Status Pasien

Tn. Sofwan
{ Oleh :
Indira Larasati
Olfa Palencia

Pembimbing : dr. Meidianto, Sp.P

 IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. Sofwan
Umur : 50 thn
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Tukang Ojek
Alamat : Selat RT 09 Kel. Selat Kec. Pemayung
Masuk RS : IGD = 04/11/2021 Jam : 10.45 WIB
Bangsal = 04/11/2021 Jam : 17.00 WIB

2
 KELUHAN UTAMA
Sesak nafas yang semakin memberat sejak ± 1 minggu SMRS

3
 RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
• Os datang dengan keluhan sesak nafas sejak ± 1 minggu SMRS yang dirasakannya tiba-
tiba dan hilang timbul. Sesak dirasakan seperti tertindih benda berat. Sesak tidak
dipengaruhi oleh cuaca, aktivitas fisik dan posisi. Sesak tidak disertai bunyi mengi. Sesak
timbul ketika os beraktivitas ringan dan batuk dan berkurang jika os tidur setengah
berbaring.
• Os juga mengeluhkan batuk yang dirasakan sejak ± 2 tahun SMRS dan memberat dalam 2
minggu SMRS. Batuk dirasakan terus-menerus. Batuk berdahak berwarna putih, os
sempat mengonsumsi obat batuk namun batuknya tidak membaik. batuk darah (-)
• Os mengatakan sesekali merasakan nyeri dada, terutama ketika batuk keras yang
memberat dalam 2 minggu SMRS
• Demam (+) sejak 1 minggu SMRS, demam dirasakan hilang timbul.
• Os juga mengeluhkan sering berkeringat di malam hari, sejak 1 minggu SMRS
 RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
• Os juga mengaku adanya penurunan nafsu makan dan berat badan yang
dirasakan dari celananya dan baju yang melonggar
• Os juga mengeluhkan badan semakin lemas dan mudah Lelah.
• Mual dan muntah (-)
• BAB dan BAK normal
 Riwayat penyakit Riwayat penyakit Riwayat sosial
dahulu keluarga ekonomi
• Keluhan serupa (-) • Keluhan serupa (-) • Os merupakan seorang tukang
• TB (-) • Hipertensi (-) ojek
• Hipertensi (-) • DM (-) • Os seorang perokok aktif,
• DM (+) sejak ± 2 tahun yang • Asma (-) berhenti sejak 1 tahun yang lalu
lalu dan rutin • TB (-)
mengonsumsi obat
• Asma (-)

6
 TANDA-TANDA VITAL

ICON ICON ICON

Keadaan Umum dan GCS Tekanan Darah Suhu

Tampak Sakit sedang 120/80 mmHg 36,9°C
GCS 15 (E4V5M6)

ICON ICON ICON

Nadi Respiration rate SpO2

99 x/menit 20 x/menit 95%
 Kulit
PEMERIKSAAN FISIK Ikterik (-), pitting edema (-), jaringan parut
(-), anemis (-)
Mata
Nyeri (-), CA (+/+), Sklera ikterik (-/-), Kepala
Normocephal, muka simetris, rambut tidak
mata cekung (-/-), mudah dicabut.

Hidung Telinga
Napas cuping hidung (-/-) Rhinorrhea (-/-) Sekret (-/-) nyeri tekan tragus (-), perdarahan
deviasi septum (-) (-)

Mulut
Leher Bibir kering (-), pucat (+), hiperemis
Pembesaran kelenjar getah bening (-) nyeri tekan (-)
(-), Deviasi Trakea (-)
Jantung
I: Iktus kordis terlihat ICS V Linea
midclavicularis sinistra

P : Iktus kordis teraba ICS V Linea

midclavicularis sinistra

P : Atas : ICS II Linea parasternalis sinistra

Kanan : ICS IV Linea parasternalis dextra
Kiri : ICS V Linea midclavicularis sinistra

A : BJ I/II reguler, murmur (-), gallop (-)

Paru Anterior Paru Posterior
Inspeksi : PEMERIKSAAN F Inspeksi :
Statis : Simetris, bentuk dada normochest, sikatriks
(-), bekas operasi (-) ISIK Statis : Simetris, bentuk dada normochest, siktariks
(-), bekas operasi (-)
Dinamis : Pergerakkan dinding dada kiri dan kanan Dinamis : Pergerakkan dinding dada kiri dan kanan
sama, retraksi dinding dada (-), otot bantu nafas (-). sama, retraksi dinding dada (-), otot bantu nafas (-).
Palpasi : Palpasi :
Nyeri tekan (-) pada kedua lapang paru, fremitus
taktil kiri sama dengan kanan Nyeri tekan (-) pada kedua lapang paru, fremitus
taktil kiri sama dengan kanan

Perkusi : Perkusi :
Kanan : Sonor, peranjakan paru hepar 2cm Kanan : Sonor
Kiri : Sonor Kiri : Sonor

Auskultasi : Auskultasi :
Kanan : Vesikular (+), Rhonki (-), wheezing (-) Kanan : Vesikular (+), Rhonki (-), wheezing (-)
Kiri : Vesikular (+), Rhonki (+), wheezing (-), Kiri : Vesikular (+), Rhonki (+), wheezing (-),
stridor (-) stridor (-)
 Pinggang
Sikatrik (-), nyeri tekan (-)

Ekstremitas superior
Abdomen
Akral hangat (+), pucat (-),
Inspeksi : Pulsasi Aorta Abdominal (-),
pitting edema (-/-), Turgor
cekung, sikatrik (-), ikterik (-), striae (-)
kembali cepat, Capilary
refill time < 2 detik,
Auskultasi : Bising usus (+)
Clubbing Finger (-)
Palpasi : Nyeri tekan (-) diregio
epigastrik, hepar tidak teraba, lien tidak
teraba, ginjal kanan dan kiri tidak teraba Ekstremitas inferior
Akral hangat (+), pucat (-),
Perkusi : pitting edema (-/-), Turgor
Timpani (+), Shifting dullnes (-), kembali cepat, Capilary refill
tes undulasi (-) time < 2 detik, Clubbing
Finger (-)
 PEMERIKSAAN LABORATORIUM
DARAH RUTIN 02/11/2021
Jenis
Pemeriksaan Hasil Normal FAAL GINJAL 02/11/2021
Jenis
ERITROSIT 3.71 (4,0-5,0 103/mm3) Pemeriksaan Hasil Normal
LEUKOSIT 12.5 (4,0-10 106/mm3)
Ureum 41 15-39 mg/dl
HB 10.5 (13,4-17,1 g/dl)
Creatinin 1.44 0,55-1,3 mg/dl
HCT 28.8 (34,5-54 %)
MCV 77.6 (80-96 fl)
MCH 28.2 (27-31 pg) Kesan : Azotemia
MCHC 36.4 (32-36 g/dl)
MPV 4.41 (7,2 – 11,1 fl)
PDW 17.4 (9-13 fl)

Kesan : Leukositosis, anemia mikrositik

hipokromik
 PEMERIKSAAN LABORATORIUM

ELEKTROLIT 02/11/2021 GULA DARAH 02/11/2021

Jenis Jenis
Pemeriksaan Hasil Normal Pemeriksaan Hasil Normal
Chlorida 97.8 95-105 mmol/L
Kalium 4.28 3.5-5.0 mmol/L GDS 102 <200
Calcium ion++ 1.27 1.00-1.15 mmol/L
Natrium 133 135-147 mmol/L
Kesan : Normal

Kesan : Hiponatremia, Hiperkalsemia FAAL Hemostasis 04/11/2021

Jenis
Pemeriksaan Hasil Normal

D-Dimer 560.26 <500

 DAFTAR MASALAH

Sesak
Batuk
Nyeri dada
Demam
Berkeringat di malam hari
Penurunan nafsu makan
Leukositosis
Hiponatremia
Hiperkalsemia
Azotemia
DIAGNOSIS PRIMER
Dypsneu Ec Susp TB Paru

DIAGNOSIS SEKUNDER
Elektrolit Imbalance (Hiponatremia, Hiperkalsemia)
Anemia mikrositik hipokromik
Leukositosis

DIAGNOSIS BANDING
1. Bronkitis 1. Bronkiektaksis
14
 15

Pemeriksaan Anjuran

1. Cek BTA Sputum

2. Rontgen Thorax
 16

Tatalaksana
Non Farmakologi Farmakologi
 Inj. Ceftriaxone 1x2 gr/12 jam
 Tirah baring  Inj. Fartison 100 mg/hari
 Edukasi penyakit, pengobata  Inj. Respam 12,5 mg/hari
 Inj. Omeprazole 40 mg 2x1 vial
n, dan komplikasi
 Prognosis

Quo ad vitam : Dubia ad Bonam

Quo ad functionam : Dubia ad Bonam

Quo ad sanationam : Dubia ad Bonam