TUGAS Kel. 1 (Askep Bahan1)
TUGAS Kel. 1 (Askep Bahan1)
IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. S
Jenis Kelamin : Laki - laki
Golongan Darah : B
Usia : 47 Tahun
Status Perkawinan : Sudah menikah
Agama : Budha
Suku Bangsa : Indonesia
Pendidikan : S2
Pekerjaan : Dosen
Alamat : Jl. Lengkong Wetan RT 004/RW 009, Serpong Tangerang Selatan
TB/BB : 165 cm/ 62 Kg
Riwayat Kesehatan
1. Keluhan utama :
BAB disertai dengan darah warna merah segar yang menetes selama dua hari
Nyeri saat BAB
Teraba benjolan sebesar biji kacang hijau di pinggir anus saat OS membersihkan bagian sekitar anus
OS mengaku tiga bulan terakhir feses keras dan mengedan pada saat sedang BAB
OS mengatakan jarang makan sayur-sayuran
4. Riwayat alergi
Tidak ada
5. Riwayat kesehatan keluarga
Tidak ada
Tinjauan Sistem /
Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : Tampak Sakit Sedang
TD : 130/80 mmHg
N : 105x/menit
Rr : 20 x/menit
S : 36,7°C
SpO2 : 97 %
BB : 62 kg
TB : 165 CM
IMT :22,7 kg/ m2
Uas :4
GCS : 15
Pemeriksaan Head To Toe
KU: lemah,kesadaran composmentis. Jantung:1:ictus cordis tidak tampak,Pa:ictus
Kepala: bentuk mesocepal,bersih tidak ada lesi. cordis teraba, ICS(intercostals)5
Mata: simetris,konjungtiva tidak anemis, scelra tidak
Pe:pekak,Au:terdengar suara murni 1,2
icteric Abdomen: Inspeksi datar, distensi (-), palpasi
Hidung: bentuk simetris tidak ada polip,tidak ada soepel, nyeri tekan (-), perkusi timpani,
keluhan dan kelainan pada hidung. auskultasi bising usus (+) normal
Telinga:bentuk simetris,tidak menggunakan alat bantu Lokalisata : Tampak satu benjolan diameter 5mm
pendengaran pada tepi anus berbatas tegas warna kemerahan,
Leher:tidak terdapat pembesaran tiroid, tidak terdapat nyeri (+). RT : sphincter ani ketat, Sarung tangan
pembesaran kelenjar getah bening. : Faces kuning, darah merah segar.
Thorax : inspeksi simetris, palpasi system fremitus Ekstremitas : Akral hangat CRT < 2”,
kanan- kiri, perkusi sonor, batas jantung dbn, auskultasi
CYANOSIS (-)
jantung s1,s2 (+) regular, HR 104 ×/mnt, murmur (-),
gallop (-), suara nafas vesuculer, seluruh lapang paru
suara tambahan (-).
Mulut:bibir tampak kering dengan gigi bersih,tidak ada
perdarahan dan pembengkakan gusi.
Pola aktivitas
Kebutuhan nutrisi : Klien mengatakan makan 3X sehari Kebutuhan istirahat dan tidur : Klien mengatakan kurang
dengan komposisi nasi dan lauk, tanpa sayur. Makan istirahat yang cukup, suka terbangun pada saat tertidur
selalu habis dalam 1 porsi. Klien mengatakan tidak dan jam istirahat yang tidak menentu.
mempunyai pantangan terhadap makanan, klien minum Kebutuhan aktivitas dan latihan : Klien dapat melakukan
1-2 gelas jenis air putih setiap hari, dan klien lebih sering
aktivitas sehari-hari tanpa bantuan dari alat bantu maupun
minum teh 4-5 X sehari.
orang lain pada saat sakit, klien mengatakan bisa
Kebutuhan eliminasi : Klien mengatakan BAB 4 hari 1 X melakukan personal hygiene secara mandiri.
pada waktu tidak tentu dengan konsistensi keras, warna
kuning, bau khas dan disertai menetes darah segar dari
anus. Klien BAK ±1-2 X sehari dengan warna kuning,
bau khas,dan klien tidak ada kesulitan dalam BAK.
RESUME PENGKAJIAN
Nama Tn.S usia 47 th datang ke IGD dengan keluhan BAB berdarah 2 kali. Darah berwarna merah segar dan menetes,
nyeri saat BAB dirasakan 1 bulan terakhir, nyeri terasa tumpul dan hilang timbul. OS mengaku 3 bulan terakhir jarang
makan sayur dan buah, sehingga BAB keras dan harus mengedan. Konsumsi air 1 -2 gelas/ hari. Os lebih suka minum teh
manis. Saat menyeka setelah BAB os meraba terdapat benjolan sebesar biji kacang hijau di tepi anus.
TTV klien meliputi, TD:130/80 mmHg, N: 105x/menit, S:36.C, RR:20x/menit, SpO2 : 97%, dengan KU : baik, GCS:
Compos Mentis (15),skala nyeri sedang (4), golongan darah : B, BB : 62kg, TB : 165 cm. Pasien intruksi rawat jalan .
Penatalaksanaan :
No. Nama obat Rute
1. Ranitidin IV
2. Transamin IV
3. Ketorolac IV
4. Vit K IV
Hasil laboratorium
Luaran tambahan :
Intervensi pendukung : Pola tidur
Tingkat nyeri
Edukasi Manajemen Nyeri Status kenyaman
Edukasi Proses Penyakit
Konsultasi
Manajemen Pengobatan
Pemantauan nyeri
Pemberian Obat
Luaran tambahan :
Intervensi pendukung : Keseimbangan cairan
Dukungan Hipnosis diri Keseimbangan elektrolit
Edukasi Aktifitas\istirahat Tingkat nyeri
Edukasi Kesehatan Tingkat infeksi
Edukasi Manajemen Nyeri Tingkat mual/ muntah
Edukasi penyakit Tingkat kenyamanan
Latihan Eliminasi Fekal
P : intervensi dilanjutkan
Implementasi keperawatan
Nama : Tn. S
Umur : 25 Tahun
No. Reg : 051098
No. Tanggal Jam Tindakan Evaluasi Paraf
P : intervensi dilanjutkan
Implementasi keperawatan
Nama : Tn. S
Umur : 47 Tahun
No. Reg : 051098
Nama : Tn. S
Umur : 25 Tahun
No. Reg : 051098
P : intervensi dihentikan