CASE REPORT

Pembimbing:
dr. M. Hermansyah, Sp.KJ

Disusun oleh:
Mutiara Purti Camelia
Shila Rubianti
Topan Muhamad Nur

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Jiwa

RSUD R Syamsudin SH Kota Sukabumi
2018
Identitas Pasien
• Nama Lengkap : Nn. LE
• Jenis Kelamin : Perempuan
• Tempat, Tanggal Lahir : Kp. Cikembar, 29 Mei 1995
• Umur : 22 tahun
• Suku Bangsa : Sunda
• Agama : Islam
• Pendidikan Terakhir : SMA
• Pekerjaan : Tidak bekerja
• Status Pernikahan : Belum menikah
• Alamat : Kp.Kalaparea RT02 RW02, Kec.Cikembar, Kab.Sukabumi
• Masuk RS Tanggal : Jumat, 18 Juni 2018
ANAMNESIS
• Keluhan Utama
Pasien dibawa ke IGD RSUD R. Syamsudin, SH oleh ayah dan bibinya
karena pasien mengamuk dan berbicara meracau sejak dua hari yang
lalu.
Riwayat Gangguan Sekarang
Pasien dibawa ke IGD RSUD R. Syamsudin, SH pada Jumat,
25 Mei 2018 oleh ayah dan bibinya karena pasien mengamuk
dan berbicara meracau sejak dua hari yang lalu. Pasien
berbicara meracau dan merusak barang-barang. Keluarga
mengatakan bahwa ± dua hari ini pasien merusak barang dan
berbicara meracau. Pasien berbicara meracau dan mulai
mengamuk setelah pasien melihat mantan kekasihnya di
facebook.
 Setelah kejadian tersebut Ayah pasien melarang
pasien menggunakan Handphone. Setiap pasien
dilarang untuk menggunakan handphone pasien
mengamuk, memukul ayahnya, dan menendang pintu.
Awalnya pasien memiliki hubungan dengan
seseorang , hubungan sudah terjalin selama 4,5
tahun. Bermula dari kelas 1 SMA hingga pasien lulus
sekolah dan bekerja. Pasien selama menjalin
hubungan selalu membiayai kekasihnya dalam hal
apapun karena kekasih pasien tidak bekerja.
Menurut keluarga pasien semenjak ditinggal kekasih dan
menikah dengan sahabat pasien sendiri, Pasien mulai
menarik diri dari pergaulan. Keadaan ini semakin diperberat
dengan dijualnya motor pasien oleh kekasihnya untuk biaya
menikah.
Ayah dan ibu kandung pasien sudah berpisah sejak pasien
berusia 3 tahun. Ibu pasien pergi meninggalkan rumah dan
tidak kembali lagi.
 Pasien saat ini tinggal dengan Ayahnya, Kakek dan
Neneknya.Menurut keluarga, pasien sebelumnya adalah
orang yang cenderung diam. Perubahan perilaku pasien
mulai terjadi sejak tahun 2017 yang lalu seusai pasien putus
dengan kekasihnya. Pasien saat itu dibawa ke RSUD R.
Syamsudin, SH oleh Ayahnya untuk menerima perawatan.
Dari IGD pasien dirujuk ke bagian jiwa untuk menerima
perawatan karena pasien mengamuk dan berbicara meracau.
Pasien dipulangkan dan saat itu diberikan obat.
 Setelah kejadian itu, pasien tinggal dengan ayahnya dan
melalukan kegiatan aktivitas seperti biasa. Dirumah pasien
sering menyapu, mencuci piring dan pakaian. Pasien
melakukan kontrol rutinsebanyak sekali dalam waktu 2
minggu. Keadaan pasien sering tidak stabil karena pasien
masih sering melihat foto mantan kekasihnya.Pasien sering
memaksa untuk keluar rumah dan menurut tetangga pasien ,
diluar rumah pasien sering melempar batu ke mobil dan
motor yang melewati jalan.
 Pada saat dirumah pasien sering membongkar lemarinya
dan mengeluarkan pakaian-pakaian untuk disobek. Pasien
sering menangis dan meracau mengenai kekasihnya. Pasien
juga sering tertawa sendiri dan mengaku sering melihat
makhluk gaib.
 Setelah itu, beberapa waktu kemudian ayah pasien
membawa nya kepada orang pintar untuk di ruqyah
karena pasien sering meracau dan mengaku sering
melihat makhluk gaib. Pasien tidak terdapat perubahan
setelah dibawa ke orang pintar. Keadaan pasien
semakin memburuk, pasien mengamuk selama 2 hari
berturut-turut, Keluarga pasien memutuskan untuk
membawa pasien ke RSUD R. Syamsudin, SH untuk
menerima perawatan.
 Dari IGD pasien dipindahkan ke Bangsal kemuning
untuk menerima perawatan lanjutan.Saat pertama
kali datang di Bangsal kemuning, pasien selalu
berbicara meracau dan cenderung hiperaktif sehingga
mengganggu pasien yang lain. Pasien dimasukan ke
isolasi. Pasien bisa diajak berbicara namun ketika
ditanya menjawab dengan kata-kata yang sulit
dimengerti dan memiliki arti sendiri.
 Selama di Bangsal Kemuning, pasien sering
berbicara sendiri dan berbicara mengenai mantan
kekasihnya. Pasien juga sering bersenandung.
Mengaku beberapa kali menangis karena sangat
merindukan keluarganya dan mantan kekasihnya.
Namun tidak ada bisikan-bisikan yang didengarnya.
Meskipun pasien terkadang masih berhalusinasi
melihat setan.
Riwayat Gangguan Dahulu
1. Riwayat Gangguan Psikiatri
• Pasien pernah mengalami keluhan gangguan jiwa serupa pada
tahun 2017
• Pasien rutin kontrol ke poliklinik Jiwa RSUD R Syamsyudin SH
2. Riwayat Gangguan Medis Non-Psikiatri
• Riwayat trauma kepala : disangkal
• Riwayat penyakit infeksi : disangkal
• Riwayat epilepsi : disangkal
• Riwayat gangguan endokrin: disangkal
• Riwayat penyakit kongenital : disangkal
3. Riwayat Zat Psikoaktif
Pasien tidak pernah mengkonsumsi rokok, alkohol maupun
obat-obatan.
4. Riwayat Berobat ke Orang Pintar
Pasien pernah berobat ke Orang pintar 1 minggu sebelum dibawa ke
rumah sakit.
Riwayat Kehidupan Pribadi
a) Riwayat Prenatal dan Perinatal
Pasien dilahirkan cukup bulan melalui persalinan normal yang
dibantu oleh paraji. Pernah dilakukan pemerikaan ante natal di bidan
namun tidak teratur. Pasien merupakan anak yang dikehendaki oleh
kedua orang tuanya dan merupakan anak pertama dari dua bersaudara.
Ibu kandung pasien tidak pernah merokok selama mengandung dan
tidak ada riwayat trauma ketika mengandung.
b) Riwayat Masa Kanak Awal (0-3 tahun)
Pasien tidak pernah mengalami gangguan pertumbuhan
dan perkembangan. Menurut ayah pasien, pasien memiliki
badan yang berisi. Pasien mendapatkan ASI sampai usia 6
bulan dan dilanjutkan dengan pemberian MP-ASI. Tidak
pernah ada riwayat cedera kepala atau sakit yang
mengharuskan pasien dibawa ke RS.
c) Riwayat Masa Kanak Pertengahan (3-11 tahun)
Pasien diasuh hanya oleh ayah dan neneknya karena
ibu telah meninggalkan keluarganya. Perkembangan
fisik pasien sama dengan anak-anak sebayanya. Pasien
tidak ada masalah dengan teman-teman
sepermainannya. Tidak pernah ada riwayat cedera
kepala atau sakit yang mengharuskan pasien dibawa ke
RS.
Riwayat Masa Kanak Akhir dan Remaja
1. Hubungan Sosial
Menurut keluarga, pasien merupakan pribadi yang
pendiam dan tertutup. Hubungan pasien dengan kakak
kandung dan saudara baik. Hubungan pasien dengan
orang tua kandung baik namun tidak terlalu dekat.
Pasien tinggal dengan Ayahnya .
2. Riwayat Pendidikan Formal
Pasien hanya menempuh pendidikan formal sampai
Sekolah Menengah Atas.
3. Perkembangan Motorik dan Kognitif
Pasien tidak mengalami gangguan pertumbuhan dan
perkembangan secara fisik. Tidak pernah ada gangguan
perkembangan motorik. Dalam perkembangan kognitif pasien
tidak terhambat.
4. Masalah Emosi dan Fisik
Pasien tidak mengalami gangguan emosi maupun fisik sebelum
sakit.
5. Riwayat Psikoseksual
Menurut keluarga, pasien tidak pernah mengalami kekerasan
seksual selama ini.
6. Riwayat Agama
Menurut keluarga, pasien merupakan muslim yang cukup taat
beribadah dan bisa membaca beberapa surat-surat pendek.
Riwayat Masa Dewasa
1. Riwayat Pekerjaan
Menurut keluarga, setelah lulus sekolah pasien bekerja. Pasien
bekerja di GSI.
2. Riwayat Pernikahan
Pasien belum menikah.
3. Riwayat Agama
Pasien beragama Islam, tidak pernah pindah agama. Pasien bisa
mengaji, dan mengerjakan sholat lima waktu.
4. Riwayat Aktivitas Sosial
Pasien kurang bersosialisasi dengan lingkungan sekitar dan jarang
mengikuti beberapa kegiatan di lingkungan sekitar.
5. Riwayat Hukum
Pasien tidak pernah berurusan dengan hukum sebelumnya.
6. Riwayat Keluarga
Pasien merupakan anak pertama dari dua bersaudara. Kedua orang
tua sudah berpisah. Pasien memiliki satu kakak kandung. Tidak ada
riwayat keluarga yang mengalami gangguan jiwa.
Genogram Keluarga
Situasi Kehidupan Sekarang
Pasien tinggal bersama kedua orangtua di rumah milik sendiri,
terdapat 3 kamar tidur, 1 kamar mandi yang menyatu dengan dapur,
dan 1 ruang keluarga yang bergabung dengan ruang tamu. Kondisi
ekonomi kurang mencukupi kebutuhan hidup sehari-hari, dan hanya
mengandalkan dari ayah pasien yang seorang buruh.
Persepsi Keluarga Tentang Diri Pasien
Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien merupakan
sosok yang baik. Namun sekarang menjadi seorang yang
berbeda. Sering berbicara sendiri, berbicara meracau,
terkadang mengamuk dan merusak barang-barang. Namun
keluraga terdekat menerima kondisi pasien saat ini dan mau
merawat pasien.
 Pemeriksaan Fisik
•  Status Internus
• Keadaan Umum : Tampak sehat. Status Neurologis
• Kesadaran : Compos mentis • Gangguan rangsang Meningeal : (-)
• TTV • Mata :
TD : 120/80 mmhg N : 88 x/menit Gerakan : Baik kesegala arah
R : 20 x/menit S : 36,5º C Bentuk Pupil : Bulat isokor
• Mata dan THT : dalam batas normal
•
Reflek cahaya : +/+ (langsung, tidak
Gigi dan Mulut : dalam batas normal
• Thorax : dalam batas normal
langsung)
• Motorik
• Abdomen : dalam batas normal
• Ekstremitas : Tonus : baik
• Atas : Dalam batas normal Turgor : baik
Kekuatan : baik
• Bawah : dalam batas normal
Koordinasi : baik
• Refleks : tidak dilakukan
 STATUS MENTALIS
◦ Roman Muka : Ceria
◦ Penampilan : Kurang rapi
◦ Pikiran

Bentuk Pikiran : Autistik (P12, P43)

Jalan Pikiran : Mannerisme (P6, P8, P22),
Flight of idea (P13, P18),
I Inkoheren (P20)
Vebrigasi (P30)
Isi Pikiran : Waham kebesaran (P33)
 STATUS MENTALIS

Autistik (P12, P43)

D : “Kerja apa Bapaknya?”
P12 : “Kuli bangunan ,bikin jembatan 100 km di langit,
bikin bangunan 1000 tingkat di awan.”
D : “Naik apa kamu kesana? kesana kan lumayan jauh”

P43 : “Jalan kaki pake sayap.”

 STATUS MENTALIS

Mannerisme (P6, P8, P22)

D : “Makan pakai apa?”
P6 : “Pakai nasi, ayam, telor, sayur.” (pasien senyum-senyum sendiri)
D : “Oh iya inget tidak waktu kesini dianter siapa?, masih inget tidak
kenapa LE dibawa kesini?”
P8 : “Ga tau hahahaha. Kayaknya saya sehat-sehat saja”(sambil
senyum-senyum sendiri).
 STATUS MENTALIS

Flight of idea (P13, P18)

D : “Kalau Ibu namanya siapa terus kerja dimana?”
P13 : Teuing ibu teh dibawa kabur genderuwo dari saya kecil

D : “LE alamat dimana?”

P18 : “Cikembar . Tiris euy, minta pembalut,saya diare.”

 STATUS MENTALIS

Inkoheren (P20)
D : “kamu disini suka ngapain aja?”
P20 : “mau mencret”
 STATUS MENTALIS

Vebrigasi (P30)
D : “memang suaranya seperti apa?”

P30 : Bilang, “Ayo solat, Ayo solat.”

 STATUS MENTALIS

Waham kebesaran (P33)

D : “iya LE”
P33 : “Berarti saya juga bias jadi dokter kan teh? Saya kan
pinter terus bapak saya punya sawah 100 hektar. Nanti
saya kasih teteh pekerjaan gajinya 100 juta tiap bulan”
 STATUS MENTALIS
◦ Mood dan Afek

Mood : Eutemia
Afek : Inappropriate
◦ Gangguan Persepsi : Halusinasi Auditorik (P29-30) dan Halusinasi Visual (P13,14,15)
◦ Gangguan Perhatian : Distractibility (P27)
◦ Tingkah Laku : Normoaktif
◦ Dekorum

Gizi : Baik
Higienis : Baik
Sopan Santun : Baik
◦ Tilikan : Derajat 1 (P8)
◦ Reliabilitas : Kurang dapat dipercaya
 DIAGNOSIS MULTIAKISAL

• Aksis I : F.20.1 Skizofrenia Hebefrenik Episode Berulang

• Aksis II : Z.03.2 Tidak Ada Diagnosis Aksis II
• Aksis III : Tidak ditemukan kelainan organobiologik
• Aksis IV : Masalah dengan primary support
• Aksis V : GAF = 79 – 61 (saat diperiksa), beberapa gejala ringan dan menetap,
disabilitas ringan dalam fungsi, secara umum masih baik.

DIAGNOSIS BANDING
F 31.6 Gangguan Afektif Bipolar, Episode Kini Campuran
 RENCANA TERAPI
a. Farmakologi
Risperidon 2 mg 3 x 1 PO
Trihexyphenidyl 2 mg 3 x 1/2 PO
Clozapine 25mg 1 x 1 PO
B. NON FARMAKOLOGI
Psikoterapi
• Pengenalan terhadap
penyakitnya, manfaat
pengobatan, cara pengobatan,
dan efek samping pengobatan
• Memotivasi pasien minum obat
teratur dan rajin kontrol
• Membantu pasien untuk
menerima realitas dan
menghadapinya
Psikoedukasi kepada keluarga
• Memberikan pengertian kepada
keluarga
• Memberikan suasa yang kondusif
bagi pasien
PROGNOSIS
 Ad Functionam : Dubia ad bonam
 Ad Sanationam : Dubia ad Malam
 Ad Vitam : Bonam
 
ANALISA KASUS
ANALISA KASUS
Skizofrenia Hebefrenik
Aspek Kasus
Episode Berulang
Epidemiologi Hanya ditegakkan pada usia Perempuan, usia 22 tahun.
  remaja atau dewasa muda
(onset biasanya mulai 15-25
tahun).
Etiologi a. Biologi Faktor Keluarga :
  b. Biokimia - Pasien memiliki riwayat keluarga yang kacau
c. Genetika - Memiliki bapak tetapi tidak memiliki ibu karena ibu
d. Faktor keluarga meninggalkan keluarga sejak pasien berusia 3 tahun.
- Pasien sering kontrol ke poli jiwa
- Pasien menunjukkan sikap yang baik selama masa
pengobatan, namun setelah beberapa bulan setelahnya
mengalami relaps dipicu oleh dilarangnya memakai
handphone oleh bapak kandung
ANALISA KASUS
ICD-10 dan PPDGJ III : minimal 1 gejala berikut ini yang jelas (dan biasanya
dua/lebih gejala bila gejala-gejala itu kurang tajam/jelas).

Thought echo X
Thought insertion or withdrawal X
Thought broadcasting X
Delution of control X
Delution of influence X
Delution of passivity X
Delution of perception X
Halusinasi auditorik √
ANALISA KASUS
GEJALA KASUS
Gejala Positif
Halusinasi √
Waham √
Disorganized thinking √
Curiga X
Gejala negatif
Apathy X
Avolition X
Alogia X
Anhedona X
Gangguan kognitif
Memory impairment X
Decrease attention √
Impaired Executive Functioning X
ANALISA KASUS
Aspek Skizofrenia Hebefrenik Episode Berulang
Diagnosis Berdasarkan PPDGJ III :
  - Memenuhi kriteria diagnostik skizofrenia.
- Diagnosis pertama kali onset mulai 15-25 tahun
Untuk diagnosis : pengamatan kontinu selama 2/3
bulan.
- Perilaku yang tidak bertanggung jawab dan tak
dapat diramalkan, serta mannerisme; ada
kecendrungan untuk selalu menyendiri (solitary),
dan perilaku menunjukkan hampa tujuan dan
hampa perasaan.
- Afek pasien dangkal (shallow) dan tidak wajar
(inappropriate), sering disertai oleh cekikikan
(giggling) atau perasaan puas diri (self-satisfied),
senyum sendiri (self-absorbed smiling), atau oleh
sikap, tinggi hati (lofty manner), tertawa
menyeringai (grimaces), mannerisme, mengibuli
secara bersenda gurau (pranks), keluhan
hipokondrial, dan ungkapan kata yang diulang-
ulang (reiterated phrases);
Kasus
Pada pasien didapatkan :
- Memenuhi kriteria skizofrenia
- Usia pasien ketika pertama kali
didiagnosis adalah 20 tahun
- Pasien saat ini sudah mengalami
relaps yang ke-2 kali (usia 22 tahun)
- Menurut hasil wawancara psikiatri
(auto dan allo anamnesis), pasien
sering cekikikan (giggling),
mannerisme, mengibuli dengan
bercanda (pranks), ungkapan kata
yang diulang-ulang (reiterated
phrases)
- Disorganisasi dan pembicaraan tak
menentu serta inkoheren.
- Gangguan jalan pikir menonjol,
namun halusinasi tidak menonjol.
ANALISA KASUS
Aspek Skizofrenia Hebefrenik Episode Berulang Kasus
Diagnosis - Gangguan afektif dan dorongan kehendak, serta
  gangguan proses pikir umumnya menonjol.
Halusinasi dan waham mungkin ada tetapi biasanya
tidak menonjol (fleeting and fragmentary delusions
and hallucinations). Dorongan kehendak (drive) dan
yang bertujuan (determination) hilang serta
sasaran ditinggalkan, sehingga perilaku penderita
memperlihatkan ciri khas, yaitu perilaku tanpa
tujuan (aimless) dan tanpa maksud (empty og
purpose). Adanya suatu preokupasi yang dangkal
dan bersifat dibuat-buat terhadap agama, filsafat
dan tema abstrak lainnya. Makin mempersukar
orang memahami jalan pikiran pasien.
ANALISA KASUS
Aspek Skizofrenia Hebefrenik Episode Berulang Kasus
Terapi Farmakologi : Farmakologi :
Obat Anti-Psikosis Tipikal (Typical Anti Psychotics) Risperidon 2 mg tab 3 x 1 PO
1. Phenothiazine Trihexyphenidyl 2 mg tab 3 x 1/2 PO
- Rantai Aliphatic : Chlorpromazin Clozapine 25 mg tab 1 x 1 PO (malam)
- Rantai Piperazine : Perphenazine,
Trifluoperazine,
Fluphenazine
- Rantai Piperidine : Thioridazine
2. Butyrophenone : Haloperidol
3. Diphenyl-butyl-piperidine : Pimozide
Obat Anti-Psikosis Atipikal (Atypical Anti Psychotics)
4. Benzamide : Sulpiride
5. Dibenzodiazepine : Clozapine, Olanzapine, Quetiapine,
Zotepine
6. Benzisoxazole : Risperidon, Aripiprazole
ANALISA KASUS
Aspek Skizofrenia Hebefrenik Episode Berulang Kasus
Terapi Psikoterapi adalah terapi kejiwaan yang harus Non-farmakologi :
diberikan apabila penderita telah diberikan terapi Psikoterapi
psikofarmaka dan telah mencapai tahapan di • Pengenalan terhadap penyakitnya,
mana kemampuan menilai realitas sudah kembali manfaat pengobatan, cara pengobatan,
pulih dan pemahaman diri sudah baik. Secara dan efek samping pengobatan
sistematis, penggolongannya adalah sebagai • Memotivasi pasien minum obat teratur
berikut : dan rajin kontrol
 Psikoterapi individual • Membantu pasien untuk menerima
1. Terapi suportif realitas dan menghadapinya
2. Social skill training Psikoedukasi kepada kelaurga
3. Terapi okupasi • Memberikan pengertian kepada keluarga
4. Terapi kognitif dan perilaku • Memberikan suasa yang kondusif bagi
 Psikoterapi kelompok pasien
 Psikoterapi keluarga