CP KASUS BEDAH

KELOMPOK A

- Gayuh Prastya M - Dian Aulia

- Ninuk Permata S - Marcylia Anggraini
- Ika Sartika - Gemala Ryan A
- Eka Laela Savitri
 IDENTITAS
Nama : Tn. F
Usia : 26 tahun
Status : menikah
Alamat : Jl. Kantil no. 12 Rt 001/003
Jakarta Utara
No. RM : 00715321
Tgl masuk RS : 23 Mei 2012
ANAMNESIS (AUTOANAMNESIS)
tgl 24 Mei 2012
Keluhan utama :
Os mengatakan terdapat benjolan di perut
sebelah kanan sejak 3 bulan SMRS
Riwayat penyakit sekarang :
Os mengatakan terdapat benjolan di perut
sebelah kanan sejak 3 bulan SMRS,
Benjolan awalnya sebesar kelereng dipinggang
kanan lama-lama bertambah besar sebesar bola
tenis, nyeri (+) seperti ditusuk-tusuk, nyeri
bertambah jika batuk rasanya perut seperti
kencang, demam (+), batuk (+), dahak (+) warna
hijau kental, BAK warna merah karena os sedang minum
obat paru, BAB lancar warna normal
Riwayat penyakit dahulu :
Os pernah dirawat karena ggn. pencernaan
(ileus obstruksi) tgl 02/10/2010, riwayat
batuk lama (TB paru) dan sedang dalam pengobatan
Riwayat penyakit keluarga :
Di keluarga tidak ada yang menderita penyakit
seperti ini
Riwayat alergi :
Tidak ada riwayat alergi
Riwayat psikososial :
Merokok disangkal, minum alkohol disangkal
 PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum
Sakit sedang
Kesadaran
Composmetis kooperatif
Tanda-tanda vital
Tensi : 120/80 mmhg
Napas : 18 x/mt
Suhu : 36˚C
Nadi : 80x/mt
Status gizi
BB sekarang : 46 kg BB sebelum sakit : 54 kg
TB : 170 kg
IMT : 15,91 (Gizi kurang)  (46 kg/ (1,7 )2m)
Kaheksia (+)
• Status generalis
- Kepala
normocephal, rambut hitam, merata, tidak rontok
- Mata
sklera ikterik -/-, konjungtiva anemis -/-, refleks cahaya +/
+, pupil isokhor +/+
- Hidung
septum deviasi (-), epistaksis -/-, pembengkakan konka -/-
- Mulut
bibir sianosis (-), faring hiperemis (-)
- Leher
pembesaran KGB (-)
- Paru
Inspeksi : simetris, bagian dada yang tertinggal
(-), tidak ada otot bantu pernapasan
Palpasi : vokal fremitus kanan dan kiri normal
Perkusi : sonor dikedua lapang paru
Auskultasi : vesikular +/+, rh +/+, wh -/-
Jantung
Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : ictus cordis teraba
Perkusi : batas kanan jantung (linea parasternalis
sinistra), batas kiri jantung (linea midclavicularis
sinistra), batas atas jantung (setinggi ICS 3 sinistra)
Auskultasi : BJ1 & BJ2 tunggal, murni, regular,
murmur (-), gallop (-)
Abdomen
Inspeksi : bekas luka
operasi (-), nyeri batuk (+),
cullen (-), perut nampak massa
dgn ukuran 7x5x3cm berbatas RIGHT LEFT
EPIGASTRIUM
tegas, terfiksir HYPOCHONDRIUM HYPOCHONDRIUM
Auskultasi : bising usus
normal
LEFT
Palpasi : nyeri tekan RIGHT LUMBAL
abdomen dekstra(+), deffence LUMBAL UMBILICAL

muscular (-), konsistensi massa:

lunak, hepatomegali (+) 3-4 jari
di bawah arcus costae RIGHT ILIAC HYPO LEFT ILIAC
Perkusi : timpani, GASTRIUM
meteorismus (-)
Colok Dubur / digital rectal examination:
Tidak dilakukan
- Ekstremitas Superior
Akral : hangat
RCT : <2 detik
Edema : - / -

- Ekstremitas Inferior
Akral : hangat
RCT : <2 detik
Edema : - / -
PEMERIKSAAN PENUNJANG

RO THORAX
Tn. F
26 tahun
 Resume
Laki-laki, 26 tahun MRS tanggal 23 Mei 2012 dengan
keluhan adanya benjolan di perut sebelah kanan sejak 3
bulan SMRS. Benjolan awalnya sebesar kelereng dipinggang
kanan lama-lama bertambah besar sebesar bola tenis, nyeri
(+) seperti ditusuk-tusuk, nyeri bertambah jika batuk
rasanya perut seperti kencang, demam (+), batuk (+), dahak
(+) warna hijau kental, BAK warna merah karena os sedang
minum obat paru. IMT : 15,91 (Gizi kurang), kaheksia (+),
USG : abses hepar, rh +/+, Abdomen: bekas luka operasi
(-), nyeri batuk (+), perut nampak massa dgn ukuran
7x5x3cm berbatas tegas, terfiksir, nyeri tekan abdomen
dekstra(+), konsistensi massa: lunak, hepatomegali (+) 3-4
jari di bawah arcus costae
 DAFTAR MASALAH
1. Tumor intraabdomen suspek massa hepar
2. Abdominal pain ec abses hepar
 ASESSMENT
1. Tumor intraabdomen suspek massa hepar
Dipikirkan adanya massa intra abdominal
berdasarkan keluhan ada benjolan diperut
sejak 3 bulan SMRS, awalnya sebesar
kelereng di pinggang kanan lama-lama tambah
besar sebesar bola tenis, perut nampak massa
dgn ukuran 7x5x3cm berbatas tegas, terfiksir , IMT
15,91 (Gizi kurang), kaheksia (+) konsistensi massa:
lunak, hepatomegali (+) 3-4 jari di bawah arcus
costae
A. Rencana diagnostik : -

B. Rencana terapi:

- Puasakan ps

- bedrest

- pasang IV line

- pasang NGT , DC ( untuk Drainage dan Monitor )

- Antibiotika : Cefrin 1 gram vial V

- laparatomi cito

C. Rencana edukasi :

- Penjelasan ke penderita/keluarga tentang penyakitnya

- informed consent untuk tindakan pembedahan

2. Abdominal pain ec abses hepar
Dipikirkan abdominal pain ec abses hepar
karena adanya nyeri (+) seperti ditusuk-tusuk
di perut sebelah kanan, nyeri bertambah jika
batuk rasanya perut seperti kencang, demam
(+), IMT : 15,91 (Gizi kurang), kaheksia (+),
USG : abses hepar, nyeri tekan abdomen
dekstra(+)
A. Rencana diagnostik : -

B. Rencana terapi:
- analgetik remopain amp VI
- laparotomi

C. Rencana edukasi :
- Penjelasan ke penderita/keluarga tentang
penyakitnya
- informed consent untuk tindakan
pembedahan
 WORKING DIAGNOSIS
Abses hepar
 PROGNOSIS
Dubia ad bonam
FOLLOW UP
Tanggal 24 Mei 2012
1. Tumor intraabdomen suspek massa hepar
S : benjolan masih ada
O : KU:tampak sakit sedang, kes CM kooperatif, TD:
130/90 mmHg, nyeri tekan abdomen dekstra(+), perut
nampak massa dgn ukuran 7x5x3cm berbatas tegas,
terfiksir , IMT 15,91 (Gizi kurang), kaheksia (+)
konsistensi massa: lunak, hepatomegali (+) 3-4 jari di
bawah arcus costae
A : Tumor intraabdomen suspek massa hepar belum
teratasi
P : rencana laparatomi, lanjutkan terapi
FOLLOW UP
Tanggal 24 Mei 2012
2. Abdominal pain ec abses hepar
S : nyeri perut di sebelah kanan masih terasa,
kalau batuk perut seperti tertarik
O : KU:tampak sakit sedang, kes CM kooperatif,
TD: 130/90 mmHg, nyeri tekan abdomen
dekstra(+),
A : abdominal pain ec abses hepar belum
teratasi
P : rencana laparatomi, lanjutkan terapi
Tinjauan Pustaka
Abses Hati
 Definisi
• Adalah bentuk infeksi pada hati yang disebabkan karena
infeksi bakteri, parasit, jamur, maupun nekbrosis steril yang
bersumber dari sistem gastrointestinal yang ditandai
dengan adanya proses supurasi dengan pembentukan pus
di dalam parenkim hati. Dan sering timbul sebagai
komplikasi dari peradangan akut saluran empedu.
• Abses hati dibagi menjadi dua yaitu :
- abses hati amebik (AHA)  komplikasi dari amebiasis
ekstraintestinal yang sering dijumpai di daerah
tropik/subtropik.
- abses hati pyogenik (AHP)  dikenal sebagai hepatic
abcess, bacterial abcess. Terjadi akibat komplikasi
appendisitis bersamaan dengan pylephlebitis.
 Epidemiologi
• Menurut penyebabnya abses hati pada negara maju dapat
dirata-rataka sebagai berikut :
1. abses hati pyogenik, disebabkan oleh lebih dari satu
mikrobakteri, 80% pada negara maju.
2. amebiasis hati, penyebab utamanya entamoeba
hystolitica, 10% dari seluruh kasus liver abses.
3. fungal abses, paling sering disebabkan oleh spesies
candida, kurang dari 10% kasus liver abses.
• Perbandingan jumlah penderita abses hati menurut jenis
kelamin adalah pria lebih banyak yang terinfeksi
dibandingkan wanita dan menurut prevalensi jumlah
penderita paling banyak pada usia dekade keempat sampai
kelima.
 Etiologi
• Abses hati amebic (AHA)  biasanya disebabkan oleh E. Histolytica
yang terbawa aliran V. Porta ke hepar.
Untuk terjadinya abses diperlukan faktor pendukung/penghalan
berkembang biaknya amoeba diantaranya :
- infeksi amoeba
- kadar kolesterol meninggi
- pasca trauma hepar
- ketagihan alkohol
• Abses hati pyogenik (AHP)  biasanya disebabkan oleh
enterobacteriaceae, microaerophilic streptococci,anaerobic
streptococci, klebsiella pneumonia, bacteroides, fusobacterium, S.
aureus,S. milleri, candida albicans, aspergillus, actinomyces, eikenella
corrodens, yersiniaenterolitica, S. typhi, brucella militensis, dan fungal
.
faktor pendukungnya diantaranya adalah :
- trauma
- luka tusuk /tumpul
- kriptogenik
 Patofisiologi
• E. histolitika dapat ditemukan dalam 2 stadium. Stadium kista adalah
bentuk infektifnya dan stadium troposoit yang berperan dalam proses
invasif. Bentuk kistanya tahan terhadap asam lambung, tetapi dindingnya
dapat dihancurkan oleh tripsin saat melewati usus halus. Pada saat itu
troposoit dilepaskan dan membentuk koloni di daerah caecum. Untuk
memulai infeksi yang simtomatis maka troposoit yang ada di lumen harus
mengadakan penetrasi ke lapisan mukosa dan melekat pada lapisan
submukosa. Dari sini lalu parasit ini masuk ke vena-vena mesenterika.
Amuba mencapai hati melalui system vena porta melalui focus-fokus
ulserasi pada dinding usus tadi. Lesi pada hepar biasanya berupa suatu
abses yang besar, soliter dan mengandung struktur-struktur berbentuk
cair dengan karakteristik cairan merah kecoklatan seperti “anchovy
paste”. Lesi ini kebanyakan terjadi pada lobus dekstra, dekat pada kubah
atau pada permukaan inferior di fleksura hepatis. Tebal dindingnya hanya
beberapa milimeter saja yang terdiri dari jaringan granulasi dengan atau
tanpa sedikit jaringan fibrotik. Secara mikroskopis dapat dilihat 3 zona,
yaitu necrotic centre, zona tengah dengan destruksi dari sel-sel parenkim
dan zona luar dengan sel-sel hati yang relative normal. Pada zona luar
inilah banyak ditemukan amuba. Abses amuba tidak seperti abses
piogenik dimana pada abses amuba cairannya steril dan tidak berbau.
 Gejala klinis
Abses hepar amuba Abses hepar pyogenik

• 20 – 50% biasanya diare • demam, naik turun

• demam ± 38,5°C • penurunan berat badan
• nyeri spontan dan nyeri tekan • nyeri perut
di daerah lengkung iga dengan • nyeri di bawah iga kanan atau
hepar yang membesar kuadran kanan atas.
• terkadang nyeri di bahu • diare
kanan akibat iritasi diafragma • asites
• bila lobus kiri yang terkena : • hepatomegali atau
ditemukan massa di daerah ketegangan pada perut
epigastrium kuadran lateral
• ikterus
 Diagnosis
Abses hepar amuba
• pemeriksaan feses
ditemukannya amuba
• leukosit : 5000 dan 30000 tp
umumnya 10000-12000
• fosfatase alkali serum
meningkat pada smua abses
amuba
• tes serologi : titer amuba
diatas/= 1:128
• radiologi : kubah diafragma
kanan meninggi, efusi pleura,
atelektasis
• usg : untuk lihat besar dan
Abses hepar pyogenik
• lab : leukosit meningkat
• LED meningkat
• fosfatase alkali meningkat
• kadar serum amino
transferase meningkat
• radiologi : elevasi/perubahan
diafragma kanan terlihat pada
50% kasus .
• usg
 Tatalaksana
Abses hepar amuba
• medis : metronidazol /
tinidazol 50mg/kgbb/hr selama
10 hari
• bedah :
1. aspirasi dapat dilakukan
berulang-ulang secara
tertutup/dilanjutkan
pemasangan kateter penyalir
2. penyaliran melalui
laparotomi secara terbuka bila
pengobatan gagal dengan
terapi konservatif termasuk
aspirasi berulang-ulang
Abses hepar pyogenik
• medis : antibiotik sesuai
kuman penyebab . Bila belum
ada hasil dikombinasikan
dengan gentamisin,
metrodinazol atau klindamisin
selama 2 bulan
• bedah : laparotomi dilakukan
sayatan subkostal kanan,
dibuka, penyaliran, dicuci
dengan larutan garam fisiologis
dan larutan antibiotik serta
dipasang penyalir
 Prognosis
• Prognosis yang buruk, apabila terjadi keterlambatan
diagnosis dan pengobatan, jika hasil kultur darah
yang memperlihatkan penyebab becterialorganisme
multiple, tidak dilakukan drainase terhadap abses,
adanya ikterus,hipoalbuminemia, efusi pleural atau
adanya penyakit lain
 Daftar pustaka
• Kumar V., Cotran R. S., Robbins S. L.,
2007.Buku Ajar Patologi Volume 2 Edisi 7.
Jakarta : EGC
• Buku-ajar ilmu bedah / editor,
R.Sjamsuhidajat, Wim de Jong – Ed.2.- Jakarta
EGC, 2004 halaman 580-583