ANALISA INSTRUMEN PENGKAJIAN KRITIS DAN

TERMINAL: FOUR SCORE DAN BORG SCALE

Mata Kuliah Pengkajian Kesehatan Keperawatan Dewasa
Dosen Pengampu: Candra Bagus R, S.Kp, M.Kep, Sp. KMB

Disusun oleh :
Indah Sri Wahyuningsih

NIM 22020114410011

Dwi Astuti

NIM 22020114410012

Andy Kristiyan

NIM 22020114410016

Suswatiningsih

NIM 22020114410017

Ika Silvitasari

NIM 22020114410018

PROGRAM STUDI MAGISTER KEPERAWATAN

JURUSAN KEPERAWATAN FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS DIPONEGORO
2015

BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar belakang
Kesadaran merupakan keadaan yang mencerminkan kesatuan impuls
eferen dan aferen. Dalam menilai kesadaran harus dibedakan antara tingkat
kesadaran dan isi kesadaran. Tingkat kesadaran menunjukkan kewaspadaan
atau reaksi seseorang dalam menanggapi rangsangan dari luar yang
ditangkap oleh pancaindera. Sedangkan isi kesadaran berhubungan dengan
fungsi kortikal seperti membaca, menulis, bahasa, intelektual dan lain-lain.
Tingkat kesadaran yang menurun biasanya diikuti dengan gangguan isi
kesadaran sedangkan gangguan isi kesadaran tidak selalu diikuti dengan
penurunan tingkat kesadaran. Penurunan tingkat kesadaran dapat diukur
dengan Glasgow coma scale (GCS).
GCS merupakan instrumen standar yang dapat digunakan untuk
mengukur tingkat kesadaran pasien dengan terutama bagi pasien yang
mengalami penurunan kesadaran seperti pasien yang mengalami trauma
kepala, stroke, kejang dan lain-lain. GCS didasarkan dari respon mata, verbal
dan motorik. Keterbatasan GCS adalah komponen verbal pasien yang berada
dalam keadaan koma dan terintubasi tidak dapat dinilai. Penelitian menunjukkan
sekitar 20%-48% pasien yang menggunakan GCS sebagai alat untuk menilai
kesadaran, menjadi kurang berguna karena mereka diintubasi. Selain itu, GCS hanya
menilai orientasi, yang dengan mudah menjadi abnormal pada pasien yang
mengalami agitasi dan delirium. Skor GCS tidak mempunyai indikator klinis untuk
refleks batang otak yang abnormal, perubahan pola napas, serta tidak mampu
mendeteksi perubahan minimal dari pemeriksaan neurologis. Dengan keterbatasan
tersebut maka diperlukan suatu alternatif lain yang dapat menggantikan GCSdengan
menambahkan beberapa kelemahan komponen pada GCS. Dilaporkan FOUR
scoredapat memberikan lebih banyak informasi dibandingkan dengan GCS dengan
penilaian empat komponen yaitu: penilaian refleks batang otak, penilaian mata,
respon motorik dengan spektrum luas, dan adanya pola napas abnormal serta usaha
napas, dengan skala penilaian 0-4 untuk masing-masing komponen. Skor FOUR
diciptakan untuk memenuhi kebutuhan akan skala penilaian tanda-tanda neurologis

yang cepat dan mudah digunakan pada pasien dengan penurunan kesadaran. Skala
ini mengabaikan disorientasi atau delirium pada penilaian verbal, namun
memberikan kemampuan penilaian yang baik untuk pergerakan mata, refleks batang
otak, dan usaha napas pada pasien dengan ventilator. Kelebihan lain dari FOUR
scoreadalah tetap dapat digunakan pada pasien dengan gangguan metabolik akut,
syok, atau kerusakan otak nonstruktural lain karena dapat mendeteksi perubahan
kesadaran lebih dini. Dengan rentang skala penilaian yang sama di tiap komponen
yakni 0-4, FOUR scorejuga memiliki keunggulan lain dibandingkan GCS karena
menjadi lebih mudah diingat.

BAB II

TINJAUAN KASUS
A. Pengkajian Four Score untuk Menilai Tingkat Kesadaran Pasien Kritis
1. Instrumen Four Score

Instrumen four score adalah instrumen yang digunakan untuk menilai

tingkat kesadaran. Instrumen ini dikembangkan oleh Wijdicks et al
tahun 2005 (Gusa et all, 2005)
2. Kegunaan Instrumen
Instrumen Four Score dapat digunakan untuk menilai tingkat kesadaran
pada kebutuhan neurologis pasien yang dirawat di ruang ICU maupun di
ruang emergency dengan gangguan neurologis.
3. Pembahasan
Kondisi kritis dengan gangguan neurologis membutuhkan penilaian
yang akurat. Pada pasien dengan gangguan neurologis yang terintubasi
akan sulit dinilai dengan GCC Scale (Gusa et all, 2005). Akan tetapi,
Four Scale diciptakan untuk memenuhi kebutuhan akan skala penilaian
tanda-tanda neurologis yang cepat dan mudah digunakan pada pasien
dengan penurunan kesadaran. Skala ini mengabaikan disorientasi atau
delirium pada penilaian verbal, namun memberikan kemampuan
penilaian yang baik untuk pergerakan mata, refleks batang otak, dan
usaha napas pada pasien dengan ventilator. Kelebihan lain dari FOUR
score adalah tetap dapat digunakan pada pasien dengan gangguan
metabolik akut, syok, atau kerusakan otak nonstruktural lain karena
dapat mendeteksi perubahan kesadaran lebih dini. Dengan rentang skala
penilaian yang sama di tiap komponen yakni 0-4, FOUR score juga
memiliki keunggulan lain dibandingkan GCS karena menjadi lebih
mudah diingat (Murthy, 2009).

Hal ini juga didukung oleh penelitian yang dilakukan oleh Mercy
tahun 2013 melaporkan bahwa nilai validitas pada Four score lebih

tinggi daripada GCS scale, yaitu dengan nilai 0.97 dengan nilai p value
< 0.001. Sedangkan berdasar uji interrater reliability menunjukkan
bahwa nilai k Four Score 0.65 sedangkan GCS Scale 0.66. Hal ini
menunjukkan bahwa berdasar kesepakatan antar perawat nilai Four
Score mempunyai nilai yang sama dengan hasil uji yang bagus.
Berdasarkan hasil penelitian tersebut menyatakan bahwa Four Score
dapat menggantikan GCS Scale dengan dilakukannya uji inter rater
antar

perawat

dan

dokter

anastesi.

Peneliti

tersebut

juga

merekomendasikan bahwa tim perawatan dapat dilatih untuk pengunaan

Four Score

Tabel 2.1 Four Score

B. Pengkajian BORG untuk Pasien Terminal

1. Definisi
Skala ini berupa garis vertical yang diberi angka 0-10 dan tiap nilai
mempunyai deskripsi verbal untuk membantu pasien mengetahui derajat
intensitas dispnea dari derajat ringan sampai berat. Skala Borg
dikembangkan dari skala Visual Analog (VAS) yang digunakan untuk
menilai dispnea setelah melakukan latihan.
2. Kegunaan Tools
Skala TOOL Borg merupakan skala subjektif yang dapat digunakan dalam
berbagai keadaan baik akut, cronik, kritis maupun terminal. Literatur
review yang dilakukan oleh Saracino (2007) mendapatkan hasil bahwa
MBS dapat berguna untuk menilai dispnea dengan masalah medis atau
kronik seperti gagal jantung kongstif, pneumotorak, pneumonia, kanker
paru dan bronchitis kronis.
Literature review yang dilakukan oleh Kamal (2012) menyatakan bahwa
monitoring dispnea dilakukan pada pasien dengan kanker yang
mendapatkan oksigen saat istirahat, dan pada pasien dengan penyakit
jantung dilakukan monitoring dispnea setelah melakukan latihan aktivitas.
3. Pembahasan tools
Dispnea merupakan salah satu gejala yang paling umum dirasakan pasien
dengan kondisi end of life. Dibutuhkan manajemen terapi dan pengkajian
secara berkala dalam memantau keefektifan manajemen dispnea yang
telah diberikan pada pasien (Kamal, 2012). Model dari manajemen
observasi dispnea dapat digambarkan sebagai berikut :

(Kamal, 2012)
Tools modifikasi Borg scale untuk dispnea :

Skala ini bersifat subjektif pasien diberikan keempatan untuk menilai

sesak yang dirasakan dengan menunjuk angka yang ada. Untuk
mendapatkan hasil yang lebih optimal maka dibutuhkan pengkajian klinis
yang lain seperti PaO2, HR, RR dan lainnya guna mendapatkan hasil
yang valid.

DAFTAR PUSTAKA
Gusa D, Miers A, Prifmer D, Widjicks, E. 2007. Using The Four Score Scale to
Assess Comatose Patients. American Nurse Today
Kamal, et.al. Dyspnea Review For The Palliative Care Professional: Treatment
Goals And Therapeutic Options. Journal Of Palliative Medicine Volume
15,
Number
1,
2012.
Mary
Ann
Liebert,
Inc.
DOI:10.1089/jpm.2011.0110.
Mercy A, Thakur R, Addanapudi S, Bhagat H. 2013. Can FOUR Score replace
GCS for assessing neurologicalstatus of critically ill patients - An Indian
Study. Nursing and Midwifery Research Journal, Vol-9, No.2, April
2013

Mularski RA, et.al. A review of quality of care evaluation for the palliation of
dyspnea. Effective Health Care Program Research Report No. 25.
(Prepared by Johns Hopkins University DEcIDE Center under Contract
No. 290-2005-0034I). Rockville, MD: Agency for Healthcare Research
and
Quality.
April
2010.
Available
at:
http://effectivehealthcare.ahrq.gov/reports/final.cfm.
Murthy. 2009. A New Score to Validate Coma in Emergency Department Four
Score. Indian Journal of Neurotrauma (IJNT) 2009, Vol. 6, No. 1, pp.
59-62
Saracino, Amanda. Review of dyspnoea quantification in the emergency
department: Is a rating scale for breathlessness suitable for use as an
admission prediction tool?. Review article : Emergency Medicine
Australasia (2007) 19, 394404 doi: 10.1111/j.1742-6723.2007.00999.x.