PSIKOMOTOR

Pembimbing :
dr. Heka Mayasari, Sp. A

Oleh :
Antoro Rekso Samudro
(2016730015)

KEPANITERAAN KLINIK STASE ILMU KESEHATAN ANAK

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SAYANG CIANJUR

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA

2021
 IDENTITAS
PASIEN

Nama : An. I
No RM : 94 xx xx
Tempat, Tanggal Lahir : 08/07/2012
Umur : 8 tahun 9 bulan
Jenis Kelamin : Laki laki
Alamat : Kp. Marti Babakan Sukamulya Karang Tengah
Ayah : Tn. M
Usia : 36 tahun
Pekerjaan/Pendidikan : Wiraswasta (Pedagang Warung)/SMA
Ibu : Ny. S
Usia : 34 tahun
Pekerjaan/Pendidikan : Ibu Rumah Tangga/SMP
 ANAMNESIS

Keluhan Utama

Lemas dan Pucat

Riwayat Penyakit Sekarang

Os datang dengan keluhan tubuh terasa lemas dan tampak pucat sejak 3 hari SMRS. Keluhan lemas dirasakan saat beraktivitas
ringan dan pucat pada bagian wajah, ujung-ujung jari tangan dan kaki. Keluhan disertai dengan perut terasa kembung, nyeri saat ditekan
agak dalam, pasien belum BAB sejak 3 hari SMRS. Pasien mengeluh mudah Lelah saat beraktivitas dan mudah mengantuk. Ibu pasien
mengatakan nafsu makan pasien berkurang dan berat badan sulit naik. Pasien merupakan penderita thalassemia mayor yang telah
didiagnosis oleh dokter spesialis anak 5 bulan yang lalu dan semenjak itu pasien rutin melakukan kontrol dan tranfusi darah setiap 1 bulan
sekali atau bila muncul keluhan seperti lemas dan pucat.

Saat ini pasien Demam naik turun sejak 3 hari yang lalu, keluhan seperti mual, muntah, batuk, pilek disangkal. Keluhan kulit
berwarna kehitaman disangkal, keluhan seperti kuning pada mata atau tubuh juga disangkal.
Riwayat Penyakit Dahulu

Ibu pasien mengatakan pasien tidak pernah mengalami keluhan lemas dan pucat yang berat seperti saat
ini sebelum 5 bulan lalu. Sebelumnya pasien tampak sehat namun ibu pasien mengatakan pasien memang
pendiam dan tidak terlalu sering bermain. Riwayat penyakit jantung disangkal.

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada yang menderita keluhan yang sama atau memiliki penyakit yang sama seperti pasien dalam
keluarga. Riwayat tranfusi darah pada keluarga disangkal.

Riwayat Pengobatan

Untuk keluhan sekarang pasien belum berobat ke tempat lain dan langsung datang ke RSUD Sayang. Pasien
terakhir melakukan tranfusi darah 1.5 bulan yang lalu dengan keluhan yang sama yaitu pucat dan lemas
Riwayat Kehamilan dan kelahiran

Pasien merupakan anak pertama dari dua bersaudara. Selama hamil, ibu pasien
rutin kontrol kehamilan ke bidan setiap satu bulan. Tidak ada penyakit saat
kehamilan maupun kelahiran. Riwayat hipertensi dan anemia saat hamil disangkal.
Pasien lahir cukup bulan usia kehamilan 38 minggu, lahir secara spontan di bidan
dan saat lahir pasien langsung menangis, dengan berat badan saat lahir yaitu 3000
gram dan Panjang badan yaitu 52 cm. Riwayat tubuh kuning saat lahir disangkal
 Riwayat Imunisasi

Usia 0 bulan : Hepatitis B

Usia 1 bulan : BCG, Polio 0
Usia 2 bulan : DPT1, HB, Hib 1, Polio 1
Usia 3 bulan : DPT2, HB, Hib 2, Polio 2
Usia 4 bulan : DPT3, HB, Hib 3, Polio 3
Usia 9 bulan : MR
Kesan : Imunisasi tidak lengkap

Riwayat Makanan
0 bulan - 6 bulan : ASI Ekslusif
6 bulan - 9 bulan : ASI + bubur susu 2 – 3 sdm 3x/hari kadang diganti bubur diblender berisi daging/ayam, sayuran . Buah
dilunakkan (seperti pisang/labu) 2x sehari.
9 bulan - 12 bulan : ASI + bubur nasi dicampur dengan labu, sayur-sayuran ptongan daging ayam kecil-kecil ½ mangkok 3-4
kali sehari, buah seperti pisang dilunakkan 2 kali sehari.
12 bulan – Sekarang : Susu formula + makanan keluarga seperti nasi satu porsi di sertai lauk pauk seperti tempe 1 ptg, tahu 1 ptg,
telur 1 butir ayam/ikan 1 ptg, kadang kadang makan daging, dan sayuran (3x sehari 1 mangkuk). Pasien
juga jajan seperti biskuit, ciki, dan jajanan saat di sekolah.
Kesan : kualitas dan kuantitas makanan cukup baik.
Riwayat Perkembangan
Motorik Kasar Tengkurap Saat usia ± 5 bulan
Duduk saat usia ± 6 bulan
Berdiri saat usia ± 11 bulan
Berjalan saat usia ± 13 bulan
Bahasa Papa Mama saat usia ± 10 bulan
Motorik Halus Memegang mainan Saat usia ± 3 bulan
Mengambil benda Saat usai ± 7 bulan
Personal-sosial Tersenyum spontan Saat usia ± 2 bulan
Memasukan benda ke mulut Saat usia ± 6 bulan
Ibu pasien mengatakan saat ini pasien sekolah kelas 3 SD, pasien dapat mengikuti kegiatan belajar di sekolah dengan baik dan dapat
bersosialisasi dengan teman-temannya. Perkembangan pasien sama dengan teman-teman sebayanya.

Riwayat Alergi
Pasien tidak mempunyai alergi terhadap obat, makanan, cuaca atau debu.

Riwayat Psikososial

Pasien tinggal bersama ayah, ibu, dan 1 orang adik. Pasien merupakan anak yang cukup aktif namun jarang bermain diluar rumah dengan
teman-temannya. Ibu pasien mengatakan pasien belum bisa naik sepeda karena tidak mau dan sulit belajar bersepeda. Pola makan 3 x sehari
dengan lauk seperti daging, ikan, sayur-sayuran namun dalam beberapa hari terakhir nafsu makan pasien berkurang.
 PEMERIKSAAN
FISIK
Tekanan darah : 90/60 mmHg
Keadaan Umum
Nadi : 97 x/menit
Tampak : Sakit sedang
RR : 22 x/menit
Kesadaran : Composmentis
Suhu : 37,60 C

Antropometri
BB : 24 kg
TB : 130 cm
Status Gizi
BB : 24 kg
TB : 130 cm
BB / U : 24/26 x 100% = 92,3% (gizi baik)
TB / U : 130/128x 100% = 101,5% (gizi baik)
BB / TB : 24/27 x 100% = 88,9% (gizi baik)
Kesan : Gizi baik
 Status Generalis
Kepala Normocephal, rambut distribusi merata, tidak mudah dicabut,
Mata Konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (-/-)
Hidung PCH (-/-), Sekret (-/-)
Mulut Mukosa bibir kering (-)
Leher Pembesaran KGB (-)
Thoraks Paru-paru
• Inspeksi : Bentuk dan gerakan dinding dada kanan dan kiri simetris, Palpasi : Vocal
fremitus kiri dan kanan simetris
• Perkusi : Sonor di kedua lapang paru
• Auskultasi : Vesikuler (+/+), Ronkhi (-/-), Wheezing (-/-)
Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : Ictus cordis teraba pada ICS 5 linea midclavicula sinistra
Perkusi : Batas kanan linea parasternalis dextra ICS 2
Batas kiri linea parasternalis sinistra ICS 2
Batas bawah kanan jantung linea parasternalis sinistra ICS 4
Batas bawah kiri jantung linea midclavicularis sinistra ICS 5
Auskultasi : BJ 1 & 2 reguler (+), murmur (-), gallop (-)
 Status Generalis
Abdomen Inspeksi : Datar (+)
Auskultasi : Bising usus (+)
Palpasi : Nyeri tekan epigastrium (-) Hepatomegali (+) Splenomegali (+)
Perkusi : Timpani pada keempat kuadran

Ekstremitas Akral hangat, CRT < 2 detik

 PEMERIKSAAN PENUNJANG
Jenis Pemer Hasil tgl: Hasil tgl: Hasil tgl: Hasil tgl: Hasil tgl: Imunoserologi  
20/04/21 21/04/21 22/04/21 24/04/21 25/04/21 NS -1 Negatif
Haemoglobi 6.3 7.0 6.9 8.3 10.6
Post tranfusi Post tranfusi Post tranfusi
n Tubex T 4 
Hematokrit 18.7 21.1 21.4 24.7 31.5 Dengue Blood IgG IgM  
Eritrosit 2.48 2.76 2.78 3.17 3.98 IgG Dengue Negatif

Leukosit 45.1 32.8 22.3 5.8 3.4 IgM Dengue Negatif

Trombosit 84 62 46 16 32

MCV 75.6 76.5 76.7 78.0 79.1

MCH 25.6 25.4 25.0 26.1 26.6
MCHC 33,8 33,2 32.5 33.4 33.7
RDW-SD 31.5 39.5 52.7 53.2 59.8
RDW-CV - - 19.4 19 -
PDW 15.8 16.1 15.4 15.1 16.7
MPV 7.7 7.1 7.8 7.8 8
Differential          
Limfosit % - 94.0 95.4 90.9 81.0
Monosit % - 0.0 0.8 1.1 5.6
Neutrofil % - 5.7 3.8 7.9 12.9
Eosinofil % - 0.1 0.0 0.0 0.0
Basofil % - 0.2 0.0 0.1 0.5
 RESUME

Os datang dengan keluhan tubuh terasa lemas dan tampak pucat sejak 3 hari SMRS. Keluhan
lemas dirasakan saat beraktivitas ringan dan pucat pada bagian wajah, ujung-ujung jari tangan dan
kaki. Keluhan disertai dengan perut terasa kembung, nyeri saat ditekan agak dalam, pasien belum
BAB sejak 3 hari SMRS. Pasien mengeluh mudah Lelah saat beraktivitas dan mudah mengantuk.
Ibu pasien mengatakan nafsu makan pasien berkurang dan berat badan sulit naik. Saat ini pasien
Demam naik turun sejak 3 hari yang lalu.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan pasien tampak saki sedang, konjungtiva anemis,
hepatomegaly (+) dan splenomegaly (+). Pada pemeriksaan penunjang didapatkan anemia,
eritropenia, leukositosis, dan mikrositik hipokrom.
 DIAGNOSIS BANDING

 Anemia ec dd/ Thalasemia + febris ec Bacterial Infection

 Anemia ec dd/ Thalasemia + febris ec Viral Infection

DIAGNOSIS
KERJA

Thalasemia mayor + febris ec bacterial infection

PENATALAKSANAAN PROGNOSIS

 Inf. NaCl 0.9%

 Inj. Cefotaxime 2x1.2 g
 Inj. Gentamisin 1x180 mg
 Tranfusi PRC 280 cc
Quo ad Vitam : dubia ad malam
Quo ad Functionam : dubia ad malam
Quo ad Sanationam : dubia ad malam
TERIMA KASIH