PROSES KEPERAWATAN PADA PASIEN

GAWAT DARURAT
 PENDAHULUAN
 Penderita
 Penderita gawat
gawat darurat
darurat
Penderita
Penderita yang
yang oleh suatu penyebab
oleh suatu penyebab
(penyakit,
(penyakit, trauma,
trauma, kecelakaan,
kecelakaan, tindakan
tindakan
anestesi)
anestesi) jika
jika tidak
tidak segera
segera ditolong
ditolong akan
akan
mengalami
mengalami cacat,
cacat, kehilangan
kehilangan organ
organ
tubuh
tubuh atau
atau meninggal
meninggal
 Time
 Time saving
saving isis life
life saving
saving ==
waktu
waktu adalah
adalah nyawa
nyawa
 Tindakan
 Tindakan pada
pada menit-menit
menit-menit pertama
pertama
menentukan
menentukan hidup hidup atau
atau mati
mati penderita
penderita
 Tindakan
 Tindakan yang
yang harus
harus tepat,
tepat, cepat
cepat && cermat
cermat
Karakteristik Kondisi Kegawat-Daruratan:

••Tingkat
Tingkatkegawatan
kegawatanpasien
pasiensulit
sulitdiprediksi
diprediksi
••Ketebatasan
Ketebatasanwaktu,data
waktu,data&&sarana:
sarana:Pengkajian,
Pengkajian,diagnosis,
diagnosis,
dan
dantindakan
tindakan
••Keperawatan
Keperawatandiberikan
diberikanuntuk
untukseluruh
seluruhusia,
usia,
••Tindakan
Tindakanmemerlukan
memerlukankecepatan
kecepatandandanketepatan
ketepatanyang
yangtinggi
tinggi
••Saling
Salingketergantungan
ketergantunganyang
yangtinggi
tinggiantara
antaraprofesi
profesikesehatan
kesehatan
Prinsip Umum AsKep Gadar

••Cepat
Cepatdan
dantepat:
tepat:
a.a.Triase,
Triase,
b.b.Diagnose
Diagnosekeperawatan,
keperawatan,
c.c.Tindakan
Tindakankeperawatan,
keperawatan,
d.d.Evaluasi
Evaluasiyang
yangberkelanjutan
berkelanjutan
••Pelayanan
Pelayananutama:
utama:Penyelamatan
Penyelamatanhidup
hidupdan
danstabilisasi
stabilisasi
••Monitoring
Monitoringkondisi
kondisipasien
pasiensetiap
setiapsesuai
sesuaikondisi
kondisi
 Prinsip Umum AsKep Gadar (Lanjutan....)
• Alat kesehatan penyelamat hidup harus selalu siap
pakai dan sesuai
• Jaga keamanan diri perawat dan pasien
• Informasi dan pendidikan kesehatan: cepat, tepat
dan mudah dimengerti
• Sistem dokumentasi: mudah, cepat, dan tepat
digunakan.
• Tetap menjaga aspek etik dan legal keperawatan
 Triase Lapangan (Bencana)
••Sangat
Sangatdinamis,
dinamis,tergantung
tergantungdari
darikeadaan,
keadaan,jumlah
jumlahkorban
korbandan
dan
kemampuan
kemampuanpenolong.
penolong.
••Sangat
Sangatsulit,
sulit,kurang
kurangsensitif
sensitifatau
atauspesisifik
spesisifikdan
danmungkin
mungkinjauh
jauhdari
dari
sempurna.
sempurna.
••Namun,
Namun,tetap
tetappenting
pentinguntuk
untukmenentukan
menentukanprioritas
prioritaspenanganan
penanganandandan
transportasi
transportasi(rujukan).
(rujukan).
SISTEMATIKA DALAM PPGD
Triase

Survei primer + resusitasi

Survei sekunder

Stabilisasi

Rujukan / Terapi definitif

• TRIASE • Terapi definitif
•Survei primer dan resusitasi / rujukan

• RS. lain

• Kamar Operasi

• ICU
(Quick Dx. - Quick Rx.)

Survei sekunder
Stabilisasi
 Cara
Cara pemilahan
pemilahan penderita
penderita berdasarkan
berdasarkan ::
 Kebutuhan
Kebutuhan terapi
terapi
 Sumber
Sumber daya
daya yang
yang tersedia
tersedia

Terapi
Terapi didasarkan
didasarkan pada
pada kebutuhan
kebutuhan ::
AA :: Airway
Airway
BB :: Breathing
Breathing
CC :: Circulation
Circulation
DD :: Disability
Disability
EE :: Exposure
Exposure
 MUSIBAH MASSAL
Jumlah penderita
Masalah gawat darurat

Tidak melebihi Melebihi

kemampuan RS kemampuan RS

PRIORITAS PRIORITAS
Yang gawat darurat Kemungkinan survival
dan multi trauma yang terbesar
 Emergency A B C D E
Kasus Airway Breathing Circulation Disability Prioritas
1. + + + + 1
2. - - + - 3
3. + + + - 2
4. - - - - 4
5. Dst
KATAGORI TRIASE

MERAH  darurat, mengancam jiwa

KUNING  gawat, tdk mengancam jiwa
HIJAU  tidak gawat, cedera ringan
HITAM  mati atau sangat parah dan
tidak ada harapan hidup.
Triase di UGD

• Di UGD RS, triage dapat

dilakukan dengan lebih
baik dan spesifik
• Re-triage diperlukan
karena keterbatasan
alat/staf/perkembangan
kondisi korban dari tempat
kejadian.
Prioritas Kegawatan
MERAH: Gawat darurat (waktu respon: 0-10 menit)
• Masalah A-B-C
• Kesulitan bernafas,
• Cedera kepala berat,
• Cedera tulang belakang,
• Syok,
• Kejang
• Nyeri dada,
• Cedera multipel
• Trauma dada/abdomen
terbuka,
• Kelainan persalinan,
• Perdarahan tidak terkontrol
 Prioritas Kegawatan…

KUNING: Darurat tidak Gawat (waktu respon: 30

menit)

• Nyeri karena gangguan paru

• Luka bakar
• Penurunan kesadaran (GCS > 8)
• Diare dengan dehidrasi sedang
• Muntah terus menerus
• Panas tinggi
Prioritas Kegawatan…

HIJAU: Tidak gawat tidak darurat

(waktu respon: 60 menit )
Fraktur tertutup, dislokasi, luka minor, batuk

Hitam: DOA (death on arrival)

(waktu respon: 120 menit)
• Meningal
 Forensik/
Hitam
Km Jenazah

Ambulan Terminal Care

Triase Standard
Pra-RS Gadar HCU

R. Resus.
Merah ICU
Orange
ICCU

PICU/ Perina

Admini- ReTriase / R. OK
Pasien UGD

R. Tindak / Monitor
strasi Triase RS
IW

Kuning Kebidanan

Ambulan lain/ R.Rawat

Datang sendiri/ Dewasa
diantar
R. Rawat
anak

Hijau Pulang

R. Tunggu
PROSES KEPERAWATAN
GAWAT DARURAT
PENGKAJIAN
Pengkajian
Pengkajianprimer
primer

A:
A:Airway
Airwaydengan
dengankontrol
kontrolservikal
servikal
B:
B:Breathing
Breathingdan
danventilasi
ventilasi
C:
C:Circulation
Circulationdengan
dengankontrol
kontrolperdarahan
perdarahan
D:
D:Disability
Disability
E:
E:Exposure
Exposure
TUJUAN MENOLONG PENDERITA
DENGAN TRAUMA

Mencegah
Mencegah kematian
kematian dan
dan kecacatan
kecacatan

Kata
Kata Kunci
Kunci :: Waktu
Waktu
Langkah 1

Selalu pakai alat proteksi diri

Sarung tangan
Kaca-mata
A (AIRWAY)

 Nilai Airway (assess)

 Bila ada kelainan  atasi
 Cara menilai Airway :  Sadar

Masih dapat berbicara  Airway baik

Tanpa suara tambahan, seperti
Gurgling (bunyi kumur-kumur)  Cairan
Snoring (mengorok)  Lidah
Stridor  Sumbatan anatomis
Cara menilai Airway :  Tidak Sadar

Look, listen and feel

 Obstruksi Jalan nafas

 Total
 Partial
Obstruksi Jalan nafas Total

Tidak mampu berteriak

Tidak ada udara yg dapat masuk ke
paru
Hanya memegangi leher
Pertolongan….

Heimlich manuver
 Obstruksi Jalan nafas PARTIAL

 Mengeluh sesak (pasien sadar)

 Peningkatan frekuensi pernafasan
 Retraksi dinding dada
 Bunyi nafas tambahan
Obstruksi Jalan nafas PARTIAL

Cairan (gurgling)  fingger swab

Lidah (snoring)

Membuka Jalan Nafas Head Tild Chin Lift

 Breathing

Nilai
Nilai Breathing
Breathing (assess)
(assess)
Oksigenasi
Oksigenasi
Ventilasi
Ventilasi (bila
(bila breathing
breathing tidak
tidak adekuat
adekuat))
Gejala gangguan breathing

 Frekuensi
Frekuensi pernafasan
pernafasan meningkat
meningkat
 Sesak
Sesak nafas
nafas
 Pucat
Pucat ((sianosis)
sianosis)
 Look
Look -- listen
listen -- feel
feel
 Penanganan

1. Oksigen
2. Memberi bantuan nafas
Mulut ke mulut
Mulut ke masker
Baging/ Bag Valve Mask (BVM)
 Frekuensi ventilasi tambahan

Dewasa
Dewasa 
 10
10 -- 12
12 kali
kali // menit
menit
Anak
Anak 
 20
20 kali
kali // menit
menit
Bayi
Bayi 
 20
20 kali
kali // menit
menit
 C (Circulation)
 Nilai Circulation (assess)
 Kompresi jantung luar
 Kontrol Perdarahan
 Perbaikan volume
Meraba denyut nadi
 Frekuensi denyut jantung

Dewasa  60 - 80
Anak  60 - 140
Bayi  85 - 200

Dewasa- tachycardia bila > 100

41
 Tanda syok
1.1.Gelisah
Gelisah
2.2.Sering
Seringmenguap
menguap
3.3.Frekuensi
Frekuensidenyut
denyutnadi
nadimeningkat
meningkat
4.4.Denyut
Denyutnadi
nadilemah/
lemah/tidak
tidakteraba
teraba
5.5. Akral
Akraldingin
dingin
6.6. Kesadaran
Kesadaranmenurun
menurun
7.7. Frekuensi
Frekuensipernafasan
pernafasanmeningkat
meningkat
 Terapi Syok

 Stop perdarahan
 Perbaikan volume
 evaluasi

Monitor
Monitor respon
respon tindakan
tindakan tanda
tanda perbaikan
perbaikan perfusi
perfusi
•• Akral
Akral hangat
hangat
•• Nadi
Nadi lebih
lebih besar
besar
•• Kesadaran
Kesadaran membaik
membaik
•• Pantau
Pantau produksi
produksi urin
urin
Dewasa
Dewasa:: 30-50
30-50cc/jam;
cc/jam;0.5
0.5cc
cc//kg
kgBB
BB
Anak
Anak :: 11cc
cc//kg
kgBB
BB
Bayi
Bayi :: 22cc
cc//kg
kgBB
BB
 Disability
1.
1. Tingkat
Tingkat kesadaran
kesadaran
AA==Allert
Allert
VV==Respon
Respontotovoice
voice
PP==Respon
Respontotopain
pain
uu==unresponsive
unresponsive

2.
2. Pupil
Pupil // tanda
tanda lateralisasi
lateralisasi lain
lain
Ukuran
Ukuranpupil
pupilkanan
kanandan
dankiri
kiri
Respon
Responpupil
pupilterhadap
terhadapcahaya
cahaya
 Exposure

1.1.Buka
Bukapakaian
pakaianpenderita
penderita::
Pakaian
Pakaianbasah
basahhipotermia
hipotermia
Observasi
Observasidari
dari ada
adacedera
cederalain
lainyang
yangmengancam
mengancamnyawa
nyawa
??

2.2.Selimuti
Selimutipenderita
penderita::
Supaya
Supayatidak
tidakhipotermia
hipotermia
DIAGNOSA KEPERAWATAN

• Diagnosa keperawatan dibuat sesuai dengan urutan

masalah, penyebab, dan data (problem, etiology,
symptoms / PES), baik bersifat aktual maupun resiko
tinggi. Terkadang di IGD hanya ditulis masalah
keperawatan saja
• Prioritas masalah ditentukan berdasarkan besarnya
ancaman terhadap kehidupan klien ataupun
berdasarkan dasar/penyebab timbulnya gangguan
kebutuhan klien.
CONTOH MASALAH KEPERAWATAN
PASIEN GAWAT DARURAT

Bersihan jalan nafas tidak efektif

Pola nafas tidak efektif
Gangguan pertukaran gas
Penurunan curah jantung
Gangguan perfusi jaringan perifer
Gangguan perfusi jaringan serebral
Nyeri dada
CONTOH MASALAH KEPERAWATAN PASIEN GAWAT DARURAT
(Lanjutan...)

•• Kelebihan
Kelebihanvolume
volumecairan
cairan
•• Kekurangan
Kekuranganvolume
volumecairan
cairan
•• Ketidakseimbangan
Ketidakseimbangannutrisi:
nutrisi:kurang
kurangdari
darikebutuhan
kebutuhan
•• Gangguan
Gangguantermoregulasi
termoregulasi(hiper
(hiperdan
danhipo)
hipo)
•• Kecemasan/panik
Kecemasan/panik
•• Resiko
ResikoCedera
Cedera
•• Kerusakan
Kerusakanmobilitas
mobilitasfisik
fisik
RENCANA TINDAKAN
KEPERAWATAN

Observasi, pemantauan/monitor,
Tindakan mandiri keperawatan,
Kolaborasi
Pendidikan kesehatan
Contoh Intervensi Keperawatan
MANDIRI :

• Airway : head tild chin lift, jaw trust, Heimlich manuveur, suction, pasang
OPA, NPA
• Breathing : posisi semifowler, observasi RR, irama, latihan nafas dalam,
latihan batuk, bagging, dll
• Circulation : BHD, monitor TTV, monitor intake output, monitor tetesan
infus, menghentikan perdarahan dengan balut tekan, dll
Contoh Intervensi Keperawatan
••KOLABORASI
KOLABORASI ::
••Airway
Airway :: Pemasangan
Pemasangan intubasi,
intubasi, krikotirotomi
krikotirotomi
••Breathing
Breathing :: terapi
terapi oksigen,
oksigen, Nebulizer,
Nebulizer, dll
dll
••Circulation
Circulation :: pemberian
pemberian terapi
terapi cairan,
cairan,
pemasangan
pemasangan cateter,
cateter, dll
dll
EVALUASI

Evaluasi
Evaluasi dapat
dapat dilakukan
dilakukan berdasarkan
berdasarkan
tingkat
tingkat kegawatdaruratan
kegawatdaruratan klien
klien dapat
dapat 55
menit,
menit, 15
15 menit,
menit, 30
30 menit,
menit, atau
atau 11 jam
jam
sesuai
sesuai dengan
dengan kondisi
kondisi klien/kebutuhan.
klien/kebutuhan.
DOKUMENTASI
Tujuan Dokumentasi Keperawatan adalah :

•Perangkat asuhan pasien.

•Komunikasi
•Dokumen Legal
•Penelitian
•Statistik
•Pendidikan
•Audit
 Model Dokumentasi keperawatan di IGD

Prinsip adalah kemudahan dan

kecepatan pencatatan dilakukan secara
cepat dan tepat.
Bentuk Dokumentasi Askep
••Grafik/flow
Grafik/flowsheet
sheet::untuk
untukcatatan
catatanyang
yangberulang-
berulang-
ulang
ulang((TD,
TD,BB)
BB)
••Rencana,
Rencana,Catatan
Catatankeperawatan
keperawatan::sebaiknya
sebaiknyachek
chek
list/komputerisasi
list/komputerisasi
••Catatan
Catatanpengobatan
pengobatan
••Lembaran
Lembaranuntuk
untukpemeriksaan
pemeriksaan
diagnostic/penunjang
diagnostic/penunjang
••Laporan
Laporankegiatan
kegiatanspesifik
spesifik
••Rencana
Rencanapulang:
pulang:((follow
followupupcare,
care,rujukan).
rujukan).
Contoh Form Asuhan di IGD