PRESENTASI KASUS

PARA 2 ABORTUS 0 USIA 38 DENGAN PERDARAHAN POSTPARTUM ET

CAUSA SISA PLASENTA

Pembimbing :
dr. Setya Dian Kartika, Sp.OG
Disusun Oleh :
Hani Ismi Damayanti (G1A014047)
Auliya Syisma Aghnesi (G1A014049)
Muhammad Ashif (G1A014050)
Nurullia Rahmawati (G1A014051)
Sahrul Z Z Nuhuyanan (G1A014060)

SMF ILMU KEBIDANAN DAN KANDUNGAN

RSUD PROF. DR. MARGONO SOEKARDJO
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN
PURWOKERTO
2017
PENDAHULUAN
Perdarahan pasca-salin (PPS)/ postpartum haemorrhage
(PPH) merupakan penyebab terbesar kematian ibu di seluruh dunia. Salah satu
target Millenium Development Goals (MDGs) adalah menurunkan angka kematian
ibu (AKI) sebesar tiga perempatnya pada tahun 2015. Kemudian pada tahun
2016, Sustainable Development Goals (SDGs) menggantikan MDGs. Salah satu
target SDGs adalah pada 2030 angka kematian ibu berkurang
hingga di bawah 70 per 100.000 kelahiran hidup.
Selain mortalitas maternal, morbiditas maternal akibat kejadian PPS juga
cukup berat, sebagian bahkan menyebabkan cacat menetap berupa hilangnya
uterus akibat histerektomi. Trias keterlambatan sudah lama diketahui menjadi
penyebab terjadinya kematian maternal yaitu terlambat merujuk, terlambat
mencapai tempat rujukan, dan terlambat mendapat pertolongan yang adekuat di
tempat rujukan. Oleh karena itu dapat disimpulkan bahwa PPS merupakan
komplikasi obstetri ini yang menjadi masalah bagi praktisi.
Identitas Pasien
Nama : Ny. S
Umur : 38 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status : Menikah
Alamat : Singasari RT 03/ RW 09,
Karanglewas, Banyumas
Tanggal masuk RSMS : 6 November 2017 (08.51)
No RM : 00970417
 SO A P
Hari, S: Pasien baru rujukan dar puskesmas Karanglewas Para 2 Kolab medis
Tanggal dengan post partum 12 hari perdarahan. Perdarahan abortus 0 Pasang infus RL
: Senin, terjadi sejak malam hari. Partus spontan tanggal 26 usia 38 Cek darah
06/11/ oktober 2017 di RSMS tahun
lengkap, PT, APTT
RPS: post
17 Stolsel
• R. Nikah: 1x, 5 tahun partum
• R. Obs: P2A0 12 hari dikeluarkan
Pukul: 1. Laki-laki/4,5 thn/Spontan/RS/3200 gram perdarah Drip Oksitosin 20
08.50 2. Laki-laki/12 hari/Spontan/RS/3300 gram an e.c sisa IU
• R. Haid: siklus teratur /28 hari plasenta Transfusi 2 PRC
Tempat: • R.KB : KB suntik
VK IGD • R. Gin: riwayat operasi (-), riwayat kuretase (-),
riwayat keputihan (-), riwayat PPV (keluar darah
sejak malam sebelum ke IGD)
RPD: HT (-), DM (-), Asma (-), alergi (-), riwayat
operasi (-) peny.jantung (-), peny.ginjal (-)

O:
KU/ Kes: Baik/compos mentis
Vital Sign
TD: 80/50 ; N: 90 x/mnt ; RR: 16 x/mnt ; S: 36 ˚C
TB: 150 cm, BB : 65 Kg (28.9 kg/m2)
Status GE
Palpasi uterus teraba 2 jari di atas sympisis,
PPV (++)
 SO A P
Hari,
Hari, S: Pasien
S: Darah datang
yang keluar dari
sendiri jalan
ke VK IGDlahir
RSMSberkurang, badan P1A0Para 2usia Clindamicin
dr. umum
Tanggal
Tanggal: terasa lemas,
Keluhan utama: mata
Nyeriberkunang-kunang
perut bagian bawah sejak 1 minggu abortus
42 tahun0 3x300
IVFD mg 20 tpm
D5%
:Senin,
Jumat, yang lalu. Sudah tidak BAB sejak 1 minggu yang lalu. Jika usia
susp.38
Ca Asam
Inj. mefenamat
Ketorolac 2x
06/11/
7/10/16 O: BAB, BAB nyeri. Pasien memiliki riwayat operasi Ca
bisa tahun
ovarii post 30 mg mg
1-3x500
17 ovarii dextra sekitar 1,5 tahun yang lalu (26/5/2016).
Vital Sign partum
Sinistra,12 Inj. Ranitidine 2 x
Adfer 2x1 tab
Pukul: Perdarahan
TD: 100 / 60 pervaginam (-), FlourRR:
; N: 72 x/menit, albus
16(-). Pasien S: 36ºC hari
x/menit, post op 1 amp
mengalami perdarahan Pro kuretage
Pukul:
09.45 TB: 150 cm,nyeri BB :perut
65 Kg bagian
(28.9bawah
kg/m2) setelah kerja bakti
Kista ovarii 07/11/2017
dalam acara hajatan tetangga. Riwayat kemoterapi 6 siklus, e.c sisa dr. Sutrisno,
13.00 Status generalis sinistra
selesai bulan September 2015 (1 tahun yang lalu). Riwayat plasenta Konsultasi
Sp.OG:
Tempat: Kepala : Mata: CA -/- SI -/-; Hidung/Telinga: discharge
Radioterapi (-). Setelah kemoterapi, nafsu makan dan berat persiapan operasi
10.40
Tempat:
VK IGD -/- NCH -/- Mulut: sekret - sianosis - Jika hasil lab
badan pasien berkurang ke dokter
Flambo Leher:
RPS: Tiroid: ttb sudah jadi, lapor
yan Thoraks: Pulmo: SDtahun
Ves +/+ Rh -/- Wh -/-; Cor: S1>S2 anestesi
• R. Nikah: 1x/10 dr. sutrisno
reg; Lapor DPJP untuk
• m- g- P1A0
R. Obs: Rawat ruangan
Ekstremitas superior
1. Laki-laki/10 dan inferior: dbn, edema -/-/-
thn/spontan/bidan/3.2 program
Besok USG di
/-• R. Haid: teratur /28 hari/5 hari/tidak nyeri/2-3 pembalut transfusi
radiologi
Turgor
• R.KB kulit: < 2 detik
: implan
AkralHT
RPD: : hangat
(-), DM +/+/+/+
(-), Asma (-), alergi (-), riwayat op (-),
Status lokalis
riwayat mondok (+) untuk operasi dan kemoterapi Ca Ovarii
dextra,
Abdomen: riwayat konsumsi
Inspeksi obat (-).
(datar), Riwayat kemoterapi
Auskultasi (+) 6
(BU + normal),
kali, riwayat
Palpasi (NT-, radioterapi
hepar/lien (-) dbn), Perkusi (timpani)
RSE: Pekerjaan
Genitalia IRT, Pendidikan
Eksterna: PPV (+) SMP, Ekonomi mengenah
ke bawah, Tidak suka makan sayur.
 Pemeriksaan Laboratorium Pemeriksaan USG (07/11/2017
(06/11/2017 pukul 09.48) pukul 08.55)
PEMERIKSAAN SATUA
HASIL NILAI NORMAL
DARAH N
Darah Lengkap
Hemoglobin L 8.0 11.7 – 15.5 g/dL
Leukosit H 19240 3600 – 11000 U/L
Hematokrit L 24 35-47 %
Eritrosit L 2.9 3,8-5,2 10^6/uL
Trombosit 436000 150.000-440.000 /uL
MCV 85.3 80-100 fL
MCH 28.0 26-34 Pg/cell
MCHC 32.8 32-36 %
RDW H 18.6 11,5-14,5 %
MPV L 8.2 9,4-12,3 fL
Hitung Jenis
Basofil 0.3 0.0-1,0 %
Eosinofil L 0.1 2,0-4,0 %
Batang L 0.7 3,0-5,0 %
Segmen H 87.1 50,0-70,0 %
Limfosit L 9.6 25,0-40,0 %
Monosit 2.2 2,0-8,0 %
PT 11.1 9,3-11,4 Detik
APTT 38.0 29,0-40,2 Detik
Diagnosis Diagnosis
awal akhir

Para 2 abortus 0 usia 38 Para 2 abortus 0 usia 38

tahun dengan tahun post kuretage +
perdarahan post partum IUD a/i retensi sisa
et causa sisa plasenta plasenta
Diskusi Masalah
Perdarahan postpartum
• Pasien datang ke IGD membawa surat rujukan dari Puskesmas Karanglewas
dengan alasan rujukan keluar perdarahan dari jalan lahir.
• 12 hari sebelumnya pasien melahirkan anak kedua secara spontan di Rumah Sakit
Margono Soekarjo.
• PF : uterus teraba 2 jari dibawah pusat [subinvolusi uterus]
Hari ke-5 postpartum  7 cm di atas simfisis atau setengah dari jarak simfisis-pusat
Hari ke-12 postpartum  tidak dapat teraba lagi di atas simfisis.
Subinvousi uterus antara lain sisa plasenta, endometritis, adanya mioma uteri dan
sebagainya.
• Tekanan darah saat pertama datang ke IGD sedikit menurun yaitu 80/50 mmHg,
perkiraan darah yang keluar sebanyak 1000-1500 ml (15-25%), Hb dan Ht
menurun, badan lemas  syok ringan.
Resusitasi cairan perlu segera diberikan, yaitu dengan pemberian cairan kristaloid
(RL). Transfusi darah/PRC dan suplementasi Fe juga dapat diberikan
Diskusi Masalah
Retensi sisa plasenta
• Perdarahan terjadi terjadi setelah 24 jam pasca persalinan  perdarahan
postpartum sekunder
• PF : Palpasi uterus pasien teraba keras yang berarti uterus masih berkontraksi
dengan baik, serta ditemukan tanda subinvolusi uterus
• Pemeriksaan USG : terdapat retensi plasenta, gumpalan darah, atau selaput
ketuban yang tertinggal.
• Penatalaksanaan :
Pemberian drip oksitosin 20 unit dalam RL atau NaCl 0,9%  agar kontraksi uterus
efektif sehingga mengurangi perdarahan
Keluarkan bekuan darah dan jaringan, dapat dilakukan dengan eksplorasi digital
apabila serviks terbuka atau lakukan dengan aspirasi vakum manual/dilatasi dan
kuretase.
Pemberian antibiotika dianjurkan karena perdarahan juga merupakan gejala
endometritis, selain itu hasil lab pasien menunjukkan kadar leukosit yang
meningkat.
TINJAUAN
PUSTAKA
 Definisi Perdarahan yang terjadi setelah bayi lahir

Perdarahan
pervaginam lebih dari 500 cc atau
perdarahan dengan volume lebih dari
Postpartum 1.000 cc setelah persalinan abdominal.

Perdarahan postpartum :
A. Primer  terjadi dalam 24 jam pasca persalinan
B. Sekunder  terjadi setelah 24 jam dan sebelum berakhirnya masa
nifas atau kurang lebih 6 minggu
Epidemiologi • Frekuensi perdarahan postpartum
berdasarkan laporan-laporan baik
Perdarahan dinegara maju maupun di negara

Postpartum berkembang angka kejadian berkisar

antara 5% sampai 15%.
• Dari angka tersebut diperoleh
prosentase jumlah gambaran etiologi
antara lain : atonia uteri (50-60%), sisa
plasenta (23-24%), retensio plasenta
(16-17%), laselerasi jalan lahir (4-5%),
kelainan darah (0,5-0,8%)
(Nugroho,2012).
 Etiologi • Atonia uteri (50% - 60%)
Akibat kurang kuatnya otot-otot uterus
Perdarahan untuk berkontraksi sehingga menyebabkan

Postpartum
pembuluh darah dan bekas perlekatan
plasenta terbuka dan menyebabkan
perdarahan terus menerus.

• Retensio plasenta (16% - 17%) Faktor predisposisi atonia

Tertahannya sisa plesenta melebihi 30 menit
setelah bayi lahir
• Sisa plasenta dan selaput ketuban (23% -
24%)
• Robekan jalan lahir (5% - 6%)
• Kelainan darah (0,4% - 0,6%)
Kelainan pembekuan darah misalnya
afibrinogenemia atau hipofibrinemia
uteri:
Umur terlalu tua atau telalu muda
Multipara dan grandemulti
Gemeli, hidramion dan janin besar
Partus lama dan partus terlantar
Obstetrik peratif dan narkosa
Mioma uteri
Faktor sosial ekonomi dan nutrisi
 Faktor • Anemia

Resiko • Multiparitas
kemungkinan akan ditemui keadaan kesehatan
Perdarahan terganggu, anemia, kurang gizi, perut ibu tampak

Postpartum
menggantung, kekendoran dinding rahim

• Jarak Persalinan
jarak persalinan kurang dari 2 tahun atau lebih
dari 5 tahun dapat mengakibatkan berbagai
macam penyulit terutama untuk kesehatan fisik
dan rahim yang masih belum cukup istirahat dan
pemulihan kesehatan secara keseluruhan

• Preeklamsia
• Plasenta previa
 Patomekanisme Faktor Predisposisi

Perdarahan Infeksi Implantasi Plasenta Abnormal Perlukaan Kembali Uterus

Postpartum Plasenta Tertinggal dalam
Uterus
Faktor predisposisi (Retensio Sisa Plasenta)
Perdarahan dari tempat implantasi plasenta
1. Miometrium Hipotonik-Atonik Uterus
• Anestesi umum Sisa Plasenta menyebabkan
Uterus Inflamasi dan tidak
• Perfusi buruk pada miometrium
dapat berkontraksi secara
• Distensi uterus berlebihan
efektif
• Persalinan lama
• Persalinan sangat cepat
Nekrosis pada Plasenta
• Persalinan yang diinduksi atau diaugmentasi
• Paritas tinggi Gejala Syok:
• Atonia uterus pada kehamilan sebelumnya Deposisi Fibrin pada 1. Pucat
• Korioamnionitis Nekrosis Sisa Plasenta 2. Tekanan Darah ↓
2. Jaringan plasenta yang tertinggal 3. Denyut Nadi ↑
• Lobulus yang terlepas, lobus Suksenturiatus Polip Plasenta
4. Ekstrimitas Dingin
• Jaringan plasenta yang melekat secara abnormal (akreta,
inkreta, perkreta) Polip Plasenta Lepas dari
3. Trauma pada traktus genitalis Syok Hipovolemik
Miometrium
• Episiotomi yang besar, termasuk ekstensi
• Laserasi peritonium, vagina, atau serviks
Perdarahan Aktif Pervaginam Anemia pada Pasien
• Ruptur uterus
4. Defek koagulasi
Tatalaksana
Perdarahan
Postpartum
Tahapan penatalaksanaan perdarahan
postpartum berikut ini dapat disingkat dengan
istilah HAEMOSTASIS
• Ask for HELP • Tamponade balloon/ uterine packing

• Assess (vital parameter, blood loss) and • Apply compression sutures – B-Lynch/
Resuscitate modified

• Establish Etiology, Ensure Availability of • Systematic pelvic devascularization –

Blood, Ecbolics (Oxytocin, Ergometrin or uterine/ ovarian/ quadruple/ internal
Syntometrine bolus IV/ IM) iliac

• Massage the uterus • Interventional radiologis, if

appropriate, uterine artery
• Oxytocin infusion/ prostaglandins – IV/ per
embolization
rectal/ IM/ intramyometrial
• Subtotal/ total abdominal
• Shift to theatre – exclude retained products
hysterectomy
and trauma/ bimanual compression
Antibiotik pada perdarahan postpartum sekunder
• Perdarahan postpartum sekunder sering berhubungan dengan
endometritis. Antibiotik terpilih adalah antibiotik empiris sesuai
dengan pola kuman.
• Kombinasi dari klindamisin dan gentamisin tepat digunakan
sebagai profilaksis.
 Kesimpulan
• Diagnosis awal pasien ini adalah para 2 abortus 0 usia 38 tahun dengan perdarahan post
partum et causa sisa plasenta
• Diagnosis akhir pasien ini adalah para 2 abortus 0 usia 38 tahun post kuretage + IUD a/i
retensi sisa plasenta
• Perdarahan postpartum adalah perdarahan yang terjadi setelah bayi lahir pervaginam
lebih dari 500cc atau perdarahan dengan volume lebih dari 1.000 ml setelah persalinan
abdominal.
• Penyebab PPS yang paling sering adalah uterus tidak dapat berkontraksi dengan baik
untuk menghentikan perdarahan dari bekas insersi plasenta (tone), trauma jalan lahir
(trauma), sisa plasenta atau bekuan darah yang menghalangi kontraksi uterus yang
adekuat (tissue), dan gangguan pembekuan darah (thrombin).
• Perdarahan postpartum sekunder adalah perdarahan yang terjadi setelah 24 jam dan
sebelum berakhirnya masa nifas atau kurang lebih 6 minggu. Retensi sisa plasenta dapat
menyebabkan perdarahan postpartum sekunder, yang ditandai dengan gejala subinvolusi
uterus dengan kontraksi uterus yang baik, serta didukung dengan hasil USG yang
menunjukkan adanya retensi plasenta, gumpalan darah, atau selaput ketuban yang
tertinggal
• Penatalaksanaan perdarahan postpartum dapat dilakukan dengan beberapa tahapan
yang disingkat dengan istilah HAEMOSTASIS
 Chandraharan, E., Arulkumaran, S. 2005. Management Algorith for Atonic Postpartum

Daftar Haemmorrhage JPOG; 31(3): 106-12.

Cunningham, F. Gary., Leveno, K. J., Bloom, S. L., Hauth, J. C., Rouse, D. J., Spong, C. Y.

pustaka 2009. Obstetri Williams: Volume 1 Edisi 23. Jakarta: EGC.

Cunningham, F. Gary., Leveno, K. J., Bloom, S. L., Hauth, J. C., Rouse, D. J., Spong, C. Y.
2009. Obstetri Williams: Volume 2 Edisi 23. Jakarta: EGC.
French, L., Smaill, F. 2004. Antibiotic Regimens For Endometritis After Delivery.
Cochrane Database Syst Rev; 4: CD001067.
Hacker er more. 2001. Esensial Obstetri Dan Ginekologi. Jakarta: Hipocrates.
Nugroho T. 2012. Patologi Kebidanan.Yogyakarta : Nuha Medika
Perkumpulan Obstetri dan Ginekologi Indonesia (POGI). 2016. Pedoman Nasional
Pelayanan Kedokteran Perdarahan Pasca-Salin.
Prawiroharjo Sarwono. 2005. Ilmu Kandungan. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono
Prawiroharjo
Rabea Pangerti Jekti, Eva Suarthana. 2011. Risk Factor of Post Partum Haemorrhage
In Indonesia. Vol 2. No 2, Health Science Indonesia
Rocjati Poedji. 2003. Skrining Antenatal Pada Ibu Hamil Dan Pengenalan Faktor Resiko
Deteksi Dini Ibu Hamil ResikoTinggi. Jakarta: Airlangga University Press.
Tindall, Bailliere. 2011. Mayes’ Midwifery: A Text Book For Midwives. Vol.2. Ed. 14th.
London: Elsevier.
WHO. 2003. Maternal mortality in 2000. Department of Reproductive Health and
Research. WHO.
William R.F & Oxorn H. 2010. Ilmu kebidanan:patologi & fisiologi persalinan. Yogyakarta
: C.V ANDI OFFSET
Terima kasih