MANIFESTASI KLINIS

DAN
PENANGANAN SEPSIS
Sepsis
adalah sindrom klinis kelainan sistemik yang disebabkan
oleh karena adanya bakteriemi.

Manifestasi klinis
tidak spesifik, kadang gejalanya tidak menunjukkan tanda2
infeksi.
 
Prinsip pengobatan sepsis
Dengan AB sedini mungkin dengan pemeriksaan lab
disamping pengobatan suportifnya.
Penyebab sepsis

- Satu RS dan RS lainnya berbeda.

- Di satu RS dari tahun ke tahun tidak sama
termasuk tes kepekaan AB nya.
- AB digunakan lama, akan timbul resistensi mikro
organisme thd satu atau beberapa jenis AB dan
kemungkinan infeksi jamur.
Untuk menegakkan diagnosis perlu septic work up yaitu :

1. Kultur darah, cairan serebrospinal, urine dan feses lengkap

2. Fungsi lumbal dengan analisa cairan serebrospinal, (jumlah
sel, kimia, pengecatan gram)
3. Foto toraks
4. Darah lengkap.
Kenaikan lekosit tidak spesifik pada sepsis neonatum, karena
nilai berubah sesuai umurnya. Penurunan trombosit biasanya
merupakan gejala lambat dan tidak spesifik, serta dipengaruhi
oleh faktor maternal, jumlah leukosit kurang dari 5000/mm3
dapat membantu diagnosis.
Pemeriksaan serum CRP kuantitatif

C-reactive protein atau CRP

reaksi fase akut meningkat karena inflamasi karena infeksi atau
kerusakan jar.
CRP disintesa di sel hepatosit, meningkat dalam 4-6 jam setelah
proses inflamasi dan meningkat 2 kali setiap 8 jam. Kadar CRP
mencapai puncak pada 36-50 jam dan terus meningkat selama
proses inflamasi.
Pada proses penyembuhan kadar CRP akan cepat turun dengan
waktu paruh yang pendek, yaitu 4-7 jam.
Penggunaan AB:

AB profilaksis :
ampisilin dosis 100 mg/kg BB/per hari i.v. dibagi 2 dosis.
 
Bila klinis bertambah buruk atau pemeriksaan darah dan CRP
abnormal lakukanlah septic work up.

Berikan AB meropenem dengan dosis 30-40 mg/kg BB/per hari

i.v. dibagi 3 dosis dan
amikasin 15mg/kgBB/hari dibagi 2 dosis secara i.v. atau i.m.

Pada kasus luar biasa sepsis yang disebabkan oleh

kuman Salmonella dimana tes kepekaan AB nya sensitif
terhadap Amikasin, klorampenikol dan meropenem
Pengobatan suportif
• Terapi oksigen
• Koreksi asidosis metabolic
• Terapi hipoglikemi/hiperglikemi
• Transfusi darah, plasma, trombosit
• Terapi kejang
• Pemberian nutrisi
• Pemberian injeksi vitamin K1, i.m. 5 hari sekali
• Tranfusi tukar

Kegunaan dari transfusi tukar ?

• Untuk memperbaiki sirkulasi
• Memperbaiki oksigenasi sirkulasi
• Mengganti atau memberikan factor pembekuan dan
imunoglobulin
• Mengeluarkan toksin yang dihasilkan oleh kuman
Infeksi nosokomial atau Hospital acquired infection
infeksi yang didapat pasien di RS, tidak dalam masa inkubasi pada
saat MRS. Termasuk infeksi yang didapat di RS tetapi nampak
setelah KRS, dan juga termasuk infeksi pada karyawan yang
berhubungan dengan pekerjaannya di fasilitas kesehatan (WHO,
2002).
Menurut Depkes RI yang termasuk infeksi nosokomial : infeksi luka
operasi, nosokomial saluran kemih, nosokomial pneumonia,
nosokomial aliran darah primer, sistem saluran cerna, tulang dan
sendi.
Faktor yang menunjang : menurunnya kekebalan pasien, banyaknya
prosedur medik dan teknik invasive mempermudah rute potensial
terjadi infeksi, transmisi resistensi bakteri terhadap obat di dalam
populasi padat di RS.
Bakteri dan sepsis
Menurut American College of Chest Physicians / Society of Critical
Care Medicine bakteremia adalah suatu keadaan didapatkan
bakteri dalam peredaran darah (kultur darah positif). Sedangkan
sepsis adalah tanda klinis adanya infeksi dengan respon sistemik
terhadap infeksi, dan bila respon sistemik tersebut didapatkan 2
atau lebih keadaan berikut ini :
• suhu > 38C atau < 36C
• denyut jantung > 90 kali/menit
• pernafasan > 20 kali/menit atau PaCO2 < 32 mmHg
• leukosit > 12.000 sel/mm3 atau < 4000 sel/mm3 atau didapat
bentuk immature (band form) > 10%
Sepsis sindroma
Sepsis dengan minimum salah satu gangguan organ perfusi yaitu :
hipoksemia, asidosis asam laktat, oliguria atau gangguan
kesadaran.
Syok septic adalah sepsis dengan hipotensi setelah, disertai
gangguan perfusi organ.
Sepsis dapat disebabkan oleh bakteri gram negatif, gram positif,
jamur atau mikro organisme lain.
Gram negatif penyebab sepsis yang terlazim adalah famili
Enterobacteriaceae (Escherichia, Klebsiella, Enterobacter, Serratia
Proteus), dan famili Pseudomonaceae.
Sedangkan gram positif biasanya stafilokokus
Syok septic

Biasanya oleh gram negatif., sindroma syok tidak hanya

disebabkan oleh serbuan aliran darah oleh bakteri, tetapi
dihubungkan dengan toksin dan organisme (Dale dan Petersdorf,
1991).
Gram negatif merupakan komensal normal didalam traktus GI.
Bakteri dapat menyebar ke struktur yang berdekatan, seperti pada
peritonitis setelah perforasi apendik, atau mungkin bermigrasi dari
perineum ke dalam uretra atau kandung kemih.
Gejala awal sepsis sindrom

- demam, hipotermia, kulit luka, perubahan status mental, gejala

komplikasi  hipotensi, perdarahan, leukopenia,
thrombositopenia, kegagalan organ pada paru (sianosis atau
asidosis), ginjal (oliguria, anuria atau asidosis), hati (jaundice), dan
jantung.

- Bakteri gram negatif tiba-tiba menggigil, demam, mual, muntah,

diare dan lemah.

- Terapi antimikroba penting dalam managemen terapi sepsis

disamping prioritas seharusnya diberikan intravena.
Gejala awal sepsis sindrom (lanjutan)

- Sepsis patogen pola kepekaan antimikroba, penggunaan

antimikroba kombinasi direkomendasikan untuk memperoleh efek
aditif atau sinergistik, memperluas spektrum dan mengurangi
kejadian resisten.

- Biakan darah dan biakan cairan tubuh atau eksudat, terapi

antimikroba.

- Bila mungkin digunakan agen bakterisid.

Bakteri gram negatif

Pseudomonas dan Klebsiella

Gram negatif cenderung lebih cepat resisten terhadap AB daripada
gram positif, karena adanya plasmid yang dinamai faktor resistensi
(faktor R), terdiri dari DNA sirkular ekstrakromosom, memediasi
resistensi antimikroba dengan memberikan kode untuk enzim yang
menonaktifkan obat ini.

Enterobacter, Pseudomonas dan Serratia mengembangkan

mekanisme resistensi kromosomal terhadap penisilin sefalosporin,
yaitu induksi enzim -laktamase.
Escherichia coli
Bersama genus Shigella, Salmonella, Enterobacter,
Klebsiella, Serratia, Proteus, Yersinia termasuk didalam
famili enterobacteriaceae.

Bersifat anaerob fakultatif, meragikan sejumlah besar

karbohidrat, memiliki struktur antigen yang kompleks,
menghasilkan berbagai jenis toksin dan faktor virulensi.
E. Coli flora normal usus
penyebab infeksi bacterial yaitu infeksi saluran kemih, bakteremia,
diare dapat pula menyebabkan meningitis pada neonatal, infeksi
lain seperti pneumonia.

E. coli penyebab diare enterotoksigenik, enteropatogenik,

enteroinvasif, enterohemoragik, enteroadherent.
-EPEC penyebab diare akut dan kronik pada bayi, neomisin,
gentamisin disamping terapi cairan dan elektrolit.
-ETEC diare berair, diare wisatawan, diare pada bayi di daerah
tropik, subtropik.
AB profilaksis dapat efektif tetapi biasanya menimbulkan
peningkatan resistensi bakteri, pemberian terapi cairan pengganti
lebih diutamakan.
EHEC kolitis hemoragik, diare dengan perdarahan, dengan
sindroma uremia hemolitik, akibat toksik pada ginjal.
EIEC mirip dengan shigellosis atau disentri,
EAEC diare akut dan kronik masyarakat negara berkembang.
 
Obat pilihan  trimetropim-sulfametoksasol atau amoksisilin-
klavulanat, alternatif adalah aminoglikosida, fluorokuinolon,
sefalosporin, tetrasiklin, ampicilin atau amoksisilin. Infeksi sistemik
 sefalosporin generasi ke tiga, sefoperason, anternatifnya
sefalosporin, aminoglikosida atau penisilin berspektrum luas.
Pseudomonas aeruginosa

- Dalam jumlah kecil P. aeruginosa terdapat pada

bagian tubuh yang lembab antara lain perineum, ketiak
dan telinga sebagai flora normal manusia bersifat
invasive, toksigenik.
- Dapat menyebabkan endokarditis invasi langsung ke
endokardium. Pada saluran nafas menyebabkan
pneumonia dapat menyebabkan fibrosis kista (cyctic
fibrosis) pada paru.
- Menyebabkan meningitis abses otak akibat penyebaran melalui
telinga, infeksi langsung akibat trauma, bedah atau prosedur
diagnostic pada kepala atau penyebaran bakteremia akibat
infeksi saluran kemih, paru atau endokardium.
- Infeksi telinga termasuk diantaranya otitis eksternal malignant,
infeksi mata keratitis bakterial, infeksi tulang dan sendi, infeksi
saluran cerna serta infeksi kulit, dan jaringan lunak.
- Infeksi jaringan kemih merupakan infeksi nosokomial, akibat
kateterisasi, bedah termasuk juga transplantasi ginjal.
Terapi :
Seftasidim atau penisilin bersama atau tanpa aminoglikosida
tobramisin atau gentamisin alternatifnya adalah fluoro kuinolon,
aztreonam, imipenem dengan/tanpa amino glikosida,
siprofloksasin dengan/tanpa -laktam.
Antimikroba
Toksisitas selektif, bahaya bagi parasit tetapi tidak pada inang.

Mekanisme kerja
- menghambat sintesis dinding sel (antimikroba -laktam, basitrasin,
sefalosporin, vankomisin,
- menghambat fungsi membran sel (amfoterisin B, kolistin, imidazol),
- menghambat sintesis protein (kloramfenikol, eritromisin,
aminoglikosida,
- menghambat metabolisme asam nukleat dan menghambat
metabolisme perantara.
Time-dependent,
antimikroba yang dengan konsentrasi di atas konsentrasi
bakterisidal minimum (KBM) memerlukan waktu yang lama untuk
membunuh bakteri tergolong antimikroba yang time-dependent
(antimikroba -laktam),

concentration-dependent
kecepatan aktivitas bakterisidalnya akan meningkat bila
konsentrasinya di atas KBM juga meningkat (antimikroba
aminoglikosida, fluorokuinolon dan metronidazol).
Antimikroba bakterisid dapat lebih baik dari bakteriostatik yaitu pada
demam neutropenia, meningitis dan endokarditis. Antimikroba
bakteriostatik baik pada menginitis, pada konsentrasi tinggi bersifat
bakterisid.
 
Konfirmasi adanya infeksi
• Demam
• Tanda dan gejala
• Faktor pendukung (missal : imunosupresif)
 
Identifikasi pathogen
• Pengumpulan sample terinfeksi
• Pewarnaan
• Serologis
• Kultur
 
Monitoring efek terapi
• Asesmen klinik
• Tes laboratorium
• Asesmen kegagalan terapi
Antimikroba golongan Kuinolon
Kuinolon gen baru disintesis secara kimia, yang beberapa ribu kali
lebih aktif daripada asam nalidiksat.
Asam nalidiksat, asam oksolinat, sinoksasin menghambat E. coli, P.
mirabilis, klebsiella, enterobacter.

Karboksifluorokuinolon (norfloksasin, enoksasin, ofloksasin, dan

siprofloksasin) menghabat semua enterobacteriaceae pada
konsentrasi dibawah 1 g/ml, menghambat haemophilus, dan
stafilokokus yang resisten metisilin, namun kurang aktif terhadap, S.
pneumoniae tidak menghambat bacteroides dan banyak spesies
clostridium kecuali pada konsentrasi tinggi.

Semua kuinolon dan fluorokuinolon menghambat sintesis DNA pada

bakteri dengan menghambat DNA-gyrase.
Asam nalidiksat, asam oksolinat dan sinoksasin dapat peroral dan
hampir seluruhnya diabsorbsi GI tract.
Ofloksasin dan esoksasin lebih cepat diabsorbsi daripada
norfloksasin dan siprofloksasin.
Kuinolon masuk CSS pada konsentrasi terapi melawan H.
Influenzae, N. meningitides dan enterobacte-riaceae, tidak
mencapai konsentrasi yang adekuat untuk terapi infeksi S.
pneumoniae.
Kuinolon digunakan terapi infeksi traktus urinarius, infeksi traktus
respiratorius, penyakit gastrointestinalis karena salmonella dan
shigella serta E. coli dan campylobacter. Berhasil pula digunakan
dalam terapi osteomielitis dan infeksi kulit (Neu, 1991).
Siprofloksasin
Fluorokuinolon sintetik yang bersifat bakterisidal, broad spectrum,
concentration dependent killing dengan postantibiotic effect yang
kecil.
Mekanisme kerja
Siprofloksasin menghambat sintesis DNA bakteri yang diikuti
dengan kematian sel bakteri secara cepat. Siprofloksasin
menghambat DNA topoisomerase (ATP-hydrolyzing) suatu DNA
topoisomerase II yang biasa disebut DNA-gyrase. DNA-gyrase
diperlukan oleh bakteri untuk replikasi DNA dan mempengaruhi
proses transkripsi, repair, rekombinasi dan transposisi. Hambatan
terhadap DNA-gyrase menyebabkan kematian bakteri (Hooper,
1995, McEvoy, 1997).
Tidak seperti gol -laktam yang kebanyakan aktif terhadap bakteri

dalam fase pertumbuhan logaritmik, siprofloksasin dapat bersifat

bakterisidal pada fase logaritmik dan fase stationary pada bakteri

gram negatif (studi pada E. coli dan P. aeruginosa), namun efek ini

tidak terjadi pada bakteri gram positif (McEvoy, 1997).

Resistensi terhadap siprofloksasin
Menunjukkan mutasi gen kromosom yang mengubah target
terhadap enzim DNA-gyrase atau mempengaruhi obat menembus
membran sel bakteri (hooper, 1995)
Sering terjadi pada Pseudomonas sp dan stafilokokus pada infeksi
jaringan lunak dan infeksi bagian tubuh bagian luar. Pada
beberapa tempat bakteri MRSA (Meticillin-resistant staphylococus
aureus) resisten terhadap siprofloksasin sekitar lebih dari 80%.
Penggunaan klinik
Infeksi saluran kemih, infeksi saluran nafas bawah, infeksi kulit
dan jaringan lunak, infeksi tulang dan sendi yang disebabkan
oleh bakteri gram negatif.
Untuk prostatitis, gonorrhea, sexually transmitted disease,
demam tifoid, dan infeksi saluran cerna. Siprofloksasin
dikombinasikan dengan metronidazol untuk terapi infeksi
komplikasi intra-abdominal oleh E. coli, P. aeruginosa, P.
mirabilis dan K. pneumoniae atau bacteroides fragilis (hooper,
1995, McEvoy, 1997).
Golongan Sefalosporin
Sefalosporin dihasilkan dari jamur Cephalosporium, dengan produk
natural adalah sefalosporin C dengan cincin -laktam. Seperti
penisilin, sefalosporin menghambat biosintesis dinding sel dan
bersifat bakterisidal.
Keistimewaan -laktam adalah tidak toksik pada sel mamalia
disebabkan sel mamalia tidak memiliki dinding sel yang menyerupai
dinding sel bakteri dengan peptidoglikannya.
C
Generasi I :
E Cefadroxyl, ceFAZolin, cephalexin, cephalothin, cephapirine,
P cepharadine aktif terhadap mikroba gram (+)>(-)S.aureus,
H Streptococcus, C.diphtheriae,dll
Generasi II :
A Cefaclor, cefamandole, cephamicin , cefonicid, ceforanide,
L cefoxitin, cefotetan , cefuroxime , cefprozil, cefmetazole  aktif
terhadap mikroba gram (+/-)E.coli. K.spp, H.influenzae, P
O mirabilis
S
Generasi III :
P Ceftazidime, cefoperazone, cefotaxime, ceftizoxime,
O cefTRIAXone, ceftibuten, cefixime, cefpodoxime ,cefdinir,
cefditoren  Aktif terhadap mikroba gram (-)>(+)
R
I Generasi IV :
Cefepime, cefpirome  aktif terhadap mikroba gram (+/-)
N dan lebih kebal terhadap hidrolisa oleh enzim β-laktamase
32
Sefotaksim
Sefotaksim merupakan sefalosporin gen ketiga, dengan gugus
aminotiazolil iminometoksi sefalosporin. Walaupun metabolit
desasetil kurang aktif daripada senyawa induk, namun labih aktif
daripada kebanyakan sefalosporin generasi kedua serta bekerja
sinergistik dengan senyawa induk untuk menghambat sejumlah
mikroorganisme.
Mekanisme kerja
Sefotaksim menghambat biosintesis dinding sel, dengan
menghambat sintesis mukopeptida dinding sel. Cincin -
laktam mengikat enzim pada membran sitoplasma bakteri
(karboksipeptidase, endopeptidase, & transpeptidase) yang
berpengaruh pada sintesis dinding sel, dan pemecahan sel. Hal ini
karena cincin -laktam merupakan subtrat analog dari acyl-d-
alanyl-d-alanine, substrat umum yang diperlukan oleh enzim
bakteri.
Resistensi terhadap sefotaksim
Sefotaksim ditidakaktifkan oleh produksi
-laktamase yang dimediasi secara kromosomal
oleh beberapa strain seperti citrobacter,
enterobacter, pseudomonas dan serratia.
Penggunaan klinik
Sefotaksim diindikasikan untuk terapi infeksi intra abdominal,
infeksi kandungan, infeksi saluran pernafasan berat (termasuk
pneumonia), infeksi kulit dan jaringan kulit berat, infeksi tulang dan
sendi, dan infeksi saluran kemih. Sefotaksim juga dapat digunakan
pada bakteremia, septisemia dan infeksi CNS termasuk meningitis
dan ventriculitis yang disebabkan oleh organisme yang sensitive
terhadap sefotaksim.
MEKANISME KERJA ENZIM β-
LAKTAMASE

www.gihealth.com
37
MEKANISME RESISTENSI AM

Mekanisme Transfer Gen Kromosom Pada Bakteri

A.Transformasi. B. Transduksi. C. Konjugasi 38
Ryan and Ray, 2004