MORNING REPORT

Oleh :
Firman Ichlasul Amal
Pembimbing:
dr. M. Syahrial P, Sp.S
dr. Panggulu Prakarsa Sp.N
IDENTITAS PASIEN
• Nama : Ny. Agustin Wiria Putri
• Umur : 35 tahun
• Jenis Kelamin : Perempuan
• Alamat : Bangsal, Kediri
• Pekerjaan : Servis Elektronik
• Datang dari IGD : 30 September 2019, Pukul 16.00 WIB
• Masuk Ruangan : 30 September 2019, Pukul 21.00 WIB
• Ruang Perawatan : Panjalu A
 ANAMNESIS
• Keluhan Utama : Kejang
• RPS : Pasien datang ke IGD RSUD Gambiran pada tanggal 30
September 2019 dengan keluhan kejang sejak kemarin (hari minggu)
sebanyak 6x pada pukul 23.00, 00.30, 03.00, 04.00, 06.30, & 15.00
dengan durasi sekali kejang selama 3 menit, kejang dengan kedua
tangan dan kaki menghentak-hentak, setelah kejang pasien tidak
sadar tapi bisa dibangunkan oleh ibu pasien dan pasien. Setelah
kejang pasien juga merasa pusing seperti berputar & mual.
• RPD : Epilepsi sejak 2006 setelah kecelakaan terdapat pada trauma
kepala.
• RPK : keluhan serupa (-)
 PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum : cukup

Tanda Tanda Vital

 TD : 110/ 80 mmHg
 Nadi : 84x/menit Reguler
 Suhu : 36,8 oC
 RR : 20x/menit

Status Generalis
 K/L : A/I/C/D = -/-/-/-, KGB : dbn
 Thorax : Simetris ; P/ Vesikuler +/+, rh (-/-), wh (-/-) ;
C/ S1 S2 tunggal, Gallop (-) Mur-mur [-]
 Abd : Soefl, BU (+) N, NT 9 regio (-)
 Ekstremitas : Akral Hangat, CRT <2 detik, Edema (-/-)
PEMERIKSAAN NEUROLOGI

• GCS : 456
• Fungsi luhur : dbn
• Meningeal sign : KK (-), Kernig (-)
• Nervus cranialis
Nervus II, III : RC +/+ PBI 3mm/3mm
Nervus III, IV, VI : GBM dBN, ptosis (-) ODS
Nervus VII : dbn
Nervus XII : dbn
PEMERIKSAAN NEUROLOGI
• Motorik
Kekuatan otot
5 5
5 5

Tonus : dBN
• Sensorik : dbn
• Reflek Fisiologis
BPR +2 +2 KPR +2 +2

TPR +2 +2 APR +2 +2

• Reflek Patologis
Hoffman - - Babinski - -
Trommer - - Chaddok - -

• ANS : dbn
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Darah Lengkap
2. CT-scan
3. EEG
PEMERIKSAAN LABORATORIUM
(28 Agustus 2019)

SGOT : 19
SGPT : 21
Albumin: 4.1
HB : 13 g/dl
GDA : 100
RBC : 4,54
BUN : 8
HCT : 37.5%
Creatinine : 0.8
WBC : 13.43
Natrium : 136
Kalium : 4.1
Clorida: 103
 TATALAKSANA
Terapi di UGD Terapi di ruangan (visite)
1. Inf. Nacl 14 tpm
1. Inf,. RL D5
2. Drip phenytoin 9amp habis
45 menit (loading dose) 2. Drip phenytoin
3. Phenitoin drip 3x100mg 3. Phenitoin drip 3x100mg
(maintenance)
4. Neurobion 2x1
Obat poli dilanjutkan
1. Phenytoin 3x1 kaps 5. As. Folat 0-1-0
2. Clobazam 0-0-10mg 6. Clobazam 0-0-10mg
3. Amelat 0-1-0
4. Vit B6 2x1
 CUE AND CLUE Problem List Initial Diagnosis Planning Planning Therapy Planning
Diagnosis Monitoring

- Tn. S, Tahun 1. Stroke 1.1 Hemi chorea DL MRS Keluhan pasien

2. Chorea dengan stroke TTV
- Movement ischemic
CT Scan Farmakologis
Edukasi :
disorder
1. Inf. Nacl 14 tpm Ed. Diagnosis
DD
2. Drip Neurosanbe Ed. Rencana terapi
-Riwayat stomatitis 1.2 Stroke Ed. Tentang tatalaksana
2 x 1 amp non farmakologis
1 bulan Hemorrhagic
3. Citicoline 3 x 1 Ed. Prognosis
amp
- HT (+)
4. Trihexyphenidil
3x1
- DM (+)
5. Haloperidol 3 x
0,5
6. Clobazam 10 mg
2x1/2
7. Atorvastatine
1x20
8. Mecobalamin
3x500mcg
9. Clopidogrel 1x75
mg (1-0-0)
 INTIAL DIAGNOSIS
Diagnosis Klinis Diagnosis Topis Diagnosis Etiologis

Tn. S, 83 Tahun
Ganglia basalis pada Hemi chorea
substansia nigra pars dengan Stroke
Movement disorder kompakta
ischemic
Leukositosis Lesi subkortex
hemisfer sinistra • DD:
• Stroke
hemorragic
Diagnosis Sekunder
• Hipertensi
• Diabetes Mellitus
CT Scan dengan kontras
Kesan:
• Infark subakut pons sisi dextra, basal ganglia sinistra
• Infark cerebri chronis pada corona radiate dextra dan
sinistra
 TERIMA
KASI
H…