Manajemen Anestesia Perioperatif Pasien

Sakit Jantung Iskemik Pada Pembedahan

Non Kardiak

Cindy E.Boom
Bag. Anestesiologi & Reanimasi FK UNPAD/ RSHS-Bandung
RS.Pusat Jantung dan Pembuluh Darah Nasional Harapan Kita-Jakarta
Komplikasi Perioperatif

1. Infark Miokard Perioperatif

2. Edema pulmonal
3. Gagal Jantung Kongestif
4. Aritmia, Ventrikel Fibrilasi
5. Thromboemboli
6. Kardiak arest
 Infark Miokard Perioperatif
• Insidensi : 20% preoperatif, 25% intraoperatif dan 41% periode
postoperatif (puncak 48 jam postop))
Mangano DT, N Engl J Med 1990;323:1781-88

• Rekuren MI /Kematian terjadi pd 30% penderita yg menjln

pembedahan dlm kurun 3 bln stlh akut MI. *
• 15% diantaranya menjln pembedahan non kardiak,
3 – 6 bln setelah akut MI. *
• Setelah 6 bln periode akut MI, resiko reinfark dan kematian
adalah 5%. *
• * Goldman L. Ann Intern Med 1983;98:504-13
 Terminologi Penyakit Jantung Iskemik Akut
J.Am Coll Cardiol 200;36959-69

Angina yg stabil Nyeri iskemik

Sindrom koroner akut

EKG 12-lead

Non ST segment elevasi ST segment elevasi

Troponin/CK-MB Troponin/CK-MB Troponin/CK-MB

negatif positif positif

Angina NSTEMI STEMI

Tidak Stabil

Infark Miokard
 Pemeriksaan Preoperatif Pada
Pasien Jantung Iskemik

1. Riwayat penyakit dan pem.fisik & lab/.

2. Gambaran EKG pd saat istirahat
3. Gambaran EKG pd saat aktivitas
4. Radionuclide stress test
5. Dobutamine stress ekokardiografi
6. Thallium Scintigrafi
7. Computed Tomografi & Magnetic Resonance Imaging
8. Kateterisasi jantung
9. Ekokardiografi
10. Positron Emission Tomografi
 Terapi Utama Pada
Penyakit Jantung Iskemik
1. Menurunkan LDL ≤ 100 mg/ dL dgn Statin
2. Kontrol Hipertensi dengan obat golongan :
 β blockers
 β1 – adrenergic receptor ( atenolol, bisoprolol, metoprolol, acebutolol)
 β2 – adrenergic receptor ( propanolol, nadolol)
 Calsium channel blocker (Verapamil, Diltiazem)
 Angiotensin Converting Enzyme (ACE) inhibitor (Captopril,
Enalapril)
 Angiotensin Receptor Blocker (ARB)
(Losartan, Valsartan, Eprosartan)
3. Antiplatelet (aspirin dosis rendah,
clopidogrel, ticlopidine)
4. PCI ( percutaneus coronary intervention)
5. CABG ( coronary artery bypass grafting)
 Kondisi Kontraindikasi (Mutlak) Pasien Dgn Kelainan
Jantung Untuk Menjalani Pembedahan Non-Kardiak

Infark miokard ≤ 6 minggu

 Akut infark miokard (1-7 hr)
 Recent infark miokard (8-30 hr)
o Lebih diutamakan untuk menunda operasi :
 4-6 mgg setelah prosedur Koroner Angioplasti.
 6 mgg setelah PCI – Bare Metal Stent
 ≥12 mgg setelah PCI – Drug Eluting Stent

Gagal jantung yang tidak terkompensasi

Stenosis katup aorta dan mitral berat
 Algoritma Evaluasi Preoperatif Pada Pasien Jantung
Iskemik

Pasien

Pembedahan Emergensi/urgen Elektif

CAD tidak stabil dan/ perubahan Stabil

mendasar pd kondisi jantung

Optimalisasi terapi Stratifikasi faktor

resiko
dan lanjutkan pd Konsul kardiolog
Lihat algoritma
pembedahan seljtnya
Algoritma Evaluasi Preoperatif Pada Pasien Jantung Iskemik Untuk Tindakan
Pembedahan Elektif Resiko Sedang – Tinggi, dengan Kondisi Stabil

Operasi Elektif

Kondisi Klinis
Stabil

Faktor resiko operasi tinggi-sedang dgn faktor resiko klinis moderate-minor

Tindk. Revaskularisasi Tidak memerlukan

Segera tindk.revaskularisasi
segera
CABG segera PCI

≤ 5 thn tanpa Bare-metal stent Drug eluting stent

perubahan dan dual dan antiplatelet
kondisi medis antiplatelet terapi terapi.
utk ≥ 30-45 hr

Tidak perlu
dilkukn stress test Lanjutkan pd tindkn Konsul kardiologi Stratifikasi faktor
, lanjutkan pd pembedahan dgn utk resiko trombus resiko, lihat
aspirin dan perdarahan algoritma seljtny
tindkn pembedhn
 Stratifikasi Resiko Kelainan Jantung Pada
Prosedur Pembedahan Non-Kardiak Berdasarkan Jenis Operasi

High ( Resiko kardiak yang dilaporkan sering lebih besar dari 5 %)

• Operasi emergensi mayor,terutama pada pasien usia tua
• Aortik dan operasi vaskular besar lainnya
• Operasi Vaskular Perifer
• Antisipasi prosedur pembedahan yang panjang yg berkaitan dengan
pergeseran cairan yang banyak dan kehilangan darah
Intermediate (Resiko kardiak yang dilaporkan rata-rata kurang dari 5 %)
• Carotid endarterectomy
• Pembedahan leher dan kepala
• Pembedahan ntraperitoneal and intrathorasik
• Pembedahan Orthopedi
• Pembedahana Prostat

Low (Resiko kardiak yang dilaporkan kurang dari 1 %)

• Prosedur Endoscopi
• Prosedur pembedahan Superfisial
• Pembedahan Katarak
• Breast surgery
Factors associated with cardiac COMPLICATIONS
following non-cardiac surgery
(AHA task force, Circ 2006;113:2662-74)

Preoperative factors
MI < 6months
CHF (S3 gallop, elevated jugular venous pressure)
Abnormal EKG (5VPC/min, not sinus rhythm, APC)
Significant AS
> 70 y/o
Poor general condition
Introperative factors
Emergency
Intrathoracic, intraperitoneal, or aortic procedures
Operative time > 3hours
Wide hemodynamic variation
PREDICTORS of Increased cardiovascular risk following
non-cardiac surgery (AHA task force, Circ 2006;113:2662-74)
Major predictors
Unstable coronary syndrome
•acute/recent MI
•unstable or severe angina
Severe valvular heart disease
Decompensated CHF
Significant dysrhythmias
Intermediate predictors
Mild angina pectoris
Previous MI by history or Q waves on ECG
Compensated or previous HF
DM ( particularly insulin dependent)
Minor predictors
Advanced age ( older than 70 yrs)
Abnormal ECG ( LVH,LBBB,ST-T abnormalities)
Rhythm other than sinus
Low functional capacity
History of stroke
Uncontrolled systemic hypertension
 Petunjuk ACC/AHA untuk resiko perioperatif
Kardiovaskular untuk pembedahan non-jantung
Estimasi Kebutuhan Energi untuk Berbagai Aktifitas
1 MET Dapatkah anda mengurus diri sendiri?
Makan, berpakaian, atau ke kamar mandi?
Berjalan hilir-mudik di dalam rumah?
Menaiki satu atau dua anak tangga pada kecepatan 3.2-
4.8 km/ jam?
4 METs Melakukan pekerjaan ringan di rumah seperti menyapu
ataau mencuci piring?
Menaiki tangga atau mendaki bukit?
Lari jarak pendek?
Melakukan pekerjaan berat di rumah seperti mengepel
lantai atau mengangkat/ memindahkan furnitur berat?
Berpartisipasi pada aktivitas rekreasi sedang seperti
golf, bowling, menari, tenis dobel, atau melemparkan
bola?
Greater than Berpartisipasi dalam olahraga berat seperti berenang,
10 METs tenis singel, sepakbola, basket atau ski?
 Postoperative risk
Need for noncardiac Emergency Operating stratification and risk
STEP 1 surgery surgery factor management
room
Urgent or elective surgery No

Coronary revascularization yes Recurrent

STEP 2 within 5 yr symptoms or
signs?
No yes Favorable
result and no
Recent coronary yes Recent coronary angiogram change in Operating
STEP 3 evaluation or stress test ? symptoms
room
No Clinical Unfavorable result or
predictors change in symptoms

Major STEP 5
STEP 4 clinical
predictors
Consider delay or cancel Consider Intermediate Minor or no
noncardiac surgery coronary clinical predictors clinical
angiography predictors
Medical management and Subsequent care
risk factor modification dictated by findings and Go to step 6 Go to step 7
treatment results
 Intermediate clinical predictors
STEP 6 Clinical predictors

Poor Moderate or
Functional capacity excellent
(< 4 METs)
( > 4 METs)

Surgical risk High Intermediat Low

surgical risk e surgical surgical
procedure risk risk
procedure procedur

Noninvasive Low Risk Operating Postoperative risk

Noninvasive stratification and
STEP 8 testing testing room
risk factor
High Risk reduction

Invasive Consider
testing coronary
angiography

Subsequent care dictated

by findings and treatment
results
 Minor or no clinical predictors
STEP 7 Clinical predictors

Functional capacity Poor Moderate or

(< 4 METs) excellent
( > 4 METs)

High Intermediat
Surgical risk surgical risk e or low
procedure surgical
risk
procedure

Noninvasive Low Risk Operating Postoperative risk

Noninvasive stratification and
STEP 8 testing testing room
risk factor
High Risk reduction

Invasive Consider
testing coronary
angiography

Subsequent care dictated

by findings and treatment
results
Target Tatalaksana Anestesia
1. Mempertahankan perfusi koroner dan organ lainnya optimal dgn
menjaga keseimbangan asupan dan kebutuhan oksigen ke jaringan.
2. Minimalisasi perubahan denyut jantung yg dpt memperburuk iskemia
miokard
3. Menghindari komplikasi akibat tindakan anestesi, agen & obat anestesi.
4. Mempertahankan stabilitas hemodinamik
5. Mengusahakan proteksi miokard dan/ organ penting lainnya
6. Hindari over and underdosing obat anestesi
7. Pertahankan homeostasis ( suhu, hemoglobin,glisemia, elektrolite)
8. Cegah dan koreksi gangguan hemostasis untuk menghindari
perdarahan hebat selama pembedahan
Lee Cardiac Complication Prediction Index
Circulation 1999;100:1043-49

Kriteria
1. High Risk Surgery 1 Point
2. Coronary Artery Disease 1
Point
3. Congestive Heart Failure 1
Point
4. Cerebrovascular Disease 1
Point
5. Diabetes Mellitus on Insulin 1
Point
6. Serum Creatinine >2 mg/dl 1
Point
Interpretasi
• Skoring
– Points 0: Class I Very Low (0.4%
complications)
– Points 1: Class II Low (0.9%
complications)
– Points 2: Class III Moderate
(6.6% complications)
– Points 3: Class IV High (>11%
complications)
• Complications predicted by
above scoring
– Myocardial Infarction
– Pulmonary Embolism
– Ventricular Fibrillation
– Cardiac Arrest
– Complete Heart Block
 Faktor-faktor yg Berkontribusi Terhadap Terjadinya
Infark Miokard Perioperatif
Pembedahan

Respon Inflamasi Respon Stes Neuroendokrin

Alpha 2 agonist,
Statin analgesic

Kondisi Perubahan
Ruptur Plak Denyut Nadi ↑/TD ↓
Hiperkoagulasi Metabolik
Blocker, Alpha 2-
Antiplatelet,antikoagulan agonis, analgesik

Trombosis/ Menggigil Postoperatif

Hematokrit↓ ↓TD
embolus Insulin
Β-Blocker
Cegah Normothermia
Hipoksia Vasokonstriksi
hipotensi

Oksigen NTG
↓Suplai Oksigen
↑Kebutuhan Oksigen
Transfusi

Cedera/ Infark Miokard

Perioperatif
 Tatalaksana Anestesia Intraoperatif
Cegah
1. Iskemia intraoperatif
2. Takikardi akut dan/ persisten
3. Hipertensi sistolik
4. Stimulasi sistem saraf simpatis
5. Hipoksemia
6. Hipotensi
7. Hipokapnia (vasokonstriksi arteri koroner)
8. Perubahan TD dan DN lebih/kurang dari 20% dari kondisi
awalnya
 Upayakan teknik anestesia berbasis Opiod
 Premedikasi & Induksi Anestesia
 Premedikasi dpt dgn Lorazepam (po,2-4 mg), Midazolam (iv,15-
70 µg/kg / 1-5 mg)
 Induksi dgn ketamin bukan menjadi obat pilihan
(↑ SVR,DN,Kebutuhan oksigen)
 Etomidate 0,15-0,3 mg/kg (pilihan utama krn efek minimalnya
thdp kardiovaskular)
 Propofol 1-2 mg/kg
 Thiopental 2 -4 mg/kg
 Morphin 0,03-0,07 mg/kg / 2-5 mg
 Dalamkan anestesia dengan agen volatil 5-10 mnt
 Intubasi dapat ditambahkan laringotracheal lidocaine, IV
lidocaine
 Opiod
1.Fentanyl 3-10 µg/kg
2.Sufentanyl 0,1-1 µg/kg

 Pelumpuh otot
1.Vecuronium 70-100 µg/kg
2.Pancuronium 70-100 µg/kg
3.Rocuronium 0,3-1,2 mg/kg
 Rumatan Anestesi
 Volatil anestesi 1,3 –1,5 MAC
( Sevoflurane,Desflurane,Isoflurane )
 Propofol drip kontinyu 20-100 µg/kg/mnt
 Midazolam drip kontinyu 0,25-0,5 µg/kg/mnt
Kombinasi dengan Opioid
 Fentanyl drip kontinyu 0,05-0,1 µg/kg/mnt
 Sufentanyl drip kontinyu 0,01 µg/kg/mnt
Atau
 Dexmedetomidine 0,5-1 µg/kg/jam
 Berikan NTG drip kontinyu 0,5-2 µg/kg/mnt, untuk koreksi
iskemia miokard intraoperatif.
 Monitoring Hemodinamik

1. Penggunaan kateter arteri dan tekanan vena

sentral sangat dianjurkan
2. Kateter arteri pulmonal dianjurkan untuk
memonitor disfungsi ventrikel(↑ mendadak pd
tekanan baji pulmonal)
3. Transesophagealechocardiography/TEE
disarankan utk memonitor kelainan pd
pergerakan dinding miokard, lebih sensitif drpd
EKG.
 Monitoring Hemodinamik - EKG

1. ECG lead II for inferior, V5 for anterior,

esophageal lead for posterior; V5 provided
the highest sensitivity
2. ST elevation: epicardial injury
3. ST depression: endocardial injury
4. T inversion: epicardial ischemia
5. T tenting: endocardial ischemia
 Pilihan Teknik Anestesia

1. Anestesia Regional : segera koreksi hipotensi

(phenylephrine, ephedrine, epinephrine)
2. Lakukan teknik induksi dengan perlahan dan
terkontrol
3. Lakukan intubasi pada saat tercapai
kedalaman anestesia adekuat dan TD turun
sampai batas aman yg diperbolehkan.
Tatalaksana Anestesia Pascabedah

1. Resiko terbesar adalah unrecognized/silent

ischemia (90%)
2. ≤ 50% dengan gejala nyeri dada
3. Tidak berhubungan dengan takikardia
4. Sering disertai dengan episode hipotensi yang tidak
dapat dijelaskan penyebabnya
5. Gejala sering menyerupai gagal jantung akut
6. Sering diikuti dgn terjadinya gangguan status mental
Terima Kasih