Laporan Kasus

Perdarahan Subarakhnoid

Disusun Oleh:
Christianity, S.Ked

PEMBIMBING :
dr. Hygea Talita P Toemon, Sp.S

KEPANITERAAN KLINIK KSM NEUROLOGI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PALANGKA
RAYA
RSUD dr. DORIS SYLVANUS
2019
Identitas pasien

 Nama : Tn. M
 Usia : 38 tahun
 No. MR : 31.35.13
 Agama : Islam
 Pekerjaan : Swasta
 Alamat : Jl. Anggrek, sebangau
 Tanggal MRS : 29 Januari 2019, pukul 12.19 WIB
 ANAMNESIS

Anamnesis dilakukan dengan pasien (autoanamnesis) pada Rabu, 30 Jan 2019, pukul
05.30 WIB di ruang Nusa Indah kelas III (Kamar 5)
Perawatan hari ke 1

KELUHAN UTAMA

Nyeri Kepala
Riwayat Penyakit Sekarang

 Pasien datang dengan keluhan nyeri kepala hebat yang

terjadi tiba – tiba saat pasien bangun tidur. Nyeri kepala
seperti ditusuk dirasakan pada daerah depan kepala kiri dan
kanan sampai ke tengkuk. Nyeri kepala dirasakan terus
menerus dan tidak sembuh walaupun sudah diberikan obat
sakit kepala. Sebelumnya pasien tidak pernah sakit kepala.
 Pasien juga mengeluh mual dan muntah sebanyak 3 kali
SMRS. Muntah berisi makanan. Keluhan nyeri leher tidak ada,
nyeri punggung tidak ada, pandangan ganda tidak ada,
kelemahan anggota gerak tidak ada, kejang tidak ada dan
tidak pernah mengalami trauma sebelumnya.
Riwayat Penyakit dahulu
 Riwayat Hipertensi (-)
 Riwayat nyeri kepala (-)
 Riwayat DM disangkal
 Riwayat stroke disangkal
 Riwayat menderita tumor disangkal
 Riwayat trauma/jatuh disangkal
 kejang (-)

R i w a y a t Pe n y a k i t ke l u a r g a
Hipertensi (-), Riwayat penyakit serupa (-), DM (-),
kejang (-)
 Pemeriksaan fisik

BB: 55 kg
TB: 158 cm
IMT: 22.03 (normal)
 Pemeriksaan fisik

 Keadaan umum : Tampak Sakit sedang

 Kesadaran : composmentis, E4V5M6
 Tekanan darah : 100/70 mmHg
 Laju nadi : 84/menit, kuat angkat, dan regular
 Laju napas (RR) : 20x/menit (thorako-abdominal)
 Suhu : 36,8oC di axilla
 Pemeriksaan Generalisata

Kepala : Normocephal
Mata : CA -/-, SI -/-, pupil isokor 3mm/3mm,
RC langsung dan tidak langsung +/+, diplopia (-)
Hidung : sekret (-)
Mulut : lab. oris kering (-), calculus (-), hipertrofi gingiva (-), faring
hiperemis (-)
Telinga : simetris +/+, nyeri tekan tragus -/-, sekret (-), serumen +/+
Leher : Pembesaran kelenjar getah bening (-)
Pembesaran tiroid (-)
 Pemeriksaan Generalisata

Pulmo
Inspeksi Simetris kiri = kanan, ketertinggalan gerak (-)
Palpasi Fremitus vokal kanan = kiri, ekspansi dada kiri = kanan
Perkusi Sonor di semua lapang paru
Auskultasi Vesikuler +/+, wheezing -/-, rhonki kering -/- di lapang
atas dan apex paru
Cor
Inspeksi Thrill (-)
Auskultasi  S1-S2 tunggal dan regular, murmur (-), gallop (-)
 Heart rate = 84/menit, regular, tunggal
Palpasi Ictus cordis teraba di ICS V di lin. midclavicularis sx
Perkusi Kesan batas jantung normal
 Pemeriksaan Generalisata

ABDOMEN
Inspeksi Tampak datar, caput medusa (-), vena kolateral (-)
Auskultasi Peristaltik usus 8x/menit (normal)
Palpasi Pembesaran hepar (-), pembesaran lien (-),
Perkusi Pekak hepar terdengar, lapang abdomen lainnya
timpani
EXTREMITAS
Extremitas superior dextra Extremitas superior sinistra
 Akral hangat, CRT <2 detik  Akral hangat, CRT <2 detik
 Edema (-), palmar eritema (-)  Edema (-), palmar eritema (-)
Extremitas inferior dextra Extremitas inferior sinistra
 AH, CRT <2 detik, sianosis (-)  AH, CRT <2 detik, sianosis (-)
 Edema pretibial (-)  Edema pretibial (-),
 Status neurologis
Status Present Temuan
GCS : E4V5M6 :15
Tanda rangsangan kaku kuduk (-), Brudzinsky I (-), II (-), Kernig (-)
meningeal : muntah proyektil (-), sakit kepala progresif (-).
Tanda peningkatan
tekanan intrakranial :
Nervus Kranial Tidak bisa dilakukan
N. I Tidak bisa dilakukan
N. II Ptosis (-), ukuran pupil 3mm/3mm, reflek cahaya
N. III, IV, VI langsung dan tidak langsung normal, diplopia (-)

Sensorik normal, motorik normal, refleks kornea

N. V (+/+).

N. VII Raut muka simetris.

N. VIII Tidak dapat dinilai.

N. IX, X Deviasi uvula (-), disfagia(-)
N. XI Memalingkan kepala (+), mengangkat bahu (-)
N. XII Disatria (-), Afasia (-), atrofi (-)
 Status neurologis
Ekstremitas superior Ekstremitas inferior
Kanan Kiri Kanan Kiri
Kekuatan 5 5 5 5
Tonus Normotonus Normotonus Normotonus Normotonus
Trofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi
Sensibilitas + + + +
Nyeri - - - -
Refleks ++ ++ ++ ++
Fisiologis
Refleks - - - -
Patologis
Tremor - - - -
 Status neurologis

Status Present Temuan

Tes Fungsi Kordinasi
Duduk Tidak dapat di evaluasi
Berdiri Tidak dapat di evaluasi
Berjalan (-)
Test Romberg Tidak dilakukan
Fungsi Vegetatip
Miksi Inkontinensia urin (-), retensio urin (-), anuria
(-), poli uria (-)
 Pemeriksaan Laboratorium
Parameter Hasil Nilai normal
Leukosit 9.380 uL 4.000 -10.000 uL
Eritrosit 5.07 jt uL 3.50 – 5.50 jt uL
Hemoglobin 13,4 g/uL 11.0 – 16.0 g/dL
Trombosit 242.000 uL 150.000-400.000

Parameter Hasil Nilai normal

GDS 114 mg/dl <200
Kimia Klinik
Ureum 39 mg/dl 21-53
Creatinin 1,19 mg/dl 0,7-1,5

Parameter Hasil Nilai normal

Natrium 133 mmol/L (↓) 135-148 mmol/L
Elektrolit
Kalium 3,6 mmol/L 21-53 mmol/L
Calcium 1,12 mmol/L 0,7-1,5 mmol/L
Pemeriksaan Penunjang

 CT-Scan Tn. M. Usia 38 tahun.

Diperiksa tanggal 29/1/2019.
Kesan:
 Perdarahan Subarachnoid
temporal kiri

 Volume perdarahan:
 (4x1x7)/2: 14 CC
Pemeriksaan Penunjang
 DIAGNOSA

Diagnosa klinik :
• Nyeri kepala
• Muntah
Diagnosis topik : subkortikal
Diagnosis kausal : Subarachnoid hemorag (SAH) grade 1
hiponatremia
 TERAPI

 Infus NaCl 0,9 % 20 tpm

 Manitol 20 mg 6 x125 cc
 Inj. Mecobalamin 2X1 gr
 Inj. Citicollin 2x500 mg
 Inj. Ketorolac 3x30 mg
 Inj. Kalnex 3x500 mg
 Inj. Lanzoprazole 2x30 mg
 Prognosis

 Quo ad vitam : dubia ad bonam

 Quo ad functionam : dubia ad bonam
 Quo ad sanationam : dubia ad bonam
TINJAUAN PUSTAKA
21 DEFINISI
Defisit neurologis fokal atau
gobal yang terjdi
mendadak, berlangsung
selama 24 jam dan
disebabkan oleh faktor
cerebrovaskular
 FAKTOR RISIKO
22

TIDAK DAPAT DIUBAH DAPAT DIUBAH

 Usia  Merokok
 Genetik  Diet
 Jenis kelamin  Berat badan
 Ras  Kontrasepsi oral
 Terpi hormon
 Penyakit: HT, DM, Jantung,
dislipidemia, dll
23 MANIFESTASI KLINIS

 Kelemahan/kelumpuhan salah satu sisi wajah, lengan atau tungkai

(hemiplegia atau hemiparesis)

 Gangguan sensorik salah satu sisi wajah, lengan atau tungkai

(hemihipestesi atau hemianesthesi)

 Gangguan bicra (disartria)

 Gangguan bahasa (afasia)

 Gejala lain  sulit menelan (disfagia), melihat ganda (diplopia), rasa

berputar (vertigo), dan lain-lain
 DIAGNOSIS
Gejala Klinis PIS PSA SNH
Gejala fokal Berat Ringan Berat/ringan
Awitan Menit/jam 1-2 menit Pelan (jam/hari)
Nyeri kepala Hebat Sangat hebat Ringan/tidak ada
Muntah pada Sering Sering Tidak, kecuali lesi
awalnya di batang otak
Hipertensi Hampir selalu Biasanya tidak Sering
Kaku kuduk Jarang Biasa ada Tidak ada
Kesadaran Biasa hilang Bisa hilang sebentar Dapat hilang

hemiparesis Sering sejak awal Awal tidak ada Sering sejak awal
Deviasi mata Bisa ada Jarang Mungkin ada
Likuor Sering berdarah berdarah jernih
Pemeriksaan penunjang : CT scan
26 PEMERIKSAAN PENUNJANG
ISKEMIK HEMORAGIK
Subarachnoid
Hemorrhage
28 DEFINISI

 ekstravasasi darah ke dalam

ruang subarakhnoid di antara
selaput piamater dan selaput
arakhnoid. yang disebabkan oleh
proses patologis.
 Faktor Resiko

1. Hipertensi
2. Diabetes melitus
3. Penyakit jantung
4. Hiperkolesterolemi
5. Infeksi
6. Obesitas
7. Merokok
8. Kelainan pembuluh darah otak
9. Lain-lain (usia, penyakit darah)
 Patofisiologi

Aneurisma -> perbedaan ketegangan

dinding -> perbedaan tekanan dalam
dan luar aneurisma -> aneurisma pecah -
> darah merembes ke bagian
subarachnoid -> menyebar ke seluruh
otak & medula spinalis dengan CSF ->
peningkatan TIK dan melukai jaringan
otak dengan tekanan tinggi, iritasi selaput
otak
33
GEJALA

Aneurisma belum ruptur  tidak bergejala.

WARNING SIGN
Sakit kepala MENDADAK dan BERAT
Nyeri muka atau mata.
Penglihatan ganda.
Kehilangan penglihatan sekelilingnya.
Penurunan kesadaran
34
TANDA

Tanda Vital: Tanda Neurologis

Penurunan kesadaran
Hipertensi +/- Kaku kuduk (+) disertai
nyeri tungkai bilateral
Takikardia
Fotofobia, anisokor
Demam pupil, edema papil
Kejang
Hemiparese
Hemiparestesis
Afasia
Penunjang Dengan CT Scan
 CT scan kepala di mana
terdapat gambaran
hiperdens dalam cisterna
suprasellar (anak panah
besar) dan dalam fissura
Sylvian (anak panah kecil)
yang menunjukkan
perdarahan Subarachnoid.

 Gambar : CT scan kepala di

mana terdapat gambaran
hiperdens dalam fissura
Sylvian (anak panah) yang
menunjukkan perdarahan
Subarachnoid.
 DERAJAT PSA (HUNT & HESS)
Hunt and Hess Temuan klinis
grade
I Nyeri kepala minimal atau asimtomatik, kaku
kuduk ringan
II Sakit kepala sedang/berat, kaku kuduk,
tidak ada defisit neurologis kecuali parese
nervi kranialis
III Somnolen, bingung, disorientasi, defisit
neurologis fokal ringan
IV Stupor, hemiparese sedang/berat, mungkin
terjadi rigiditas deserebrasi dini
V Koma dalam, rigiditas deserebrasi,
munculnya tanda tanda end state
 Penatalaksanaan
A. Penatalaksanaan di Ruang Gawat Darurat
1. Evaluasi cepat dan diagnosis
2. Terapi umum (suportif)
- stabilisai jalan napas dan pernapasan
- stabilisasi hemodinamik/sirkulasi
- pemeriksaan awal fisik umum
- pengendalian peninggian TIK
- penanganan transformasi hemoragik
- pengendalian kejang
- pengendalian suhu tubuh
- pemeriksaan penunjang
 TATALAKSANA
39

ABC
• Monitoring

Lingkungan
• Keributan dan jumlah pengunjung

Manajemen nyeri
• Morfin sulfat 2 – 4 mg / 2-4 jam atau 30-60/4 jam

Profilaksis gasrointestinal
• Ranitidin 50 mg / 12 jam atau lansoprazol 30m/hari

Profilaksis DVT
• Penggunaan stoking
 TATALAKSANA
40

Tekanan darah
• Tekanan sistolik 90 – 140 mmHg

Glukosa darah
• GDS 80 – 120 mg/dL

Suhu
• ≤ 37,2°C

Calcium antagonist
• Nimodipin 60 mg PO / 4 jam selama 21 hari
 TATALAKSANA
41

Antifibrinolitik
• Asam aminocaproat 5 gr IV dalam infus selama 24-48 jam

Kejang
• Fenitoin 3-5 mg/kg/hari

Hidrasi
• Jaga euvolemia, jika vasospasme  hipervolemia

Nutrisi
• Menjaga asupan
 Komplikasi

Komplikasi neurologik umum terjadi dan

termasuk diantaranya adalah
- Vasospasme serebral (46%)
- Hidrosefalus (20%)
- Perdarahan kembali (7%)
 Kesimpulan
 Berdasarkan hasil anamnesis dan pemeriksaan fisik dan
berdasarkan teori, didapatkan bahwa pasien
mengalami Subarachnoid hemorag (SAH) grade I yang
mengakibatkan nyeri kepala dan muntah.
 Saat ini keadaan pasien mulai membaik dan sudah
dipulangkan.
 Penanganan yang cepat dan terapi yang sesuai dapat
membantu proses penyembuhan dan prognosisnya
baik serta support dari keluarga.
 Memberikan edukasi untuk melakukan perawatan
kepada pasien dirumah, dan menghindari faktor risiko.
 Referensi
1. Kelompok Studi Stroke Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf Indonesia. Guidline
stroke. Jakarta, 2017.
2. Nasissi, Denise. Hemorrhagic Stroke medicine. Medscape, 2010.
3. Price,Sylvia A. Patofisiologi Konsep Klinis proses-proses penyakit ed. 6.EGC,
Jakarta 2006.
4. Rapper AH, Brown RH. Adam dan Victors Principles of Neurology. Edisi 8. BAB 4
Major Categories Of Neurological Disease. Cerebrovaskular diseas. McGraw Hill:
New York . 2005
5. Sotirios AT. Differential Doagnosis in Neurology and Neurosurgery. New York.
Thieme Stuttgart, 2002.
6. Sibernagi, S., Florian Lang. Teks & Atlas Berwarna Patofisiologi. EGC: Jakarta,
2007.
Terimakasih