Case Based

Discussion
14 September 2019
 IDENTITAS PASIEN

Nama : An. LNZ

Umur : 6 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Br. Kintamani
Pekerjaan : Pelajar
Agama : Hindu
Suku : Bali
Tanggal pemeriksaan : 13 September 2019
No. RM : 238735
 ANAMNESIS

Dilakukan pada tanggal 13 September 2019 jam 10.00 WIB didapat

secara alloanamnesis.

1.Keluhan Utama
Batuk pilek

2.Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke poli anak RSUD Bangli bersama Ibunya, dari
keterangan Ibunya didapatkan keluhan bahwa pasien sering batuk
pilek sejak lahir, dan sering keluar masuk Rumah Sakit. Tiga hari yang
lalu pasien mengeluh batuk disertai sesak nafas dan muntah-muntah,
dan dahaknya sukar keluar. Pasien kadang-kadang demam dan
keringat malam. Nafsu makan dan berat badannya menurun. Batuk
darah (-), nyeri dada (-), BAK/BAB (dbn). Dari riwayat keluarga
terdapat paman pasien yang menderita tuberkulosis dan menjalani
pengobatan rutin 6 bulan.
 RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Riwayat ASMA Disangkal

Riwayat pengobatan OAT (+) selama ± 2 Bulan

Riwayat alergi obat/ Disangkal

makanan
Riwayat batuk darah Disangkal

Riwayat batuk lama (+)

Riwayat campak Disangkal

 • Antenatal care (+) bidan
• Riwayat sakit (-)
• Riwayat minum jamu/ obat (-)
Riwayat • Merokok (-)
Kehamilan • Alkohol (-)
ibu

• Riwayat abortus (-)

• Jumlah persalinan: Tiga kali lahir
Riwayat hidup
Reproduksi
 Riwayat
pertumbuhan
Riwayat Riwayat Riwayat
dan
kelahiran makanan imunisasi
perkembanga
n
Lahir 0 - 6 bulan: Menegakka
normal/spon ASI BCG: 1 n kepala: 3
tan eksklusif bulan

Membalikka
Aterm (38- 6 - 9 bulan: Hepatitis B:
n badan: 4
39 minggu) bubur nasi 3 kali
bulan

Ditolong 9 -12 bulan: Duduk: 6

DPT: 3 kali
bidan nasi tim bulan

12-
BB lahir sekarang: Merangkak:
Polio: 4
2800 gram makanan 9 bulan
dewasa

Berdiri: 10
HiB: 3 kali
bulan

Campak: 1 Berjalan: 12
kali bulan

Bicara: 13
bulan
Riwayat Keluarga
• Riwayat sakit serupa : (+) paman pasien
• Riwayat asma : disangkal
• Riwayat alergi : disangkal
• Riwayat hipertensi : disangkal
• Riwayat DM : (+) kakek dari ibu pasien
• Riwayat perokok : (+) (Ayah, kakek, paman)

Riwayat kesehatan lingkungan

• Kontak dengan penderita TB(+)
• Sakit serupa (+)
• Ayah pasien perokok(+)
• Batuk darah (-)
• Udara dingin (-)
 PEMERIKSAAN
FISIK

Pemeriksaan dilakukan pada tanggal 13 September

2019
 • Compos Mentis (GCS 15 : E4
V5 M6)
Keadaan • BB : 14 kg
Umum • Gizi : Kurang

• Nadi : 110x/
menit
• Pernafasan : 22x/ menit
Vital sign
• Suhu : 36,9 oC
KEPALA
Konjungtiva anemis (-/-)
Sklera ikterik tidak ditemukan
Nafas cuping hidung tidak ditemukan

LEHER
retraksi supra sternal tidak ditemukan,
deviasi tracheal tidak ditemukan,
peningkatan JVP tidak ditemukan,
pembesaran kelenjar limfe (-/-)
 PARU
Simetris ka-ki,
inspeksi ketinggalan gerak(-),
retraksi intercosta(-)
Depan belakang Depan belakang

N N N N

PARU N N N N

Palpasi Fremitus (N) N N N N

Depan belakang Depan belakang

PARU Sono Sono Sono Sono
Perkusi r r r r
Sono Sono Sono Sono
r r r r
Sono Sono Sono Sono
r V r V V r V r
PARU
V V V V
Auskultasi Wheezing(-), Rhonki(-) V V V V
 • Bunyi jantung
I-II reguler
• Bising
jantung(-)

Palpasi

• Ictus cordis
kuat angkat
Inspeksi

• Ictus cordis
tampak
ABDOMEN

inspeks
• Bentuk abdomen
simetris, ukuran
normal, darm

i
contour(-), darm
sreifung(-), bekas

auskult operasi(-)

• Peristaltik(N)

asi
Perkusi • Tympani

Palpasi
• Nyeri tekan(-), hepar
&lien dalam batas
normal
Ekstremi
tas

Oedem (-)

Clubing
finger(-)
 PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Skoring TB
2. Radiologi
3. Tes Mantoux
 Pemeriksaan Skoring
TB
PARAMETER 0 1 2 3 SKOR
Kontak dengan penderita Tidak jelas Hanya laporan Kavitas(+) Kontak dengan penderita 3
keluarga, BTA BTA tidak BTA(+)
(-)/ tidak tahu jelas
Uji tuberkulin Negatif - - Positif ≥ 10mm atau 3
≥5mm pada keadaan
imunosupresan
Berat badan - Bawah garis Klinis gizi - 1
berdasarkan KMS merah/ riwayat buruk ( BB/U
BB turun/ tidak < 60%)
naik dalam 2
bulan berturut-
turut
Demam tanpa sebab - ≥ 2 minggu - - 0
jelas
Batuk < 3 minggu ≥ 3 minggu - - 1
Pembesaran kelenjar - ≥ 1cm jumlah - - 0
limfe koli, aksila, > 1, tidak nyeri
inguinal
Pembengkakan tulang/ - Ada - - 0
sendi panggul pembengkakan
Foto rontgen thorak Normal/ tidak Infiltrat Klasifikasi 0
normal/ tidak jelas jelas pembesaran (+), infiltrat
Pemeriksaan Skoring
TB
Parameter 0 1 2 3 Skor
Kontak dengan Tidak jelas Hanya laporan Kavitas (+), BTA Kontak dengan 3
penderita keluarga, BTA tidak jelas penderita BTA (+)
(-)/tidak tahu
Uji tuberkulin Negatif - - Positif ≥10mm 3
atau ≥5 mm
Berat badan - Bawah garis Klinis gizi buruk - 1
berdasarkan KMS merah/ riwayat BB ( BB/U < 60%)
turun/ tidak naik
dalam 2 bulan
berturut- turut
Demam tanpa - ≥2 minggu - - 0
sebab jelas
Batuk < 3 minggu ≥3 minggu - - 1
Pemebesaran - ≥1 cm atau - - 0
kelenjar limfe koli, jumlah >1, tidak
aksila, inguinal nyeri
Pembengkakan - Ada
tulang, sendi pembengkakan
panggul
Foto rontgen Normal/tidak jelas Infiltrat Klasifikasi (+), - 0
toraks
normal/tidak jelas pembesaran infiltrat pembesaran
kelenjar konsolidasi (+) infiltrat
segmental/ lobar
Mantoux 15
test mm
Radiologi ( Rontgen Toraks PA ) 13 September
2019
• Gambaran infiltrate (-)
• Sinus kosto frenikus
dextra sinistra lancip.
• Kesan : normal/tidak
jelas
 • Batuk pilek (+) • Dalam batas • Skoring TB (8)
• Sesak nafas (+) normal • Kontak dengan

PEMERIKSAAAN PENUNJANG
ANAMNESIS

PEMERIKSAAN FISIK
• Muntah (+) penderita, Kontak
• Dahak susah dengan penderita
keluar BTA(+) : 3
• Kadang demam • Berat badan
• Keringat malam berdasar KMS :
• Nafsu makan ↓ Bawah garis
merah/ riwayat BB
• Berat badan ↓
turun/ tidak naik
dalam 2 bulan
berturut-turut : 1
• Uji tuberkulin : 3
• Batuk, ≥ 3 minggu
:1
• Foto rontgen
thorak normal/
tidak jelas : 0
• Foto Thorax :
infiltrat (-)
• Mantoux test :
15mm
ASSESME
NT

TB paru anak dalam

pengobatan
POMR

Assessment P. Diagnosis P. Terapi P. Monitoring

- Skoring TB
-Monitoring KU
TB paru - Mantoux tes - FDC/ OAT -Evaluasi klinis
anak dalam - Bilas lambung
- terapi -Evaluasi radiologi 2-3 bln
pengobatan - PA simptomatis pengobatan
- Serologi
 PROGNOSIS

• Ad vitam : dubia ad bonam

• Ad fungsionam : dubia ad bonam
• Ad sanationam : dubia ad bonam
PEMBAHASA
N
 TUBERKULOSIS

Etiologi: M.tuberculosis
Epidemiologi: Indonesia no 3 di dunia,
prevalensi +/- 23-70%, sulit mencari sumber
penularan
Gejala & tanda klinis bervariasi
Komplikasi luas
Hasil terapi signifikan
CARA INFEKSI M. tbc

Melalui pernapasan, paru 95,93%

Melalui pencernaan, usus 1,14%
Melalui kontak kulit 0,14%
Kongenital
KLASIFIKASI TBC ANAK

TBC PRIMER
- KOMPLEK PRIMER:
afek/fokus primer Gohn + limfadenitis
regional (paratrakeal, hiler)
- komplikasi paru

TBC POST PRIMER

- reinfeksi endogen
- reinfeksi eksogen
C. PATOGENESIS
 D. GEJALA KLINIS
Demam lama > 2 minggu dan atau berulang,
tanpa sebab yang jelas .
Batuk lama > 3 minggu, dan sebab lain telah
disingkirkan.
Berat badan turun tanpa sebab yang jelas, atau
tidak naik dalam 1 bulan dengan penanganan gizi
yang adekuat.
Nafsu makan tidak ada (anoreksia) dengan gagal
tumbuh dan berat badan tidak naik dengan
adekuat.
Lesu atau malaise.
Diare persisten yang tidak sembuh dengan
 E. DIAGNOSIS

PASTI PP IDAI

Ditemukannya basil TB
dari bahan yang diambil Sistem Scoring
dari pasien misalnya
sputum, bilasan TB ANAK
lambung, biopsi
 DIAGNOSIS

Anamnesis

Pemeriksaan SYSTEM
Fisik
SCORING

Pemeriksaan
Penunjang
SYSTEM SCORING TB
Catatan........
 Diagnosis dengan sistem skoring ditegakkan oleh dokter.
 Jika dijumpai Skrofuloderma (TB pada kelenjar dan kulit),
pasien dapat langsung didiagnosis tuberkulosis.
 Berat badan dinilai saat pasien datang.
 Demam dan batuk tidak respons terhadap terapi
 Foto toraks bukan alat diagnostik utama pada TB anak
 Semua anak dengan reaksi cepat BCG harus dievaluasi
dengan sistem skoring TB anak.
 Anak didiagnosis TB jika jumlah skor ≥6, (skor maksimal
13)
 Pasien usia balita yang mendapat skor 5, dirujuk ke RS
untuk evaluasi lebih lanjut.
 Gambaran sugestif TB berupa: pembesaran kelenjar hilus
atau paratrakeal dengan atau tanpa infiltrat; konsolidasi
segmental/lobar: milier; kalsifikasi dengan infiltrat;
F. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Uji Tuberculin

Radiologis

Mikrobiologis
 Uji tuberculin

1. Penyuntikkan 0,1 ml PPD (Purified

Protein Derivative) RT-232TU atau PPD S
5TU, secara intrakutan di bagian volar
lengan bawah.
2. Pembacaan  48-72 jam setelah
penyuntikan.
3. Pengukuran  indurasi yang timbul,
bukan hiperemi atau eritemanya.
PENATALAKSANAAN

- Paduan obat TB anak adalah 2HRZ/4HR

OAT - Pemantauan dengan terjadinya perbaikan klinis,
naiknya berat badan dan anak menjadi lebih aktif

- TBC Kriteria I (Tidak pernah terinfeksi, ada riwayat

Profilak kontak, tidak menderita TBC) INH 5-10mg/kgBB 2-3
sis
bulan
- TBC kriteria II Terinfeksi TBC/test tuberkulin (+),
tetapi tidak menderita TBC, INH 10mg/kgBB 9 bulan

- Mencegah anak kontak dengan penderita TB aktif

Pencegah
an dewasa.
- Vaksin BCG.
LANJUT PENATALAKSANAAN TBC
ANAK

1.Istirahat
2.Makanan yang bergizi
3.Imobilisasi
4.Operatif
5.Kemoterapi:
- TBC primer paru: 2HRZ 4HR
- Limfadenitis hilus: 2HR 4HR
- TBC tulang, limfadenitis masif : 2HRZ 7HR
- Meningitis TBC: 2HRZE/SM 10HR
Dosis OAT kombipak pada Anak

Dosis OAT KDT pada Anak

Catatan........

 Bila isoniazid / INH dikombinasi dengan

Rifampisin, dosisnya tidak boleh melebihi
10mg/kgBB/hari.
 Rifampisin tidak boleh diracik dalam satu puyer
dengan OAT lain karena dapat mengganggu
bioavaibilitas rifampisin.
 Rifampisin diabsorbsi dengan baik melalui sistem
gastrointestinal pada saat perut kosong (satu jam
sebelum makan). 
Keterangan........

a. Bayi dengan berat badan kurang dari 5 kg dirujuk ke rumah

sakit
b. Anak dengan BB 15-19 kg dapat diberikan 3 tablet.
c. Anak dengan BB ≥ 33 kg , dirujuk ke rumah sakit.
d. Obat harus diberikan secara utuh, tidak boleh dibelah
e. OAT KDT dapat diberikan dengan cara : ditelan secara utuh
atau digerus sesaat sebelum diminum.
 PENCEGAHAN
a. Terhadap infeksi tuberkulosis
1) Pencegahan terhadap sputum yang infeksius
a) Case finding
X –foto toraks yang dikerjakan secara masal
Uji tuberkulin secara mantoux
b) Isolasi penderita dan mengobati penderita
c) Ventilasi harus baik, kepadatan penduduk dikurangi.
2) Pasteurisasi susu sapi dan membunuh hewan yang terinfeksi oleh
mikobakterium bovis akan mencegah tuberkulosis bivin pada manusia.

b. Meningkatkan daya tahan tubuh

1) Memperbaiki standar hidup
2) Vaksinasi BCG
BAYI LAHIR DARI IBU DENGAN
TBC
1. ASI tetap diberikan
2. Bila ibu sputum BTA negatif, imunisasi BCG
3. Bila ibu sputum BTA positif:
- Bayi sehat, beri INH 5mg/kgBB 2 bulan,
kemudian dites Mantoux
negatip: INH stop, imunisasi BCG
positip : INH diteruskan 4 bulan
- Bayi sakit (TBC kongenital): terapi TBC
INDIKASI KORTIKOSTEROID
1. Meningitis TBC
2. TBC milier
3. Penyebaran bronkogen
4. Pleuritis TBC
5. Proses TBC berat & keadaan umum
jelek
Kesimpulan

1. Tuberkulosis anak merupakan parameter yang penting berhasil tidaknya

pemberantasan sumber penularan.

2. Kesukaran dalam diagnosis TBC anak karena gejala klinik dan radiologik
tidak khas.

3. Diagnosis TB pada anak menggunakan system scoring dan dengan

pemeriksaan penunjang dengan uji tuberculin, radiologis dan
mikrobiologi.

4. Tatalaksana medikamentosa TB anak terdiri dari terapi (pengobatan)

diberikan pada anak yang menderita sakit TB, sedangkan profilaksis
(pencegahan) TB diberikan pada anak yang kontak TB.

5. Vaksin BCG adalah upaya pencegahan dengan memasukan kuman M. TB

yang telah dilemahkan untuk membentuk imunitas tubuh terhadap kuman
TB.
 DAFTAR PUSTAKA

1. Depkes, 2011. Pengendalian Tuberkulosis (TB) di Indonesia telah

mendekati target Millenium Development Goals (MDGs) . Jakarta.
(info@puskom.depkes.go.id)
2. WHO.Treatment Of Tuberculosis Guidelines For National
Programmes.Edisi III.Geneva.2003.
3. Rahayu, N. 2005. Pedoman Nasional Tuberculosis Anak. Jakarta.
4. Utami, F.E. 2010. Evaluasi Penggunaan Obat Anti Tuberkulosis Pada
Pasien Tuberkulosis Anak Di Instalasi Rawat Jalan Balai Besar Kesehatan
Paru Masyarakat Surakarta Periode Januari-Juni 2009. Fakultas Farmasi
UMS. Surakarta.
5. Supriyanto, B. 2002. Karakteristik Tuberkulosis Anak dengan Biakan
Positif. Bagian Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas
Indonesia/ Rumah Sakit Umum Pusat Dr. Cipto Mangunkusumo, Jakarta.
6. InK’S, 2000. Tuberculosa Pada Anak. FK Universitas Wijaya Kusuma.
Surabaya
7. Nawas, A. 1990. Diagnosis Tuberkulosis Paru. UPF Paru Bagian
Pulmonologi Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia Rumah Sakit
Persahabatan, Jakarta.
8. Werdhani, R. 2008. Patofisiologi, Diagnosis, Dan Klafisikasi
Tuberkulosis. Departemen Ilmu Kedokteran Komunitas, Okupasi, dan
TERIMAKASI
H