Metabolisme Heme & Bile Pigments

Lina Lukitasari
&
Suwandito
SAP
Ilmu dasar yang harus di miliki mahasiswa
kedokteran dalam mempelajari metabolisme heme
dan pigmen empedu serta munculnya gejala klinis
yang mendasarinya
Materi:
Porphyrin
Sintesis heme
Ganggua klinis: Porfiria
Katabolisme heme
Metabolisme bilirubin
Ganggguan Klinis: Hiperbilirubinemia
Biomedical Importance
Sintesis heme: berasal dari porfirin dan ferro
Produk degdarasi heme: pigmen empedu dan
ferro
Pengetahuan tentang heme dan porfirin
menjadi dasar untuk :
memahami berbagai fungsi hemoprotein
dalam tubuh.
Penyakit Porfiria
ikterus (jaundice)
Metalloporphyrins&Hemoproteins are Import
ant in Nature
 Porfirin adalah senyawa siklik yg
dibentuk dari gabungan 4 cincin
pirol melalui jembatan metenil (-
HC =).
 Sifat khas: pembentukan ikatan
kompleks dengan ion logam yg
terikat pada atom N cincin pirol.
 Contoh:
 Heme – porfirin besi.
 Klorofil – porfirin Mg.
 Hemoglobin: transport of O2 in
blood
 Mioglobin: storage of O2 in mucl
e
 Cytokrom P450: hydroxilation of
xenobiotics
SINTESIS HEME
Sintesis heme di bone marrow dan liver
Heme disintesis pada most cellsReticulocytes
membuat ~ 4 x 1012 hemes per second.
Material precursors sintesis heme: glicine (asam amino)
dan succinyl CoA (TCA cycle).
Pyridoxal phosphate (vit B6) dibutuhkan untuk
meng”aktifkan” glycine.
Tahap sintesis heme:
sintesis de novo porfirin
sintesis heme
Sintesis Heme
1. Sintesis de novo porfirin:
 Dimulai dari pengaktifan suksinat
 Suksinil KoA + glisin + piridoksal fosfat dan enz ALA sintetase
 porfobilinogen  uroporfirinogen III 
koproporfirinogen III  protoporfirinogen III 
protoporfirin III.
2. Sintesa Heme:
 Penggabungan ferro kedalam protopofirin III yang dikatalisis
oleh enzim heme sintetase (=feroketalase) (di dalam
mitokhondria)
 kecuali eritrosit matang krn (mitokhondria -),
 sekitar 85% sintesis heme terjadi di sel prekursor eritroid di
sumsum tulang dan sebagian besar sisanya di hepatosit.
 Tahap 1: Sintesis Heme:
Pembentukkan porphyrin

1&2

Porfobilinogen
Tahap 1: Sintesis Heme:
Pembentukkan Porphyri
n
Porphyrinogen:
 colorless
 senyawa yang tidak stabil-->
mengalami oksidasi bila 4
terpapar sinar
Kondisi fisiologis /normal:
jalur pembentukkan 5A 5B
porphyrin ke arah
pembentukkan uroporphyrin
ogen III
porphyrinogen yang
mengalami auto-oksidasi
akan berubah menjadi Porph
yrin (mempunyai warna)
Tahap 1: Sintesis Heme:
Pembentukkan Porphyrin

6A

6B
Tahap 1: Sintesis Heme:
Pembentukkan Porphyrin

7
 Tahap 2: Sintesis Heme: Iron
Involves
Tahap akhir sintesis heme: penggabungan
ion Fe(II) ke dalam protoporphyrin , yang
dikatalisis ferrochelatase
Masuknya Fe(II) melepaskan 2 H+
9

From Blackwood etal, Biochemistry 37:779 (1998).

8
 Heme Structure
heme is a molecule of the mo
st stable compoundds

(p270)

2
Sintesis Heme
PENGENDALIAN BIOSINTESA HEME:
ALA Sintase 1 : enzim regulatorik kunci dalam
biosintesis Heme di Hepar.
Enzim ALA synthase ada 2 macam: hepatic (ALAS1)
dan erythroid (ALAS2)
Heme dalam sintesis heme juga bertindak sebagai
negatif feedback terhadap ALA1 di hepar
Insektisida, bahan karsinogen, obat-
obatanmeningkatkan sintesis heme
bahan-bahan racun akan dimetabolisir didalam
hati oleh sitokrom P450 (suatu hemoprotein
spesifik) konsentrasi heme intraselular
menurun akibat pemakaian heme oleh sitokrom
P450 selama aktivitas metabolisir diatas 
ALAS1 meningkat
Regulatory of Heme Biosynthesis
SIFAT PORFIRIN:
BERWARNA & BERFLUORESENSI
Berbagai porfirinogen tidak berwarna, sedangkan semua
porfirin berwarna.
Suatu larutan porfirin dalam 5% HCl mempunyai kurva
absorpsi pada 400 nm.
Suatu larutan porfirin dalam suasana asam yang kuat atau
pelarut inorganik dan disinari dengan UV akan
memancarkan fluoresensi merah yg kuat
 deteksi adanya senyawa porfirin bebas.
 Digunakan pada fototerapi kanker tumor tertentu lebih banyak
uptake porfirin dibanding jaringan normal Jadi bila
hematoporfirin diberikan pada penderita tumor ini, kemudian
jaringan tumor di sinari dengan laser Argoneksitasi porfirin
yang menimbulkan efek sitotoksik sel tumor.
SIFAT PORFIRIN:
BERWARNA & BERFLUORESENSI
Ikatan rangkap pada
cincin pirol---->
responsible for the
characteristic
absorption and
fluorescence of these
compounds
PORFIRIA ADALAH PENYAKIT GENETIK
METABOLISME HEME
Porfiria adalah sekelompok penyakit yg disebabkan
abnormalitas jalur biosintesis hemeterjadi peningkatan
ekskresi porfirin atau prazat porfirin.
Gejala utamanya tidak spesifik: nyeri abdomen dan gejala
neuropsikiatrik.
Raja George III (UK) diduga mengidap porfiria gejala
klinis : fotosensitivitas (lebih senang beraktivitas di malam
hari) dan bentuk tubuh yg aneh (disfigurement) yg di idap
oleh sebagian penderita porfiria eritropoetik kongenital 
prototype werewolf (manusia serigala): beliau dikurung di
dalam Windsor Castle
congenital erythropoietic
porphyria (Gunther's disease )
MENDASARI PENYEBAB,DIAGNOSIS &
TERAPI PORFIRIA.
Porfiria dibagi dalam 2 golongan besar:
1.Porfiria yg herediter: autosomal dominan .
a.Porfiria eritropoetik.
b. “ hepatik.
c. “ eritropoetik dan hepatik--> ada yang congenital
(resesive mode)
2.Porfiria yg didapat.
Pemeriksaan aktivitas satu enzim atau lebih dengan
menggunakan sumber yang tepat (mis. eritrosit) penting
dalam menegakkan diagnosis pasti kasus yg dicurigai
porfiria.
Diagnosis kelainan genetik yang bertanggung jawab dalam
sintesis enzim: gene probes
Biochemistry Underlies the Causes, Diagnoses, &
Treatments of the Porphyrias
In general, the porphyrias described are
inherited (autosomal dominant)
Congenital erythropoietic porphyria, which is
inherited in a recessive mode.
Diagnosis abnormalities in the genes directing
synthesis of the enzymes can be determined us
ing appropriate gene probes
Macam-macam Porfiria
ADP=ALA dehydratase deficiency porphyria; AIP=acute intermittent porphyria; CEP=congenital erythropoietic
porphyria; HCP=hereditary copproporphyria; VP=variegate porphyria; EPP=erythropoietic protoporphyria
Kasus Porphyria
 A 21-year-old healthy male college student went to celebrate his
birthday with some friends at a bar. His friends convinced him to have
his first beer since he just turned 21. After consuming the beer, he
began to experience:
 intense, worsening abdominal pain that was nonspecific in
location and described as cramping.
 Nausea and vomiting
 very anxious with hallucinations.
 He was noted to be: hypertensive, tachycardic
 Peripheral neuropathy
 Initial laboratory serum & urine test:
 normal CBC
 aminolevulinic acid (ALA) and prophobilinogen (PBG) were
both found to be elevated
Case Diagnose: Acute Intermitten Porp
hyria
Enzymatic deficiency in heme biosynthetic pathway
Inheritance is usually autosomal dominate--> often
are asymptomatic unless exposed to factors that
increase production of porphyrias (alcohol).
The difference:
Erythropoetic etiologies primarily present with
photosensitivity
Hepatic porphyrias present with primarily neurovisceral
symptoms (abdominal pain, nausea and vomiting,
tachycardia and hypertension, peripheral neuropathy,
and mental symptoms (hallucinations, anxiety,
seizures).
Case Diagnose: Acute Intermitten Porphyria
Diagnosis is confirmed with elevated levels of ALA
and PBG in the urine and serum
Specific tests can be performed to detect which
enzyme is deficient
Treatment is supportive with avoidance of triggers in
the future.
Biochemistry Underlies the Causes, Diagnoses, &
Treatments of the Porphyrias
 Katabolisme/ Degradasi Heme
 Siklus hidup heme:normal umur eritrosit sekitar 120 hari, atau 1-2 X
108 /jam eritrosit dihancurkan atau sekitar 6 g Hb/hari (untuk BB 70
kg) dihancurkan.
 Teridentifikasi sebagai “old” oleh limpa lisis membran eritrosit,
kemudian terjadi pelepasan Hb Hb diikat oleh protein:
haptoglobin-hemoglobin complex di transportkan ke hepar
 Hb didegradasi, terjadi pelepasan:
 Globindidegradasi menjadi asam amino asam amino reuse
 Fe(III) ditransportasikan ke sel lain dengan berikatan pada
transferin untuk reuse
 Bilirubin diglucuronide diekkresikan melalui vesica felea

14
Catabolism of Heme
Pembentukkan bilirubin/ hari pada orang
dewasa: + 250–350 mg
Perubahan heme menjadi bilirubin di sel
reticuloendothelial dapat dilihat secara
invivo: warna heme (ungu) pada
hematoma, lama-lama berubah menjadi
kekuningan (warna dari bilirubin)
 O O
O
O Heme Degradation
O2 H2O
M V M P P M M V
+ NADPH + NADP+ Fe(III)

N N + CO
Fe heme oxygenase O NH N NH NH O
N N
biliverdin
NADPH
biliverdin
reductase NADP+
M V M P P M M V

O NH NH NH NH O

bilirubin
2 UDP-glucuronate

2 UDP

M V M PG PG M M V

O NH NH NH NH O

13 bilirubin diglucuronide
Metabolisme bilirubin terjadi di dalam
hati
1. Pengambilan (up take) bilirubin oleh
sel hati.
2. Konjugasi bilirubin.
3. Sekresi bilirubin ke dalam empedu.
4. Metabolisme bilirubin dalam usus.
1. Pengambilan bilirubin oleh sel hati.
 Bilirubin sedikit larut dalam plasma dan terikat dengan
protein terutama albumin.
 Beberapa senyawa (obat-obatan) bersaing dengan
bilirubin untuk mengikat albumin mempunyai
pengaruh klinis.
 Dalam hati bilirubin dilepaskan dari albumin dan
diambil pada permukaan sinusoid hepatosit melalui
suatu transport berfasilitas up take bilirubin ini akan
tergantung pada kecepatan proses metabolisme
bilirubin selanjutnya.
2. Konjungasi bilirubin di Hepar
Bilirubin akan berkonjungasi dengan glukuronat
membentuk bilirubin diglukuronida, sehingga
dapat larut dalam air.
Proses konjungasi ini terjadi di dalam
endoplasmik retikulum halus dan dikatalisis oleh
enzim uridin difosfat glukuronat glukuronil
transferase (UDP-glukuroniltransnferase).
Aktivitas enzim ini dapat diinduksi oleh beberapa
obat-obatan (a.l fenobarbital.)
3. Sekresi bilirubin dalam empedu
Sekresi bilirubin terkonjungasi ke dalam empedu
terjadi melalui suatu transport aktif.
Diduga transport aktif dapat dirangsang oleh
obat-obatan yg merangsang proses konjungasi.
Pada keadaan fisiologis, semua bilirubin yg
dikeluarkan dari empedu telah mengalami
konjungasi
hanya setelah menjalani fototerapi dapat
diketemukan banyak bilirubin yg belum
terkonjungasi.
4. Metabolisme bilirubin dalam usus
Didalam usus, bilirubin diglukuronida oleh enzim
bakteri spesifik dilepaskan glukuronidanya.
Kemudian bilirubin di reduksi oleh flora usus
menjadi urobilinogen yg tak berwarna.
Sebagian kecil urobilinogen ini di absorpsi
kembali dan diekskresikan melalui hati = siklus
enterohepatik urobilinogen.
Urobilinogen mengalami oksidasi menjadi
urobilin yg bewarna (stercobilinogen) dan di
ekskresi melalui faeces.
Conjugated Bilirubin direduksi menjadi
Urobilinogen oleh Intestinal Bacteria
Kondisi Normal: Hampir semua urobilinogens
(colorless) yang dibentuk di colon olehfecal flora
akan di oksidasi di colon menjadi urobilins (colored
compounds)
Kondisi Abnormal: kadar bilirubin (bile pigment)
berlebih --> urobilinogen dapat diekskresikan
melalui urine.
Urobilin diekskresikan melalui feces--> will
Darkening of feces
 NORMAL METABOLISM OF BILE
PIGMENTS
albumin
CELLS OF RES
Indirect Indirect
bilirubin bilirubin 1,7- Indirect bilirubin
20,5 mkmol/l
UDP-glucoronil-
NADP+ Biliverdin albumin transferase
NADPH2 reductase

Bilirubin mono-
Biliverdin glucoronid, 20 %
Direct
L
Iron bilirubin 0.8- I
Globin
4.3 mkmol/l V
Bilirubin di-
glucoronid, 80 %
E
Verdoglobin
R
B Dipyrols
L
NADP+
O
Hemoxi- -glucoro-
genase O nidase
D
Glucoronic
NADPH2 acid
Hemoglobin ERYTHROCYTES
B
I
Direct L
bilirubin E

K
I I
Mesobilirubin
D N
N T
E E
Y Mesobilirubin S
(urobilinogen) T
S
I
N
E
Stercobilinogen Stercobilinogen

URINE STOOL

Stercobilin Stercobilin
Ikterus/ jaundice
Hyperbilirubinemia
Kadar bilirubin dalam darah > 1 mg/dL (17.1
mol/L): hyperbilirubinemia
Penyebab Hyperbilirubinemia:
Produksi bilirubin > excretion
Kerusakkan liver:
Obstruksi saluran ekskresi pada liver
Bilirubin berakumulasi dalam darah (sekitar
2–2.5 mg/dL)--> bilirubin terdifusi ke
jaringan: jaundice
Unconjugated Hyperbilirubinemia: Hem
olytic anemias
Unconjugated hyperbilirubinemia ringan
(<4 mg/dL; <68.4 mol/L)
Hemolisis besar-besaran
Liver sehat: kapasitas liver meng-uptake
bilirubin besar.
METABOLISM OF BILE PIGMENTS IN HEMOLYTIC
JAUNDICE
CELLS OF RES albumin
Indirect Indirect Indirect
bilirubin bilirubin bilirubin
UDP-glucoronil-
NADP+ Biliverdin albumin transferase
reductase
NADPH2
L
Bilirubin mono- I
Biliverdin glucoronid, 20 %
Direct
V
Iron bilirubin E
Globin Bilirubin diglucoronid, R
80 %
Verdoglobin

NADP+ B
Hemoxi- L -glucoro-
genase O nidase
O
D
Glucoronic
NADPH2 acid
Hemoglobin
ERYTHROCYTES
B
I
Direct L
bilirubin E

K Mesobilirubin I
I N
D T
E
N Mesobilinogen S
E (urobilinogen) T
Y I
S N
Stercobilinogen E
Stercobilinogen

Urobilin Stercobilin
STOOL
URINE Stercobilin
Urine dark Stool hypercholic
Unconjugated Hyperbilirubinemia: NEONAT
AL "PHYSIOLOGIC JAUNDICE"
Kondisi transisi
Unconjugated hyperbilirubinemia:
kecepatan hemolysis meningkat around the time of
birth
immature hepatic system
Aktivitas pengkonjugasian bilirubin-UGT turun
Hyperbilirubinemic toxic encephalopathy, atau
kernicterus: menyebabkan mental retardation.
terapi:
 Phenobarbital : meningkatkan aktivitas UDP-glukoronil
transferase
 Dipaparkan sinar biru(phototherapy) : merubah unconjugated
bilirubin menjadi derivat lain
Unconjugated Hyperbilirubinemia:
CRIGLER–NAJJAR SYNDROME, TYPE I;
CONGENITAL NONHEMOLYTIC JAUNDICE
Gangguan genetik autosomal recessive
 Akibat mutations in the gene encoding bilirubin-UGT activity in
hepatic tissues.
Klinisnya:
 severe congenital jaundice (serum bilirubin > 20 mg/dL)
 Sering fatal pada first 15 months of life.
Terapi:
 phototherapy untuk menurunkan kadar bilirubin plasma
 Phenobarbital tidak berguna
 transplantasi liver may be curative.
Unconjugated Hyperbilirubinemia:
CRIGLER–NAJJAR SYNDROME, TYPE II
Jarang: inherited disorder
Akibat mutasi pada gene yang pengkode konjugasi
bilirubin-UGT
tetapi beberapa aktivitas enzimnya masih ada
yang normal
Klinisnya : benign daripada tipeI.
Kadar Serum bilirubin tidak sampai 20 mg/dL.
Terapi : phenobarbital dosis tinggi
Unconjugated Hyperbilirubinemia:
Gilbert Syndrome
Akibat mutasi pada gen pengkode
bilirubin-UGT.
Banyak ditemukan pada laki-laki
Sekitar 30% aktivitas enzimnya masih
baik
Unconjugated Hyperbilirubinemia:
Toxic Hyperbilirubinemia
Penyebab chloroform, arsphenamines,
carbon tetrachloride, acetaminophen,
hepatitis virus, cirrhosis, and Amanita
mushroom poisoning.
Menginduksi disfungsi liver--> kerusakkan
sel parenkim hepar--> gangguan proses
konjugasi
 METABOLISM OF BILE PIGMENTS IN HEPATIC
JAUNDICE
CELLS OF RES albumin

Indirect Indirect Indirect

bilirubin bilirubin bilirubin
UDP-glucoronil-
NADP+ Biliverdin albumin transferase
reductase
NADPH2
L
Biliverdin Bilirubin mono- I
glucoronid, 20 %
V
Direct
Iron B bilirubin E
Globin L Bilirubin diglucoronid,
R
O 80 %
Verdoglobin O
D
NADP+
Hemoxi- -glucoro-
genase nidase

Glucoronic
NADPH2 acid
Hemoglobin ERYTHROCYTES B
I
L
Direct
bilirubin
E

K
Urobilinogen Mesobilirubin I
I
N
D T
N E
E Mesobilinogen S
Y (urobilinogen) T
S I
Stercobi- N
linogen E
Stercobilinogen
Urobilin Bilirubin Stercobilin
STOOL
URINE Stercobilin
Urine dark
Stool hypocholic
Conjugated hyperbilirubinemia:
OBSTRUCTION OF THE BILIARY TREE
Obstruksi disebabkan gallstone, kanker caput
pankreas
Bilirubin diglucuronide tidak dapat keluar
sehingga terjadi regurgitasi dan masuk kedalam
vena hepatic dan lymphatic-->conjugated
bilirubin didapatkan dalam darah dan urine
(choluric jaundice) dan juga fecess berwarna pucat
Conjugaated hyperbilirubinemia:
OBSTRUCTION OF THE BILIARY TREE
Kasus cholestatic jaundice: extrahepatic obstructive
jaundice.
kasus obstruksi mikro intrahepatic biliary : Klinis:
jaundice akibat akumulasi conjugated
hyperbilirubinemia
Edema ductule akibat kerusakkan sel hepar (may
occur in infectious hepatitis).
METABOLISM OF BILE PIGMENTS IN OBSTRUCTIVE
JAUNDICE
CELLS OF RES albumin
Indirect Indirect Indirect
bilirubin bilirubin bilirubin
UDP-glucoronil-
NADP+ Biliverdin albumin transferase
reductase
NADPH2
Bilirubin mono- L
Biliverdin glucoronid, 20 %
I
Iron Direct V
bilirubin
Globin
E
Bilirubin diglucoronid,
R
80 %
B Bile
Verdoglobin
L acids
O
NADP+
Hemoxi- O -glucoro-
genase D nidase

Glucoronic
NADPH2 acid
ERYTHROCYTES
Hemoglobin
Direct
B
Direct I
bilirubin
bilirubin L
E

K I
Direct bilirubin N
I
D T
E
N
S
E T
Y I
S N
E

URINE Direct bilirubin Bile acids STOOL

Urine dark, foaming Stool acholic, steatorhea

Conjugaated hyperbilirubinemia: Dubin Joh
nson Syndrome
Dubin Johnson Syndro Rotor syndrome
me Klinis Jarang benign
Autosomal recessive disorder Chronic conjugated
conjugated hyperbilirubinemia
hyperbilirubinemia pada Histologi sel hepar normal
childhood or during adult life. Penyebab??????
Klinis benign
Keberadaan Urobilinogen & Bilirubin
dalam urine sebagai indikasi klinis
Normal: kadar urobilinogen dalam urine sedikit
sekali.
Obstruction komplit di saluran empedu: tidak
didapatkan urobilinogen dalam urine
Jika:
conjugated bilirubin dalam urine +
urobilinogen -
maka kemungkinan diagnosisnya adalah adanya
obstruksi (bisa intrahepatic atau posthepatic) yang
menyebabkan jaundice (=obstructive jaundice)