Jakarta, 22 Agustus 2022

Perihal : Permohonan Surat Penugasan Klinis dan Rincian Kewenangan Klinis

Lampiran : 1 Berkas

Kepada
Yth. Direktur RSU Daerah Tamansari
Di tempat.

Dengan hormat,
Sehubungan dengan permohonan menjadi staf medis di RSU Daerah
Tamansari, dengan ini saya mengajukan permohonan Penugasan Klinis dan
Rincian Kewenangan Klinis sebagai staf medis RSU Daerah Tamansari. Adapun
formulir rincian kewenangan klinis dan kelengkapan kredensial lainnya yang saya
ajukan terlampir.
Demikianlah permohonan ini kami sampaikan. Atas perhatiannya diucapkan
terima kasih.

Pemohon,

dr.

Keterangan :
* Berkas yang dilampirkan : Fotocopy STR, Fotocopy ijazah, Curriculum vitae, Fotocopy SIP,
Fotocopy KTP, pas Foto 4x6 berwarna (1 lembar), Formulir Rincian Kewenangan Klinis Yang
sudah diisi.

Lampiran
 FORMULIR KREDENSIAL
DOKTER UMUM
Proses Kredensial
Proses Rekredensial
Proses Penambahan Kewenangan Klinis

DOKTER YANG MENGAJUKAN : dr.

LULUSAN :
TAHUN LULUS :
Disetujui Kemampuan Disetujui
No Rincian kewenangan klinis Klinis Kewenangan Klinis
1 2 3 4 1 2 3 4
✓
1 Tetanus
✓
2 HIV AIDS tanpa komplikasi
✓
3 Tension headache
✓
4 Migrain
✓
5 Bell’s palsy
✓
6 Vertigo perifer
✓
7 Gangguan somatoform
Insomnia ✓
8
✓
9 Benda asing di konjungtiva
✓
10 Konjungtivitis
✓
11 Perdarahan konjungtiva
✓
12 Mata kering
✓
13 Blefaritis
✓
14 Hordeolum
✓
15 Trikiasis
✓
16 Episkleritis
✓
17 Hipermetropia ringan
✓
18 Miopia ringan
✓
19 Astigmatisma ringan
Presbiopia ✓
20

Disetujui Kemampuan Disetujui Kewenangan

No Rincian kewenangan klinis
Klinis Klinis
 1 2 3 4 1 2 3 4
✓
21 Buta senja
✓
22 Otitis eksterna akut
✓
23 Otitis media akut
✓
24 Cerumen prop
✓
25 Mabuk perjalanan
✓
26 Furunkel pada hidung
✓
27 Rinitis akut
✓
28 Rinitis vasomotor
✓
29 Rinitis alergika
✓
30 Benda asing di hidung
✓
31 Epistaksis
✓
32 Influenza
Pertusis ✓
33
✓
34 Faringitis
✓
35 Tonsilitis
✓
36 Asma bronkial
✓
37 Bronkitis akut
✓
38 Pneumonia, bronkopneumonia
✓
39 Tuberculosis paru tanpa komplikasi
✓
40 Hipertensi essensial
✓
41 Kandidiasis oral
✓
42 Ulkus mulut (aptosa, herpes)
✓
43 Parotitis
✓
44 Infeksi pada umbilikus
✓
45 Gastritis
Gastroenteritis (termasuk kolera, ✓
46
giardasis)
✓
47 Refluks gastroesofagus
✓
48 Demam tifoid

No Rincian kewenangan klinis Disetujui Kemampuan Disetujui Kewenangan

Klinis Klinis
 1 2 3 4 1 2 3 4
✓
49 Intoleransi makanan
✓
50 Alergi makanan
✓
51 Keracunan makanan
✓
52 Penyakit cacing tambang
✓
53 Strongiloidiasis
✓
54 Askariasis
✓
55 Skistosomiasis
✓
56 Taeniasis
✓
57 Hepatitis A
✓
58 Disentri basiler, disentri amuba
✓
59 Hemoroid grade I-II
✓
60 Infeksi saluran kemih
✓
61 Gonore
✓
62 Piolenefritis tanpa komplikasi
✓
63 Fimosis
✓
64 Parafimosis
Sindrom duh (dischage) genital ✓
65
(gonore dan non gonore)
✓
66 Infeksi saluran kemih bagian bawah
✓
67 Vulvitis
✓
68 Vaginitis
✓
69 Vaginosis bakterialis
✓
70 Salpingitis
✓
71 Kehamilan normal
Anemia defisiensi besi pada ✓
72
kehamilan
✓
73 Ruptur perineum tingkat I-II
Abses folikel rambut atau kelenjar ✓
74
sebasea
✓
75 Mastitis

No Rincian kewenangan klinis Disetujui Kemampuan Disetujui Kewenangan

Klinis Klinis
 1 2 3 4 1 2 3 4
✓
76 Cracked nipple
✓
77 Inverted nipple
✓
78 DM tipe I
✓
79 DM tipe II
✓
80 Hipoglikemi ringan
Malnutrisi energi protein ✓
81
✓
82 Defisiensi vitamin
✓
83 Defisiensi mineral
✓
84 Dislipidemia
✓
85 Hiperurisemia
✓
86 Obesitas
✓
87 Anemia defisiensi besi
✓
88 DHF
✓
89 Malaria
✓
90 Leptospirosis tanpa komplikasi
✓
91 Reaksi anafilaktik
✓
92 Ulkus pada tungkai
✓
93 Lipoma
✓
94 Veruka vulgaris
✓
95 Moluskum Contangiosum
✓
96 Herpes zooster tanpa komplikasi
✓
97 Morbili tanpa komplikasi
✓
98 Varicella tanpa komplikasi
✓
99 Herpes simpleks tanpa komplikasi
✓
100 Impetigo
✓
101 Impetigo ulseratif (ektima)
✓
102 Folikulitis superfisialis
✓
103 Furunkel, karbunkel

No Rincian kewenangan klinis Disetujui Kemampuan Disetujui Kewenangan

Klinis Klinis
 1 2 3 4 1 2 3 4
✓
104 Eritrasma
✓
105 Erisipelas
✓
106 Skrofuloderma
✓
107 Lepra
✓
108 Sifilis stadium 1 dan 2
✓
109 Tine kapitis
✓
110 Tinea barbe
✓
111 Tinea fasialis
✓
112 Tinea korporis
✓
113 Tinea manus
✓
114 Tinea unguium
✓
115 Tinea kruris
✓
116 Tinea pedis
✓
117 Ptiriasis versikolor
✓
118 Kandidosis mukokutan ringan
✓
119 Cutaneus larvamigran
✓
120 Filariasis
✓
121 Pedikulosis kapitis
✓
122 Pedikulosis pubis
✓
123 Skabies
✓
124 Reaksi gigitan serangga
✓
125 Dermatitis kontak iritan
Dermatitis atopik (kecuali ✓
126
recalsitran)
✓
127 Dermatitis numularis

KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIS DOKTER :

Tingkat Kemampuan 1 : Mengenali gambaran-gambaran klinis sesuai penyakit.
Tingkat Kemampuan 2 : Mampu membuat diagnosis klinis
Tingkat Kemampuan 3 : Mampu mendiagnosis klinis, memberi terapi. pendahuluan
Tingkat Kemampuan 4 : Mampu mendiagnosis klinis, memutuskan dan mampu
menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas
 Diajukan Disetujui
Keterampilan Klinis Ketrampilan Klinis
No Rincian Kewenangan Klinis
1 2 3 4 1 2 3 4
1 Tindakan Resusitasi Jantung – ✓
Paru
Penanganan sesak nafas ✓
2 ringan sampai berat (tanpa
ventilator)
3 Penanganan awal kegawat ✓
daruratan pada jantung
4 Penanganan Pasien dengan ✓
Syok
5 Menjahit luka ringan sampai ✓
sedang
6 Pemasangan tampon hidung ✓
bagian anterior
Partus normal dengan posisi ✓
7 kepala sudah dipintu vagina
8 Penanganan awal luka bakar ✓
9 Penanganan kejang ✓
10 Penanganan keracunan dan ✓
gigitan binatang
11 Penanganan awal trauma ✓
kepala
12 Penanganan awal fraktur ✓
terbuka dan fraktur tertutup

KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIS DOKTER :

Tingkat Kemampuan 1 : Mengenali gambaran-gambaran klinis
sesuai penyakit.
Tingkat Kemampuan 2 : Mampu membuat diagnosis klinis
Tingkat Kemampuan 3 : Mampu mendiagnosis klinis, memberi terapi. pendahuluan
Tingkat Kemampuan 4 : Mampu mendiagnosis klinis, memutuskan dan mampu
menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas

Jakarta, 22 Agustus 2023

Ketua Komite Medik Ketua Sub Komite Kredensial

RSUD Tamansari RSUD Tamansari

dr. Better Versi Paniroi, SpOG dr. Nur Isnaeni, Sp.M

NIP. 10208119841026201606057 NIK. 10208119750809201612058