeriksa sensitivitas MoCA
terhadap perubahan kognitif serta dampak dari gejala klinis pada kinerjanya (Blair et
al., 2016).
Singkatnya, hasil dari penelitian ini mendukung penggunaan MoCA sebagai alat
skrining kognitif untuk pasien skizofrenia dalam pengaturan klinis yang bergerak cepat
karena berbagai alasan - pengisian yang singkat dan sederhana, penggunaan gratis
untuk tujuan klinis, dan yang paling penting sensitivitas skala yang memadai dalam
mengidentifikasi gangguan kognitif. Namun, batas skor yang lebih rendah perlu
diterapkan pada pasien dengan skizofrenia. Penting untuk dicatat bahwa MoCA tidak
menggantikan penggunaan kajian neuropsikologis yang komprehensif dalam
mengidentifikasi area gangguan yang spesifik.