ASUHAN

KEPERAWATAN
GAWAT DARURAT &
KRITIS : MYASTANIA
GRAVIS DAN
KEJANG
 Assalamualaikum
Warahmatullahi Wabarakatuh
My name is MUTIARA EKA RAHMANDA
(11161040000035)
PSIK A 2016

2
MYASTANIA GRAVIS

3
 DEFINISI

◍ Miastenia gravis adalah penyakit yang menyerang

hubungan antara sistem saraf (nervus) dan sistem otot
(muskulus).

◍ Miastenia gravis adalah penyakit autoimun yang

menyerang neuromuskular juction ditandai oleh suatu
kelemahan otot dan cepat lelah akibat adanya antibodi
terhadap reseptor asetilkolin (AchR) sehingga jumlah
AchR di neuromuskular juction berkurang

4
 MANIFESTASI KLINIS

Weakness Difficulty to Difficulty to

Facial
of eye chew and climb stairs,
paralysis
muscles swallow lift objects

Dropping Difficulty in Change in

position of talking voice
head

Breathing
Fatigue
difficulty

5
 KLASIFIKASI

The Medical Scientific Advisory Board (MSAB) of the Miastenia Gravis Foundation of
America (MGFA)
Kelas I Kelemahan otot-otot okular, kelemahan pada saat menutup mata, dan kekuatan otot-otot lain normal.

Kelas II Kelemahan otot okular yang semakin parah, serta adanya kelemahan ringan pada otot-otot lain selain otot
okular.
Kelas Iia Mempengaruhi otot-otot aksial, anggota tubuh, atau keduanya. juga terdapat kelemahan otot-otot orofaringeal
yang ringan.
Kelas IIb Mempengaruhi otot-otot orofaringeal, otot pernapasan atau keduanya. Kelemahan pada otot-otot anggota
tubuh dan otot-otot aksial lebih ringan dibandingkan klas IIa.
Kelas III Terdapat kelemahan yang berat pada otot-otot okular. Sedangkan otototot lain selain otot-otot ocular
mengalami kelemahan tingkat sedang
Kelas Mempengaruhi otot-otot anggota tubuh, otot-otot aksial, atau keduanya secara predominan. Terdapat
IIIa kelemahan otot orofaringeal yang ringan

6
Kelas IIIB Mempengaruhi otot orofaringeal, otot-otot pernapasan, atau keduanya secara predominan. Terdapat
kelemahan otot-otot anggota tubuh, otototot aksial, atau keduanya dalam derajat ringan.
Kelas IV Otot-otot lain selain otot-otot okular mengalami kelemahan dalam derajat yang berat, sedangkan otot-otot
okular mengalami kelemahan dalam berbagai derajat.
Kelas Iva Secara predominan mempengaruhi otot-otot anggota tubuh dan atau otot-otot aksial. Otot orofaringeal
mengalami kelemahan dalam derajat ringan
Kelas Ivb Mempengaruhi otot orofaringeal, otot-otot pernapasan atau keduanya secara predominan. Selain itu juga
terdapat kelemahan pada otot-otot anggota tubuh, otot-otot aksial, atau keduanya dengan derajat ringan.
Penderita menggunakan feeding tube tanpa dilakukan intubasi.

Kelas V Penderita terintubasi, dengan atau tanpa ventilasi mekanik

7
 Osserman membuat klasifikasi klinis at respon terhadap terapi dan
prognosis sebagai berikut :
Kel. I Miastenia Okular : hanya menyerang otot-otot okular, disertai ptosis dan diplopia. Sangat ringan dan
tidak ada kasus kematian (15-20 %)
Kel. IIA Miastenia umum ringan : progres lambat, biasanya pada mata , lambat laun menyebar ke otot-otot
rangka dan bulbar. Sistem pernafasan tidak terkena, respon terhadap terapi obat baik angka kematian
rendah (30 %)
Kel. IIB Miastenia umum sedang : progres bertahap dan sering disertai gejala-gejala okular, lalau berlanjut
semakin berat dengan terserangnya otot-otot rangka dan bulbar. Respon terhadap terapi obat kurang
memuaskan dan aktivitas pasien terbatas. (25 %)
Kel. III Miastenia fulminan akut : progres yang cepat dengan kelemahan otot-otot rangka dan bulbar yang
berat disertai mulai terserangnya otot-otot pernafasan. Persentase thymoma paling tinggi. Respon
terhadap obat bururk dan angka kematian tinggi. (15%)
Kel. IV Miastenia Berat lanjut : timbul paling sedikit 2 tahun sesudah progress gejala-gejala kelompok I atau
II. Respon terhadap obat dan prognosis buruk. (10 %)
8
PATOFISIOLOGI

9
 PENATALAKSANAAN

◍ Penatalaksanaan Simptomatik
a. Anticholinesterase (Pyrodostigmine bromide dan neostigmine bromide )
Bekerja menghambat enzim hydrolisis dari ACh pada cholinergic synapse
sehingga Ach akan bekerja lebih lama pada neuromuscular junction. Efek samping
lain yang muncul yaitu akumulasi ACh pada muscarinic receptor pada otot polos
sehingga muncul stimulasi otot polos pada abdomen dan menyebabkan abdominal
cramping, peningkatan flatus, diare dan menurunnya frekuensi buang air kecil. Dosis
awal pyrodostigmine pada orang dewasa berkisar antara 30-60 mg tiap 4-8 jam.
Sedangkan pada bayi dan anak-anak diberikan 1 mg/kg dan neostagmine 0,3
mg/kg. Dosis maksimum per hari dari pyrodostigmine adalah 360 mg atau 6 tablet

10
◍ Terapi Immunomodulatory
a. Thymectomy : Timektomi umumnya dianjurkan pada pasien umur 10-55 tahun
dengan Miastenia gravis generalisata.
b. Plasma Exchange (PE) : Dasar terapi dengan PE adalah pemindahan anti-asetilkolin
secara efektif.Respon dari terapi ini adalah menurunnya titer antibodi. Jumlah dan
volume dari penggantian yang dibutuhkan kadang-kadang berbeda tetapi umumnya
3-4 liter sebanyak 5x dalam 2 minggu. Efek samping dari PLEX antara lain transitory
cardiac arrythmia, nausea, kepala terasa ringan, menggigil, obscured vision, dan
pedal edema
c. Intravenous Immunoglobulin (IVIG) : Indikasi dari IGiv memiliki kesamaan dengan
PE. Dosis standar IVIG adalah 400 mg/kgbb/hari pada 5 hari pertama, dilanjutkan 1
gram/kgbb/hari selama 2 hari. Efek samping yang sering terjadi antara lain demam,
sakit kepala maupun menggigil
11
◍ Terapi Immunosuppresant
a. Kortikosteroid : Dapat diberikan prednison dimulai dengan dosis awal 1020 mg, dinaikkan bertahap
(5-10 mg/minggu) 1x sehari selang sehari, maksimal 120 mg/6 jam/oral, kemudian diturunkan
sampai dosis minimal efektif. Efek sampingnya dapat berupa: peningkatan berat badan,
hiperglikemia, osteopenia, ulkus gaster dan duodenum, katarak.
b. Azathioprine :Dosis Awal 50 mg/hari. Dosis dinaikan 50 mg tiap minggu hingga dosis mencapai 150
atau 200 mg/hari. Efek samping Flu-like syndrome (reaksi alergi), Leukopenia, Hepatotoxicity
c. Cyclosporine A : Dosis Awal 5 hingga 6 mg/kg per hari. Pengaturan dosis berdasarkan kadar serum
CYA. Dosis terbaik jika kadar CYA antara 75 ng hingga 150 ng. Efek samping Renal toxicity
hypertension
d. Cyclophosphmide : Dosis 150 hingga 200 mg per hari. Efek samping Leukopenia, rambut rontok,
cystitis
e. Mycophenolate Mofetil : Dosis 2 g per hari (dibagi menjadi 2 dosis) Efek samping Diare, Leukopenia
ringan

12
 ALOGARITM TREATMENT OF
MYASTHENIA GRAVIS

13

◍ Pengkajian
◌ Identitas klien yang meliputi
nama,alamat,umur,jenis
kelamin,dannstatus
◌ Keluhan utama : kelemahan otot
◌ Riwayat kesehatan : diagnosa miastenia
gravis didasarkan pada riwayat dan
presentasi klinis. Riwayat kelemahan
otot setelah aktivitas dan pemulihan
kekuatan parsial setelah istirahat
sangatlah menunjukkan miastenia
gravis, pasien mungkin mengeluh
kelemahan setelah melakukan
pekerjaan fisik yang sederhana. Riwayat
adanya jatuhnya kelopak mata pada
pandangan atas dapat menjadi
signifikan, juga bukti tentang kelemahan
otot.
ASKEP
◍ Pemeriksaan fisik :
◌ B1(breathing): dispnea,resiko terjadi aspirasi dan
gagal pernafasan akut, kelemahan otot diafragma
◌ B2(bleeding) : hipotensi / hipertensi .takikardi /
bradikardi
◌ B3(brain) : kelemahan otot ekstraokular yang
menyebabkan palsi okular,jatuhnya mata atau
dipoblia
◌ B4(bladder) : menurunkan fungsi kandung
kemih,retensi urine,hilangnya sensasi saat
berkemih
◌ B5(bowel) : kesulitan mengunyah-
menelan,disfagia, dan peristaltik usus turun,
hipersalivasi,hipersekresi
◌ B6(bone) : gangguan aktifitas / mobilitas
fisik,kelemahan otot yang berlebih
14
◍ Diagnosa Keperawatan

◌ Pola napas tidak efektif b/d gangguan neuromuskular

◌ Gangguan komunikasi verbal b/d gangguan neuromuskular
◌ Gangguan mobilitas tubuh b/d penurunan kekuatan otot
◌ Gangguan citra tubuh b/d perubahan fungsi tubuh

15
DX NOC NIC
Pola napas 1. Respiratory status : Manajemen Jalan Napas
tidak efektif airway patency 1. Observasi
a. Monitor pola napas, bunyi napas tambahan, dan sputum
2. Respiratory status : 2. Terapeutik
ventilation a. Pertahankan kepatenan airway dengan head-tilt dan chin-lift
3. Vital sign status b. Posisikan semi fowler atau fowler
c. Beri minum hangat
d. Lakukan fisioterapi dada dan suction
Kriteria Hasil : e. Lakukan hiperoksigenasi sebelum suction endotrakeal
1. Mendemonstrasikan f. Keluarkan sumbatan benda padat dengan forsep McGill
teknik batuk efektif, g. Beri O2, bila perlu
sura nafas bersih 3. Edukasi
2. Menunjukan airway a. Anjurkan intake cairan 200ml/day
b. Ajarkan teknik batuk efektif
yang paten 4. Kolaborasi
a. Pemberian bronkodilator, ekspektoran, mukolitik, jika perlu
Pemantauan Respirasi
1. Observasi
a. Monitor frekuensi, irama, kedalaman dan upaya napasRespiratory status : airway patency
b. Monitor pola napas
c. Monitor kemampuan batuk efektif
d. Monitor adanya produksi sputum
e. Monitor adanya sumbatan airway
f. Palpasi kesimetrisam ekspansi paru
g. Monitor SaO2
h. Monitor nilai AGD
i. Monitor hasil x-ray toraks
2. Terapeutik
a. Atur interval pemamtauan respirasi sesuai kondisi
b. Dokumentasi
3. Edukasi
a. Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
b. Jelaskan hasil pemantauan, jika perlu
16
DX NOC
Gangguan NOC
komunikasi 1. Anxiety self control
verbal 2. Coping
3. Sensory function: hearing & vision
4. Fear sef control
Kriteria Hasil :
1. Komunikasi: penerimaan, intrepretasi dan ekspresi
pesan lisan, tulisan, dan non verbal meningkat
2. Komunikasi ekspresif (kesulitan berbicara) : ekspresi
pesan verbal dan atau non verbal yang bermakna
3. Komunikasi reseptif (kesutitan mendengar) :
penerimaan komunikasi dan intrepretasi pesan
verbal dan/atau non verbal
4. Gerakan Terkoordinasi : mampu mengkoordinasi
gerakan dalam menggunakan isyarat
5. Pengolahan informasi : klien mampu untuk
memperoleh, mengatur, dan menggunakan informasi
6. Mampu mengontrol respon ketakutan dan
kecemasan terhadap ketidakmampuan berbicara
7. Mampu memanajemen kemampuan fisik yang di
miliki
8. Mampu mengkomunikasikan kebutuhan dengan
lingkungan sosial
17
NIC
Promosi Komunikasi : defisit bicara
1. Observasi
a. Monitor kecepatan, tekanan, kuantitas,
volume dan diksi bicara
b. Monitor proses kognitif, anatomis dan
fisiologis yang berkaitan dengan bicara
c. Monitor frustasi, marah, depresi atau hal lain
yang mengganggu bicara
d. Identifikasi perilaku emosional dan fisik
sebagai bentuk komunikasi
2. Terapeutik
a. Gunakan merode komunikasi alternatif
b. Seseuaikan gaya komunikasi dengan
kebutuhan
c. Modifikasi lingkungan untuk meminimalkan
bantuan
d. Beri dukungan psikologis
e. Gunakan juru bicara, jika perlu
3. Edukasi
a. Anjurkan bicara perlahan
b. Anjurkan pasien dan keluarga proses
kognitif, anatomis dan fisiologis yang b/d
bicara
4. Kolaborasi
a. Rujuk ke ahli patologi bicara atau terapis
DX NOC NIC

Gangguan mobilitas NOC Dukungan Mobilisasi dan

fisik 1. Joint Movement : Active Ambulasi
2. Mobility level a. Observasi
3. Self care : ADLs 1. Identifikasi nyeri, toleransi
4. Transfer performance fisik dan keluhan saat
Kriteria Hasil: melakukan
1. Klien meningkat dalam aktivitas fisik mobilisasi/ambulasi
2. Mengerti tujuan dan peningkatan 2. Monitor TTV dan kondisi
mobilitas umum sebelum dan sesudah
3. Memverbalisasikan perasaan dalam mobilisasi/ambulasi
meningkatkan kekuatan dan b. Terapeutik
kemampuan berpindah 1. Fasilitasi aktivitas
4. Memperagakan penggunaan alat mobilisasi/ambulasi dengan
5. Bantu untuk mobilisasi (walker) alat bantu
2. Libatkan keluarga
c. Edukasi
1. Jelaskan tujuan dan
prosedur mobilisasi/ambulasi
2. Anjurkan mobilisasi/ambulasi
dini
18
DX NOC NIC

Gangguan citra NOC Body image enhancement

tubuh 1. Body image
2. Self esteem
Kriteria Hasil :
1. Body image positif
2. Mampu mengidentifikasi
kekuatan personal
3. Mendiskripsikan secara
faktual perubahan fungsi
tubuh
4. Mempertahankan interaksi
sosial
19
1. Kaji secara verbal dan
non verbal respon klien
terhadap tubuhnya
2. Monitor frekuensi
mengkritik dirinya
3. Jelaskan tentang
pengobatan, perawatan,
kemajuan dan
prognosis penyakit
4. Dorong klien
mengungkapkan
perasaannya
5. Identifikasi arti
pengurangan melalui
pemakaian alat bantu
6. Fasilitasi kontak dengan
individu lain dalam
kelompok kecil
KEJANG

20
 DEFINISI

◍ Kejang merupakan sebuah perubahan perilaku

yang bersifat sementara dan tiba – tiba yang
merupakan hasil dari aktivitas listrik yang
abnormal didalam otak. Jika gangguan aktivitas
listrik ini terbatas pada area otak tertentu , maka
dapat menimbulkan kejang yang bersifat parsial,
namun jika gangguan aktivitas listrik terjadi di
seluruh area otak maka dapat menimbulkan
kejang yang bersifat umum

21
 ETIOLOGI

◍ Intrakranial
◌ Asfiksia : Ensefalitis, hipoksia iskemik
◌ Trauma (perdarahan) : Perdarahan sub araknoid, sub dural atau intra
ventricular
◌ Infeksi : Bakteri virus dan parasit
◌ Kelainan bawaan : Disgenesis, korteks serebri
◍ Ekstra cranial
◌ Gangguan metabolic :Hipoglikemia, hipokalsemia, hipomagnesimia,
gangguan elektrolit (Na dan K)
◌ Toksik : Intoksikasi
◌ Kelainan yang diturunkan: Gangguan metabolism asam amino,
ketergantungan dan kekurangan asam amino
◍ Idiopatik
◌ Kejang neonates, fanciliel benigna, kejang hari ke 5

22
 KLASIFIKASI KEJANG DAN
KARAKTERISTIKNYA
KLASIFIKASI KARAKTERISTIK
PARSIAL Kesadaran utuh walaupun mungkin berubah ; fokus di satu bagian tetapi dapat
menyebar ke bagian lain
Parsial Sederhana 1. Dapat bersifat motorik (gerakan abnormal unilateral), sensorik (merasakan,
membaui, mendengar sesuatu yang abnormal), autonomik (takikardia,
bradikardia, takipnu, kemerahan, rasa tidak enak di epigastrium), psikis
(disfagia, gangguan daya ingat)
2. Biasanya berlangsung kurang dari 1 menit

Parsial Kompleks Dimulai sebagai kejang parsial sederhana, berkembang menjadi perubahan
kesadarn yang disertai oleh:
1. Gejala motorik, gejala sensorik, otomatisme (mengecap-ngecap bibir,
mengunyah, menarik baju)
2. Beberapa kejang parsial kompleks mungkin berkembang menjadi kejang
generalisata
3. Biasanya berlangsung 1-3 menit
23
 KLASIFIKASI KARAKTERISTIK

GENERALISATA Hilangnya kesadaran, tidak ada awitan fokal, bilateral dan simetrik, tidak ada aura

Tonik-Klonik Spasme tonik-klonik otot, inkontinensia urin dan alvi, menggigit lidah, fase pascaitikus

Absence Sering salah diagnosis sebagai melamun

1. Menatap kosong, kepala sedikit lunglai, kelopak mata bergetar, atau kedip dengan
cepat, tonus [ostural tidak hilang
2. Berlangsung beberapa detik
Mioklonik Kontraksi mirip syok mendadak yang terbatas di beberapa otot atau tungkai, cenderung
singkat

Atonik Hilangnya secara mendadak tonus otot disertai lenyapnya postur tubuh (drop attacks)

Klonik Gerakan menyentak, repetitif, tajam, lambat, dan tunggal mungkin multiple di lengan,
tungkai atau torso

Tonik Peningkatan mendadak tonus otot (kaku, kontraksi) wajah dan tubuh bagian atas, fleksi
lengan dan ekstensi tungkai
1. Mata dan kepala mungkin berputar ke satu sisi
2. Dapat menyebabkan henti24nafas
 PATOFISIOLOGI

25
 PENATALAKSANAAN FARMAKOLOGIK

OBAT PEMAKAIAN DOSIS/KADAR EFEK SAMPING

DARAH
Fenitoin Kejang generalisata 300-400 mg/day Hirsutisme, hipertrofi gusi, distres
(Dilantin) (tonik-klonik) Kadar terapeutik 10-20 lambung, penglihatan kabur, vergito,
µg/ml hiperglikemia, anemia makrositik (pada
pemakaian jangka panjang)
Fosfenitoin Status epileptikus 15-20 PE/kg Kadar toksik 30-50 µg/mk
(Cerebyx) Diskrasia darah, hipotensi, nefritis, VF
Karbamazepin Kejang parsial kompleks 600-1600 mg/day Depresi sumsum tulang, distes
(Tagretol) Kejang generalisata Kadar terapeutik 4-12 lambung, sedasi penglihatan kabur,
(tonik-klonik) µg/ml konstipasi, ruam kulit

Fenobarbial Generalisata (tonik- 90-180 mg/day Sedasi, distres lambung

(Luminal) klonik) Kadar terapeutik 20-40
µg/ml
26
 OBAT PEMAKAIAN DOSIS/KADAR DARAH EFEK SAMPING

Diazepam Status epileptikus Dewasa : 5-10 mg (sampai 30 mg) Sedasi, depresi jantung dan
(Valuim) Anak : 1 mg setiap 2-5 menit, dosis pernapasan
total 10 mg

Lorazepam Status epileptikus Dewasa : 2-10 mg Pusing bergoyang, mengantui,

(Ativan) Anak : 0,1 mg/kg, dosis max 4 mg takikardia, hipotensi

Midazolam Status epileptikus Diinfuskan secara lambat dengan Hipotensi, apneu, bronkospasme,
(Versed) (masih dalam pompa infus sampai hasil tercapai laringospasme
penelitian)

Infus (hanya pasien dengan intubasi dan ventilator)

Kionazepam Mioklonik Dewasa : 1,5-2,0 mg/day Mwngantuk, kebingungan, nyeri

(Klonopin) Anak : 0,01-0,02 mg/kg/day kepala, vertigo, sinkop
Kadar terapeutik : 0.02-0,10 µg/ml

Etosuksimid Absence Dewasa : 20-40 mg/kg/day Mual, muntah, penurunan BB,

(Zarontin) Anak : 20 mg/kg/day konstipasi, diare, gangguan tidur,
Kadar terapeutik : 40-90 µg/ml diskrasia darah
27
 OBAT PEMAKAIAN DOSIS/KADAR DARAH EFEK SAMPING

Asam valporat Kejang generalisata 750-3000 mg/day Mual, hepatotoksisitas

(Depakote, (tonik-klonik), mioklonik, Kadar terapeutik : 50-150 µg/ml
Depakene) absence, parsial

Felbamat Sindrom Lennox- Dewasa : 1,2 g/day gg. GI, anoreksia, penurunan
(Felbatol) Gastaut, kejang parsial Digunakan dalam terapi berat, nyeri keplaa, insomnia,
polifarmakologik hepatotoksisitas

Gabapentin Kejang parsial (Catt: Dewasa : 900-1800 mg/day Leukopenia, mulut kering,
(Neurontin) juga digunakan pada Kadar terapeutik : belum diketahui penglihatan kabul, mialgia,
sinrom-sindrom nyeri) penambahan berat,
kelelahan
Lamotrigin Kejang parsial, Sindrom Dewasa : 100-500 mg/day Hepatotoksisitas, ruam,
(Lamictal) Lennox-Gastaut Anak : 15 mg/kg/day sindrom Stevens-Johnson,
Digunakan dalam terapi nyeri keplaa, pusing,
polifarmakologik pwnglihatan kabur
Kadar terapeutik : belum diketahui
Okskarbazepin Kejang parsial (Catt: Dewasa : 1200-2400 mg/day Gangguan GI, sedasi,
(Trileptal) juga digunakan pada Kadar terapeutik : belum diketahui diplopia, hiponatremia, ruam
sinrom-sindrom nyeri) kulit
28
 OBAT PEMAKAIAN DOSIS/KADAR DARAH EFEK SAMPING

Tiagabin (Gabitril) Kejang parsial Dewasa/anak : 4-56 Mulut kering, pusing

mg/day bergoyang, sedasi, langkha
Kadar terapeutik : belum terhuyung, nyeri kepala,
diketahui eksaserbasi kejang
generalisata
Topiramat Kejang parsial Dewasa : 400 mg/day Faringitis, insomnia,
(Topamax) Kadar terapeutik : belum penurunan BB,
diketahui konstipasi,mulut kering,
sedasi, anoreksia
Zonisamid Kejang parsial 100-400 mg/day Dewasa (>16 thn) :
(Zonegram) Kadar terapeutik : 20 somnolensi, ataksia,
µg/ml kelelahan, anoreksia,
pusing, batu ginjal,
leukopenia

29
 ASKEP

 Pengkajian keperawatan 3. Riwayat kesehatan

1. Anamnesa a. Riwayat kesehatan sekarang
1. Nama b. Riwayat kesehatan keluarga
2. TTL 4. Pola nutrisi
3. Jenis kelamin 5. Pola eliminasi
4. Umur 6. Istirahat
5. Pekerjaan 7. Personal hygiene
6. Alamat 8. Pengkajian Fisik : head to toe dengan melakukan
7. Agama teknik observasi, palpasi, auskultasi dan perkusi
8. Pendidikan
9. Biodata orang
tua (untuk
data pasien
bayi)
2. Keluhan utama

30
1. Pemeriksaan fisik : Pemeriksaan fisik yang dilakukan untuk mengetahui apakah ada kelainan
neurologik, peningkatan TTV, yang biasanya terjadi pada anak yang mengalami kejang. Kejang terutama
terjadi pada anak golongan umur 6 bulan – 4 tahun. Pemeriksaan fisik dipengaruhi oleh usia anak dan
organime penyebab, perubahan tingkat kesadaran, irritable, kejang tonik-klonik, tonik, klonik, takikardi,
perubahan pola nafas, muntah dan hasil pungsi lumbal yang abnormal.
2. Psikososial atau faktor perkembangan. : Umur, tingkat perkembangan, kebiasaan (apakah anak
merasa nyaman, waktu tidur teratur, benda yang difavoritkan), mekanisme koping, pengalaman dengan
penyakit sebelumnya.
3. Riwayat penyakit kejang tanpa demam dalam keluarga, Lama berlangsungnya kejang, Frekuensi
terjadinya kejang dalam 1 tahun, Adanya anggota keluarga yang pernah menderita kejang sebelumnya.
4. Pengkajian Neurologik : Tanda – Tanda Vital (Suhu, tekanan darah, denyut jantung, TD, Denyut nadi)
5. Hasil pemeriksaan kepala : Fontal : menonjol, rata, dan cekung, Lingkar kepala ( di bawah umur 2
tahun ), Bentuk umum, Reksi pupil, Ukuran, Reaksi terhadap cahaya, Kesamaan respons
6. Tingkat kesadaran : Kewaspadaan (respon terhadap panggilan dan perintah ), Iritabilitas, Letargi dan
rasa mengantuk, Orientasi terhadap diri sendiri, orang lain dan lingkungan.
7. Afek : Alam perasaan, labilitas.
8. Aktivitas kejang : Jenis dan lamanya.
9. Fungsi sensoris : Reaksi terhadap nyeri, Reaksi terhadap suhu
10.Refleks : Refleks tendo superfisial dan dalam, Adanya refleks patologik ( misalnya : Babinski )
11.Kemampuan intelektual : Kemampuan menulis 31 dan menggambar, Kemampuan membaca
◍ Pemeriksaan
1. Aktifitas dan istirahat
◌ Gejala : keletihan,kelemahan umum,keterbatasan dalam beraktivitas atau bekerja
yang di timbulkan oleh diri sendiri atau orang terdekat atau pemberi asuhan
kesehatan atau orang lain.
◌ Tanda : perubahan tonus atau kekuatan otot, gerakan involunter atau kontraksi otot
ataupun sekelompok otot.
2. Sirkulasi
◌ Gejala : Ikfal,hiperfensi,peningkatan nadi,sianosis
◌ Postiktal : tanda-tanda fital normal atau depresi dengan penurunan nadi dan
pernafasan.
3. Eliminasi
◌ Gejala : inkontinensia episodic
◌ Tanda : Iktal adalah peningkatan tekanan kandung kemih tonus spingfer. Postikal
adalah otot relaksasi yang mengakibatkan inkontinensia ( baik urin atau Fekal ).
4. Makanan dan Cairan
◌ Gejala : sensivitas terhadap makanan , mual atau muntah yang berhubungan
efektifitas kejang.
◌ Tanda : kerusakan jaringan atau gigi ( cidera selama kejang)
32
5. Nyeri atau kenyamanan
◌ Gejala : sakit kepala, nyeri otot, atau punggung, nyeri abdominal
◌ Tanda : tingkah laku yang berhati-hati, perubahan pada tonus otot, tingkah
laku distraksi atau gelisah
6. Pernafasan
◌ Gejala : iktal : gigi mengatup, sianosis, pernafasan menurun atau cepat
peningkatan sekresi mucus.
7. keamanan
◌ Gejala : riwayat terjatuh atau trauma, fraktur
◌ Tanda : trauma pada jaringan lunak atau ekimosis penurunan kekuatan
atau tonus otot secara menyeluruh.

33
Diagnosa Keperawatan
1. Pola napas tidak efektif b/d gangguan
neuromuskular
2. Hipertermia b/d peningkatan laju metabolism
3. Risiko cedera b/d kejang

34
DX NOC NIC
Pola napas 1. Respiratory status : Manajemen Jalan Napas
tidak efektif airway patency 1. Observasi
a. Monitor pola napas, bunyi napas tambahan, dan sputum
2. Respiratory status : 2. Terapeutik
ventilation a. Pertahankan kepatenan airway dengan head-tilt dan chin-lift
3. Vital sign status b. Posisikan semi fowler atau fowler
c. Beri minum hangat
d. Lakukan fisioterapi dada dan suction
Kriteria Hasil : e. Lakukan hiperoksigenasi sebelum suction endotrakeal
1. Mendemonstrasikan f. Keluarkan sumbatan benda padat dengan forsep McGill
teknik batuk efektif, g. Beri O2, bila perlu
sura nafas bersih 3. Edukasi
2. Menunjukan airway a. Anjurkan intake cairan 200ml/day
b. Ajarkan teknik batuk efektif
yang paten 4. Kolaborasi
a. Pemberian bronkodilator, ekspektoran, mukolitik, jika perlu
Pemantauan Respirasi
1. Observasi
a. Monitor frekuensi, irama, kedalaman dan upaya napasRespiratory status : airway patency
b. Monitor pola napas
c. Monitor kemampuan batuk efektif
d. Monitor adanya produksi sputum
e. Monitor adanya sumbatan airway
f. Palpasi kesimetrisam ekspansi paru
g. Monitor SaO2
h. Monitor nilai AGD
i. Monitor hasil x-ray toraks
2. Terapeutik
a. Atur interval pemamtauan respirasi sesuai kondisi
b. Dokumentasi
3. Edukasi
a. Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
b. Jelaskan hasil pemantauan, jika perlu
35
 DX NOC NIC

Hipertemia b/d • Thermoregulation Manajemen hipertemia

peningkatan laju a. Observasi
metabolism Kriteria Hasil : 1. Identifikasi penyebab hipertemia
1. Suhu tubuh dalam rengtang normal 2. Monitor suhu tubuh
2. Nadi dan RR dalam rentang normal 3. Monitor kadar elektrolit
3. Tidak ada peribahan warna kulit dan 4. Monitor haluaran urine
tidak ada pusing 5. Monitor komplikasi akibat hipertemi
b. Terapeutik
1. Sediakan lingkungan yang dingin
2. Longgarkan atau lepaskan pakaian
3. Basahi atau kipasi permukaan tubuh
4. Berikan cairan oral
5. Ganti linen setiap hari atau lebih sering jika mengalami hyperhidrosis
6. Lakukan pendinginan eksternal (selimut hipotermia, kompres dingin)
7. Hindari pemberian antipiretik atau aspirin
8. Berikan oksigen, jika perlu
c. Edukasi
1. Anjurkan tirah baring
d. Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian cairan dan elektrolit IV, jika perlu
Regulasi temperature
a. Observasi
1. Monitor suhu bayi sampai stabil
2. Monitor suhu tubuh anak tiiap 2 jam, jika perlu
3. Monitor TD, RR dan N
4. Monitor warna kulit dan suhu kulit
5. Monitor dan catat tanda dan gejala hipertemia
b. Terapeutik
1. Pasang alat pembantu suhu kontiniu, jika perlu
2. Tingkatkan asupan cairan dan nutrisi yang adekuat
3. Gunakan Kasur pendingin, water circulating blankets, ice pack, atau gel pad dan IV cooling catheterization
untuk menurunkan suhu tubuh
4. Sesuaikan suhu lingkungan dengan kebutuhan klien
c. Edukasi
1. Jelaskan cara pencegahan heat exhaustion dan heat stroke
d. Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian antipiretik, jika perlu

36
Dx NOC
Risiko cedera b/d kejang NOC
• Risk Kontrol
Kriteria Hasil :
1. Klien terbebas dari cedera
2. Klien mampu menjelaskan
cara/metode untuk
mencegah injury/cedera
3. Klien mampu menjelaskan
faktor resiko dari
lingkungan/perilaku
personal
4. Mampu memodifikasi gaya
hidup untuk mencegah
injury
5. Menggunakan fasilitas
kesehatan yang ada
6. Mampu mengenali
perubahan status
kesehatan
37
NIC
Environment Management (Manajemen
lingkungan)
1. Sediakan Iingkungan yang aman untuk pasien
2. Identifikasi kebutuhan keamanan pasien,
sesuai dengan kondisi fisik dan fungsi kognitif
pasien dan riwayat penyakit terdahulu pasien
3. Menghindarkan lingkungan yang berbahaya
(misalnya memindahkan perabotan)
4. Memasang side rail tempat tidur
5. Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan
bersih
6. Menempatkan saklar lampu ditempat yang
mudah dijangkau pasien.
7. Membatasi pengunjung
8. Menganjurkan keluarga untuk menemani
pasien.
9. Mengontrol lingkungan dari kebisingan
10. Memindahkan barang-barang yang dapat
membahayakan
11. Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga
atau pengunjung adanya perubahan status
kesehatan dan penyebab penyakit.
THANK YOU
38