LAPORAN ASUHAN KEPERAWAT PADA Ny.

S DENGAN DIAGNOSA KEPERAWATAN GANGGUAN

RASA NYAMAN NYERI DI RSUP DR. SARDJITO YOGYAKARTA

DOSEN PENGAMPU :

A n a R a t n a w a t i , A P P. , S . K e p . , N s . , M . K e p

 DISUSUN OLEH :

Devy Diantie ( P 0 7 1 2 0 5 2 0 0 11 )

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

P O L I T E K N I K K E S E H ATA N K E M E N T E R I A N K E S E H ATA N Y O G YA K A R TA

2020
Pendahuluan
Nyeri merupakan keadaan ketika individu mengalami sensasi ketidaknyaman dalam
merespons suatu rangsangan yang tidak menyenangkan (Lynda Juall, 2012).

Nyeri akut adalah pengalaman sensori dan emosional yang tidak menyenangkan yang muncul
akibat kerusakan jaringan yang aktual atau potensial atau digambarkan dalam hal kerusakan sedemikian
rupa (International Association for the Study of Pain); serangan yang tiba-tiba atau lambat dari intesitas
ringan hingga berat dengan akhir yang dapat diantidipasi atau diprediksi dan berlangsung < 6 bulan
(NANDA, 2012).
Asuhan Keperawatan Pasien Kelolaan
A. PENGKAJIAN 1) Suku / Bangsa : Jawa/Indonesia

1. Identitas
a. Pasien

1) Nama Pasien : Ny. S

2) Tempat Tgl Lahir : Grabag, 30 Desember 1966

2) Alamat : Ponggol 2, Kel. Grabag. Kab. Magelang
3) Umur : 54 Tahun
3) Diagnosa Medis : Hiperplasia Endometrium
4) Jenis Kelamin : Perempuan
4) No. RM : 0193****
5) Agama : Islam
5) Tanggal Masuk RS: 18-01-2021
6) Pendidikan : SMA

7) Pekerjaan : IRT
Lanjutan…
1. Riwayat Kesehatan

a. Kesehatan Pasien

 Keluhan Utama saat Pengkajian

Pasien mengatakan nyeri pada Luka operasi dengan P (Luka post op), Q (Tajam), R (Midline bawah Umbilicus),
S(Sedang-5), Time( saat bergerak).

 Riwayat Kesehatan Sekarang

a) Alasan masuk RS :

Pasien Dirujukan dari RS RSI Magelang dengan keterangan Ca. Endometrium. Pasien masuk dengan keluhan
pendarahan sejak bulan Juni 2020. Tidak ada Nyeri, BAB dan BAK lancar, Makan dan Minum Baik. Pasien sudah
pernah periksa ke SpOG dan dilakukan Kuretase. Pasien minum kalnex 500mg dan tablet tambah darah.

a) Riwayat Kesehatan Pasien ;

Pasien tidak memiliki riwayat penyakit menurun seperti Asma, Hipertensi, Diabetes Melitus, Jantung dan Alergi.
Pasien memiliki riwayat operasi pada 2010 dengan tindakan kuretase ok Keguguran dan Juni 2020 kuretase dengan Ca.
Endometrium.
Lanjutan…
a. Keadaan Umum

 Kesadaran : Compos Mentis

 Status Gizi :TB = 145 cm, BB = 42, 2 Kg, IMT = 20,07 (ideal)

Tanda – tanda Vital :

 TD = 130/80 mmHg

 Nadi = 98 x/mnt

 Suhu = 36 °C

 RR = 20 x/mnt

 Terdapat luka post op tertutup kasa

 Kemerahan (-), Merembes (-) dan tidak ada bau

 Skala Nyeri (Visual analog) usia > 8 tahun

 Analisa Data
DATA PENYEBAB MASALAH

DS : Ny. S mengatakan “nyeri pada Luka operasi Hiperplasia Endometrium Nyeri Akut
dengan P (Luka post op), Q (Tajam), R  
(Midline bawah Umbilicus), S(Sedang-5), Pendarahan aktif
Time( saat bergerak).  
Tindakan Operasi (Total Abdominal
DO : - Ny. S tampak Meringis
Histerektomi)
- Ny. S tampak gelisah
 
- Ny. S kesulitan untuk tidur
Luka Insisi
- TD = 130/80 mmHg
(Agen pecedera fisik, prosedur bedah)
- Nadi = 98 x/menit
 
 

DS : - Hiperplasia Endometrium Resiko Infeksi

 
DO : - Terdapat luka insisi pada Midline bawah
Pendarahan aktif
Umbilicus
 
- Luka tertutup kasa Tindakan Operasi (Total Abdominal
- Merembes (-) Histerektomi)
- Bau (-)  
- Kemerahan (-) Luka Insisi
 Lanjutan…
DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASAR PRIORITAS

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedra fisik (prosedur operasi) ditandai dengan Ny. S
mengatakan “nyeri pada Luka operasi dengan P (Luka post op), Q (Tajam), R (Midline bawah
Umbilicus), S(Sedang-5), Time( saat bergerak). Ny. S tampak Meringis, Ny. S tampak gelisah, Ny. S
kesulitan untuk tidur, TD = 130/80 mmHg dan Nadi = 98 x/menit.

2. Resiko Infeksi ditandai dengan terdapat luka insisi pada Midline bawah Umbilicus, Luka tertutup kasa,
Merembes (-), Bau (-) dan Kemerahan (-).
Rencana Keperawatan
Kamis Risiko Infeksi pada Ny.N Setelah dilakukan tindakan 1. Dressing Infus 1. Mencegah bakteri
berhubungan dengan keperawatan selama 3 x 24 2. Motivasi keluarga dan masuk dalam
21-01-2021 imunosupresi jam pada Ny.n diharapkan pasien untuk menjaga aliran/tusukan infeksi
risiko infeksi tidak terjadi, area pasien tetap bersih 2. Keadaan area tusukan
12.00 WIB
dengan kriteria hasil : dan kering infus dalam keadaan
3. Motivasi keluarga dan bersih dan kering untuk
1. TTV dalam batas pasien untuk menjaga mencegah adanya
normal kebersihan area infeksi
TD : 120/80-130/90 genetalia pasien 3. Menjaga area genetalia
mmHg 4. Melakukan rawat luka dan mencegah masuk
N : 80-100 x/menit 5. Kolaborasi pemberian melalui selang cateter
S : 36.5-37.5 oC obat antibiotik 4. Makan dan minum
R : 18-20 x/menit 6. Observasi tanda dan akan meningkatkan
2. Leukosit dalam batas gejala infeksi energi dan mencegah
normal 4.0-11.0 bakteri /virus masuk
3. Hemoglobin 12-16 g/dl jika imun lemah
5. Obat antibiotik
membunuh bakteri
6. Mengetahui adanya
panas, edema,
pus/perdarahan
Kesimpulan
Nyeri merupakan sensasi yang rumit, unik, universal, dan bersifat individual karena respon individu terhadap
sensasi nyeri beragam dan tidak bisa disamakan satu sama lain. Pada Ny. S saat dilakukan pengkajian didapatkan hasil
Ny. S merasakan nyeri pada daerah luka insisi dengan skala nyeri sedang, rasanya tajam dan dirasakan saat beraktivitas
atau bergerak.

Diagnosa keperawatan yang ditemukan pada Ny. S adalah Nyeri akut berhubungan dengan agen penceera fisik
(Tindakan operasi) dan resiko infeksi.

Intervensi keperawatan atau perencanaan keperawatan yang dilakukan pada Ny. S yaitu kaji tanda-tanda vital,
observasi keluhan nyeri, memberikan posisi semi fowler dan kolaborasi dengan dokter untuk pemberian obat anlagetik.

Implementasi keperawatan dilakukan selama 3 hari , Tindakan yang dilakukan yaitu kaji tanda-tanda vital,
observasi keluhan nyeri, memberikan posisi semi fowler dan kolaborasi dengan dokter untuk pemberian obat anlagetik.

Evaluasi keperawatan dilakukan setelah melakukan Tindakan keperawatan, hasil yang didapatkan Ny. S
mengatakan nyeri sudah berkurang, tanda-tanda vital dalam batas normal sehingga masalah nyeri akut teratasi sebagian.