LAPORAN KASUS KEPANITERAAN UMUM

ILMU PENYAKIT DALAM

“Ny. M 48 Tahun dengan keluhan Sesak Nafas” 

 
 
 

 
 
 
Disusun Oleh :
Pramudita P H2A013006
Rizzanjeni Berril R H2A013012
Arninda Fergian S H2A013031
Ifta Iftati S H2A013015

 
KEPANITERAAN UMUM
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG
2017
 Daftar Masalah

Tanggal AKTIF
13 April 2017 1. Anemia mikrositik hipokromik
2. CKD stage V
3. Hipertensi
4. Gagal Jantung

Tanggal PASIF
13 April 2017 1. Riwayat jarang olahraga
2. Riwayat konsumsi gorengan
3. Riwayat konsumsi makanan asin
 IDENTITAS

 Nama : Ny. M
 Umur : 48 tahun
 Jenis Kelamin : Perempuan
 Agama : Islam
 Alamat : Mangkang, Semarang
 Pekerjaan : Pegawai salon
 Pendidikan Terakhir : SMA
 No. CM : -
 Tanggal Masuk RS : 09 April 2017
 Tanggal Pemeriksaan : 13 April 2017
Anamnesis dilakukan secara Autoanamnesis dengan
pasien di bangsal Dahlia 3 RSUD Tugurejo Semarang
jam 14.30 WIB
 Keluhan Utama : Sesak nafas

 RPS (Riwayat Penyakit Sekarang)

Lokasi : Dada
Onset : Sejak empat hari yang lalu
Kronologis :
Tahun 2013 : bengkak di tungkai bawah dan tekanan darah
tinggi. Pasien berobat ke dokter captopril, tidak dikonsumsi
dengan teratur.
Awal April 2017: nyeri dada menjalar sampai ke punggung dan
sesak. Sesak dirasakan semakin memburuk pada hari Minggu 9
April 2017.
Kualitas : Sampai menggaggu aktivitas
Kuantitas : Hilang-timbul
Faktor memperberat: Bila beraktivitas berat, tidur dengan bantal
rendah dan banyak pikiran.
Faktor memperingan : Tidur dengan bantal tinggi.
Gejala lain : pusing, dada berdebar-debar, dan perut
sebah
RPD (Riwayat penyakit Dahulu)
 Riwayat penyakit yang sama : diakui
 Riwayat tekanan darah tinggi: diakui sejak tahun 2013 dan hanya
kontrol ketika merasa pusing.
 Riwayat sakit gula : disangkal
 Riwayat sakit jantung : disangkal
 Riwayat Kolesterol tinggi : disangkal
 Riwayat sakit asma: disangkal
 Riwayat sakit ginjal: disangkal
 Riwayat alergi : disangkal
 Riwayat Operasi : SC tahun 2013
RPK (Riwayat Penyakit Keluarga)
 Riwayat tekanan darah tinggi : Diakui
 Riwayat sakit gula : Disangkal
 Riwayat asma : Disangkal
 Riwayat stroke : Diakui
 Riwayat sakit jantung : Disangkal
 Riwayat batuk menahun : Disangkal

Riwayat Pribadi
 Kebiasaan merokok : Disangkal
 Kebiasaan minum alkohol : Disangkal
 Kebiasaan olahraga : seminggu sekali (senam aerobik)
 Kebiasaan makan /minum manis : Disangkal
 Kebiasaan konsumsi makanan asin : Diakui
 Riwayat minum obat-obatan : Diakui (penurun tekanan darah)
Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien merupakan pegawai salon milik sendiri. Suami

pasien telah meninggal pada tahun 2013. Pasien menempati
rumah pribadi dan memiliki tiga orang anak. Saat ini, pasien
berobat dengan biaya dari BPJS.
 
Anamnesis Sistem

Kepala : Pusing, nggliyer (-), jejas (-), leher kaku (+)

Mata : Kabur (+/+), pandangan ganda (-/-)
Hidung : Pilek (-), mimisan (-), tersumbat (-)
Telinga : Pendengaran berkurang (-), berdenging (-),
keluar
cairan (-), darah (-).
Mulut : Sariawan (-), luka pada sudut bibir (-), bibir pecah-
pecah (-), gusi berdarah (-), mulut kering (-), lidah
kotor (-)
Anamnesis Sistem

Tenggorokan : Sakit menelan (-), suara serak (-), gatal (-).

S.respirasi : Sesak nafas (+), batuk (-), dahak (-), batuk darah
(-), mengi (-), tidur mendengkur (-)

S. Kardiovaskuler : Sesak nafas saat beraktivitas (+), nyeri dada (-),

berdebar-debar (+)
S. Gastrointestinal: Mual (-), muntah (-), sebah(+), perut mules (-),
diare (-), nyeri ulu hati (-), nafsu makan
menurun (-).
Anamnesis Sistem

Miksi : Normal

Defekasi : Normal
S.muskuloskeletal: Nyeri otot (-), nyeri sendi (-), kaku otot (-),
badan lemas (-)

Ekstremitas Atas : Luka (-), kesemutan (+), bengkak(-), sakit sendi

(-), panas (-), berkeringat (-), palmar eritema
(-).

Ekstremitas Bawah: Luka (-), gemetar (-), ujung jari dingin (-),
kesemutan (+), sakit sendi (-), bengkak kedua
kaki (-).
Anamnesis Sistem

S. neuropsikiatri :Kejang (-), gelisah (-), kesemutan (+), mengigau

(-), emosi tidak stabil (-)

S. Integumentum:Kulit kuning (-), pucat (-), gatal (-), bercak merah

kehitaman di bagian dada, punggung, tangan
dan kaki(-)
 PEMERIKSAAN FISIK

 Keadaan Umum : Tampak lemas

 Kesadaran : Compos mentis
 Vital sign
TD : 160/100 mmHg
Frekuensi Nadi : 85 x/menit teraba kuat, reguler, isi cukup
RR : 28 x/menit
Suhu : 36,6 C
 BB : 60 kg
 TB : 150 cm
 IMT : 26,67 kg/m2 (Obesitas I)
STATUS GENERALIS

 Kepala : Mesocephal

 Mata : Conjunctiva palpebra pucat (+/+), sklera kuning(-/-),

pupil isokor diameter 3mm/3mm, reflek cahaya (+/+)

 Telinga : Discharge (-), darah (-/-), nyeri tekan mastoid (-/-),

gangguan fungsi pendengaran(-/-), serumen (+/+)

 Hidung : secret (-), napas cuping hidung (-)

 Mulut : lidah kotor (-), pernapasan mulut(-), bibir kering (-),

sianosis(-)
 Kulit : pucat (-), hipopigmentasi (-), hiperpigmentasi (-)
 Leher : pembesaran kelenjar getah bening (-), deviasi trakea
(-), peningkatan JVP (-)
 Thoraks
Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
Palpasi : Sternal lift (-), pulsus parasternal (-), pulsus
epigastrium (-), thrill (-)
Perkusi : Kanan bawah jantung: ICS 4 linea sternalis dextra
Kiri bawah jantung : ICS 5 linea midclavicula
Pinggang jantung : ICS 3 linea parasternalis sinistra
Atas jantung : ICS 2 linea parasternalis sinistra
Auskultasi: BJ I-II regular, bising (-), gallop (-)
Paru
PULMO DEXTRA SINISTRA
Depan  
1.   Inspeksi  
Bentuk dada Datar Datar
Hemitoraks Simetris statis dinamis Simetris statis dinamis
Warna Sama dengan kulit sekitar Sama dengan kulit sekitar
2.   Palpasi
Nyeri tekan (-) (-)
Stem fremitus (+) normal (+) normal
Vocal fremitus normal Normal
3.   Perkusi Sonor seluruh lapang paru Sonor seluruh lapang paru
4.   Auskultasi
Suara dasar Vesikuler Vesikuler
Suara tambahan
 Wheezing (-) (-)
 Ronki kasar (-) (-)
 Ronkhi basah halus (-) (-)
 Stridor (-) (-)
Paru
PULMO DEXTRA SINISTRA
Belakang  
1.    Inspeksi  
Warna Sama dengan kulit sekitar Sama dengan kulit sekitar
2.  Palpasi
Nyeri tekan (-) (-)
Stem Fremitus (-) (-)
Vocal fremitus Normal normal
3.     Perkusi
Lapang paru sonor Sonor
4.      Auskultasi
Suara dasar vesikuler vesikuler
Suara tambahan
 Wheezing (-) (-)
 Ronki kasar (-) (-)
 Ronkhi basah halus (-) (-)
 Stridor (-) (-)
 Abdomen
Inspeksi : Bentuk datar, warna sama dengan sekitar, striae (-)
Auskultasi : Peristaltik normal
Perkusi : Timpani seluruh lapang perut, pekak sisi (+), pekak alih (-)
Palpasi : Nyeri tekan (-),
Hepar : tidak teraba
Lien : tidak teraba
Ginjal : tidak teraba, nyeri ketok (-)

 Ekstremitas

Superior Inferior
Akral dingin (-/-) (-/-)
Edema (-/-) (-/-)
Sianosis (-/-) (-/-)
Pucat (-/-) (-/-)
CRT <2 detik <2 detik
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Darah Lengkap
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal
Leukosit H 14,46 10^3/ul 3,6 – 11
Eritrosit 3,86 10^3/ul 3,8 – 5,2
Hemoglobin L 9,40 g/dl 11,7 – 15,5
Hematokrit L 27,10 % 35 – 47
MCV L 70,20 Fl 80 – 100
MCH L 24,40 Pg 26 – 34
MCHC 34,70 g/dl 32 – 36
Trombosit L 126 10^3/ul 150 – 440
RDW H 20,50 % 11,5 – 14,5
PLCR 17,8 %
Eosinofil absolute H 0,53 10^3/ul 0,045 – 0,44
Basofil absolute 0,03 10^3/ul 0 – 0,2
Neutrofil absolute H 11,99 10^3/ul 1,8 – 8
Limfosit absolute 1,20 10^3/ul 0,9 – 5,2
Monosit absolute 0,71 10^3/ul 0,16 – 1
Eosinofil 3,70 % 2–4
Basofil 0,20 % 0–1
Neutrofil 82,90 % 50 – 70
Limfosit L 8,30 % 25 – 40
b. Kimia Klinik (Serum)

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normal

Kalium 3,89 mmol/L 3,5-5,0

Natrium L 118,0 mmol/L 135-145
Chlorida L 83,5 mmol/L 95,0-105
GDS 109 mg/dL <125
SGOT 16 U/L 0-35
SGPT 14 U/L 0-35
Ureum H 290,2 mg/dL 10,0-50,0
Creatinin H 14,00 mg/dL 0,60-0,90
c. USG Abdomen
Kesan :
- Chronic Kidney Disease Bilateral.
- Kista simpleks pada pole atas ginjal kanan-kiri.
- Struktur hepar, kandung empedu, pankreas, limpa dan VU baik.

d. EKG
Kesan :
- Normal sinus rhythm
- Possible Left atrial enlargement
- Bordeline ECG
Daftar Abnormalitas

Anamnesis Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan Penunjang

1. Nyeri kepala 1. Tampak lemas 1. Leukosit 14,46 10^3/ul H
2. Pandangan kabur 2. Konjungtiva anemis 2. Hb 9,40 g/dl L
3. Nyeri dada +/+ 3. Ht 27,10% L
4. Konsumsi gorengan 3. Tekanan darah 4. MCV 70,20 fl L
5. Konsumsi makanan 160/100 mmHg 5. MCH 20,40 pg L
asin 4. RR 28x/menit 6. RDW 20,50 % H
6. Jarang olahraga 7. Eosinofil absolute 0,53 x10^3/ul H
7. Bengkak di kedua 8. Neutrofil absolute 11,99% H
tungkai bawah 9. Limfosit 8,30% L
8. Sesak nafas 10. Natrium 118,0 mmol/L L
9. Tidur dengan bantal 11. Klorida 83,5 mmol/L L
tinggi 12. Ureum 290,2 mg/Dl H
10. Perut sebah 13. Kreatinin 14,00 mg/Dl H
14. LFG: 4,65 ml/min/1.73m2 L
15. USG : Chronic Kidney Disease Bilateral, Kista
simpleks pada pole atas ginjal kanan-kiri
16. EKG : Possible left atrium enlargement
ANALISIS MASALAH

• CKD stage V : 15, 21, 22, 24, 25, 26, 27, 28, 29
• Hipertensi : 1, 2, 3, 4, 5, 6, 12
• Gagal Jantung : 3,7, 8, 9, 14, 30
• Anemia mikrositik hipokromik : 11, 12, 16, 18, 19
 INISIAL PLAN ANEMIA MIKROSITIK HIPOKROMIK

Diagnosis:
- Retikulosit
- TIBC (total-iron binding capacity)
- Serum Feritin
- Morfologi darah tepi
Terapi
Injeksi eritropoetin 3000 IU subcutan, diulang 2x1 minggu selama 4 minggu.
Apabila target respon tercapai yaitu Hb >10g/dL dan Ht >30% maka dosis
dipertahankan.
Monitoring
- KU , Vital sign, Darah lengkap
Edukasi
- Menjelaskan kepada pasien bahwa lemas yang dirasakan disebabkan karena
anemia
- Hindari aktifitas berat
- Meningkatkan frekuensi makan
- Minum obat teratur
- Diet rendah protein
 INISIAL PLAN Chronic Kidney Disease stage V

Diagnosis
- Analisa gas darah
- Analisis biokimia darah
- Analisis urinalisis
- USG renal
- Biopsi renal

Terapi
- Infus Ringer Lactat 8 tpm
- Calsium carbonate 3 x 500 mg
- Hemodialisa
 INISIAL PLAN Chronic Kidney Disease stage V

Monitoring:
- KU,
- vital sign,
- Balance cairan,
- Hitung GFR,
- Darah lengkap,
- Elektrolit,
- Ureum kreatinin

Edukasi
- Menjalaskan mengenai penyakit gagal ginjal kepada pasien dan keluarga
- Membatasi konsumsi makanan yang mengandung protein dan fosfat
- Cairan yang masuk kira-kira setara degan urin yang dikeluarkan tidak boleh
berlebih.
- Pada pemberian buah dan sayur hindari pada jenis yang banyak mengandung
air dan tinggi kalium.
- Istirahat yang cukup
- Pembatasan konsumsi air dan garam
 INISIAL PLAN HIPERTENSI
Diagnosis:
- Profil lipid,
- X-foto thorax,
- funduskopi

Terapi :
Captopril 2x12,5 mg

Monitoring :
KU dan TTV

Edukasi :
- Menjelaskan kepada pasien bahwa hipertensi tidak dapat disembuhkan tapi
dapat dikendalikan jadi harus mengkonsumsi obat setiap hari untuk mengontrol
tekanan darah serta rutin cek tekanan darah minimal 1 minggu 1 kali
- Istirahat yang cukup
- Mengurangi makanan asin (mengandung garam natrium)
- Olahraga ringan seminggu minimal 3 kali
 INISIAL PLAN GAGAL JANTUNG
Diagnosis:
- EKG,
- X-foto thorax

Terapi :
Captopril 2x12,5 mg

Monitoring :
KU dan Tekanan darah
 
Edukasi :
- Menjelaskan kepada pasien bahwa gagal jantung merupakan komplikasi dari
hipertensi, maka dari itu pengobatan harus dilakukan secara rutin agar
komplikasi tidak bertambah parah.
- Menyarankan pasien untuk melakukan latihan fisik.
- Menyarankan pasien untuk tidur menggunakan bantal tinggi untuk
meringankan sesak nafas.
 Prognosis

 Quo ad Vitam : Dubia ad malam

 Quo ad Sanam : Dubia ad malam
 Quo ad Fungsionam : Dubia ad malam
TERIMAKASIH 