LAPORAN JAGA IGD

17 NOVEMBER 2019

Elmira Nita Qainy (G1A218037)

KEPANITERAAN KLINIK SENIOR

BAGIAN/SMF KARDIOLOGI RSUD RADEN MATTAHER
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS JAMBI
2019
 LAPORAN KASUS

Identitas Pasien

Nama : Tn. T
Umur : 57 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Alamat : Tanjung Pasir RT03 Kec. Danau Telu
MRS : 17 Novemberr 2019 (21.11 wib)

Anamnesa : Autoanamnesa
Keluhan Utama: Sesak napas sejak ± 1 minggu SMRS
Riwayat penyakit sekarang
• Pasien datang dengan sesak napas sejak ± 1 minggu SMRS. Sesak muncul saat
pasien sedang berjalan di rumah. Pasien sering terbangun dari tidur bila sesak
timbul. Pasien merasa lebih nyaman bila posisi tidur dengan 3 bantal. Sesak
dirasakan tidak dipengaruhi oleh cuaca, maupun debu. Keluhan disertai dengan
bengkak pada kedua kaki. Batuk (+) kering sejak 3 hari SMRS, dahak berdarah (-
), nyeri dada (-), Mual (-), muntah (-), Demam (-), BAK & BAB tidak ada keluhan.

Riwayat penyakit dahulu
• Riwayat sakit jantung (+) sejak
± 5 tahun SMRS
• Riwayat hipertensi (-)
• Riwayat DM (-)
Anamnesis
Riwayat Penyakit keluarga
• Riwayat sakit jantung (-)
• Riwayat hipertensi (-)
• Riwayat diabetes (-)
Riwayat Kebiasaan
 Pasien memiliki riwayat
merokok (+) namun sudah
berhenti 15 tahun yang lalu
, pasien biasa nya merokok
2 bungkus per hari
 5
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
GCS : 15 (E4V5M6)

RR • Sp02
Suhu Nadi TD

36.5 °C 78 x/menit 90/60 mmHg 28x/menit 97% (nc 4 l)

PEMERIKSAAN FISIK
Leher Kepala
Normocephal
Pembesaran KGB (-), Pembesaran tiroid (-),
JVP 5+2 cmH2O
Mata
Paru Conjungtiva anemis (+), Sklera ikterik (-), Refleks
Inspeksi : Pergerakan dinding dada simetris cahaya (+), Pupil Isokor
Palpasi : Nyeri tekan (-)
Perkusi : Sonor seluruh lapangan paru Telinga
Auskultasi : Vesikuler (+/+) Rhonki (+/+) min ,Wh Serumen minimal
(-/-)

Jantung Hidung
Bentuk normal, deviasi septum (-), sekret (-)
Inspeksi : Iktus kordis tidak ter;ihat
Palpasi :Iktus kordis teraba di ICS VI linea axillaris
anterior sinistra
Perkusi : Mulut
Sianosis (-)
• Atas : ICS II linea parasternalis sinistra
• Kanan : ICS IV linea parasternalis destra
• Kiri : ICS VI linea axillaris anterior sinistra
•Auskultasi : BJ I/II ireguler, gallop (-), murmur (-)
Abdomen
Inspeksi : cembung Ekstremitas sup
Auskultasi : Bising usus (+) normal Akral hangat, edema tangan (-/-),
Palpasi : Soepel,Nyeri tekan (-) CRT < 2 detik
Perkusi : Timpani, Shifting dullness (-)

Ekstremitas inf
Akral hangat, pitting edema (+/+),
CRT< 2 detik

PEMERIKSAAN FISIK
 PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Darah Rutin Elektrolit dan Faal Ginjal

Jenis Pemeriksaan Hasil Normal Jenis Hasil Normal
Pemeriksaan
WBC 5.18 (4-10,0 103/mm3) Na (135-148 mmol/L)
133,49
RBC 4.02 (3,5-5,5 106/mm3) K (3,5-5,3 mmol/L)
4,72
HGB 8.2 (11,0-16 g/dl) Cl (98-110mmol/L)
105,83
HCT 29.1 (35,0-50,0 %) Ca (1,19-1,23 mmol/L)
1.11
PLT 197 (100-300 103/mm3) Ureum (15-39)
76
MCV 75.2 (80-100 fl) Kreatinin (0,9-1,3)
1,6
MCH 20.4 (27-34 pg) Kesan : e- imbalance, azotemia
MCHC 282 (320-360g/dl)
Jenis Hasil Normal
GDS : 133 mg/dl Enzim Jantung Pemeriksaan
0,00-3,74
Kesan : Biomarka Enzim Jantung CKMB 3,47
Kesan : Anemia Mikrositik Hipokromik Ringan ng/ml
meningkat
Troponin I 0,28 ≤ 0,1 ng/ml
EKG
Interpretasi EKG :
Irama : sinus rythm
Regularitas : irreguler
HR : 95x/menit
Axis : Deviasi aksis ke kiri
Gel. P : 0,08 detik , normal
PR interval : tidak memanjang
Komplek QRS : normal 0,08 s
ST segmen: ST Depresi V2,V3,V4,
V5,V6
Gel. T : 0,16 s

Kesimpulan :
Ischemia anterior
Ro. Thorax
Kesan:
Cor: Kardiomegali
Pulmo: Pneumonia dd/ TB
Ekokardiografi
 DIAGNOSIS
Dyspneu e.c Atrial Fibrilasi Normo Respon + CHF NYHA 3 + Anemia Ringan

TATALAKSANA
Nonfarmakologi
• Tirah baring
• Edukasi mengenai penyakit pasien, tatalaksana dan kemungkinan resiko selama dirawat di
rumah sakit
• Pemasangan kateter urine
•
Farmakologi
O2 Nasal Kanul 4 liter/menit
IVFD RL 500 CC , 20 tpm
Inj. Lansoprazol 1 x 1 ampul
PO. Ramipril 1 x 2,5 mg
PO. Warfarin x ½ tab
PO Bisoprolol 1 x 1
PO. digoxin 1 x 1
Consul DPJP :
Inj. Furosemid 2 x 1 amp
Thank You