Teknik

Dokumentasi
Naratif
 Bentuk naratif merupakan pencatatan tradisional dan bertahan paling lama serta
merupakan sistem pencatatan yang fleksibel.

 Karena suatu catatan naratif dibentuk oleh sumber asal dari dokumentasi maka
sering dirujuk sebagai dokumentasi berorientasi pada sumber.

 Sumber atau asal dokumentasi dapat siapa saja dari petugas kesehatan yang
bertanggung jawab untuk memberikan informasi.

 Setiap narasumber memberikan, hasil observasinya, menggambarkan aktifitas

dan evaluasinya yang unik. Cara penulisan ini mengikuti dengan ketat urutan
kejadian/kronologis.
Naratif
 Biasanya kebijakan institusi menggariskan siapa
mencatat/melaporkan apa, bagaimana sesuatu akan dicatat
dan harus dicatat dimana.

 Ada lembaga yang menetapkan bahwa setiap jenis petugas

kesehatan harus mencatat di formulir yang telah dirancang
khusus, misalnya catatan dokter, catatan perawat atau
fisioterapi atau petugas gizi.

 Ada juga institusi yang membuat rancangan format yang

dapat dipakai untuk semua jenis petugas kesehatan dan
semua catatan terintegrasi dalam suatu catatan.
 Berhubung sifat terbukanya catatan naratif (orientasi
pada sumber data) sehingga dapat digunakan pada
setiap kondisi klinis.

 Tidak adanya struktur yang harus diakui

memungkinkan bidan/perawat mendokumentasikan
hasil observasinya yang relevan dan kejadian secara
kronologis.
Keuntungan Catatan Naratif
 Pencatatan secara kronologis memudahkan penafsiran
secara berurutan dari kejadian dari asuhan/tindakan
yang dilakukan

 Memberi kebebasan kepada bidan untuk mencatat

menurut gaya yang disukainya

 Format >> menyederhanakan proses dalam mencatat

masalah, kejadian perubahan, intervensi, rekasi pasien
dan outcomes
Kerugian
 Cenderung untuk menjadi kumpulan data yang terputus-putus, tumpang
tindih dan sebenarnya catatannya kurang berarti

 Kadang-kadang sulit mencari informasi tanpa membaca seluruh catatan

atau sebagian besar catatan tersebut

 Mengabaikan sistem, menguburkan pesanan dimana mencatat masalah

pasien secara superfisial/dangkal daripada mengupasnya secara
mendalam

 Perlu meninjau catatan dari seluruh sumber untuk mengetahui

gambaran klinis pasien secara menyeluruh
Kerugian
 Dapat membuang banyak waktu karena format yang polos
menuntun pertimbangan hati-hati untuk menentukan
informasi yang perlu dicatat setiap pasien

 Kronologis urutan peristiwa dapat mempersulit interpretasi

karena informasi yang bersangkutan mungkin tidak tercatat
pada tempat yang sama

 Mengikuti perkembangan pasien bisa menyita banyak waktu

Pendokumentasian dengan teknik naratif
terdiri dari 6 bagian, yaitu :
 Lembar penerimaan
 Lembar muka
 Lembar intruksi dari dokter
 Lembar riwayat penyakit
 Lembar catatan perawat
 Lembar catatan lainnya
*Jika Anda Bekerja*
 Pakai terminologi yang sudah lazim dipakai, misalnya : pengkajian,
perencanaan, diagnosa, prognosa, evaluasi dan lain-lain

 Dalam pencatatan perhatikan langkah-langkah : kumpulkan data

subjektif, data objektif, kaji kebutuhan pasien dan tentukan diagnosa,
prognosa, kemudian buat perencanaan asuhan/tindakan dengan
memberi batasan waktu untuk pencapaian hasil yang
diprediksi/perkembangan yang diharapkan atau waktu untuk evaluasi,
laksanakan rencana itu dan perhatikan perkembangan pasien atau
responnya terhadap tindakan kebidanan/keperwatan kemudian evaluasi
sesuai rencana yang ditetapkan, kaji ulang seluruh proses dan revisi
rencana kalau dinilai perlu
 Tulis,perbaiki/sempurnakan dan pertahankan rencana asuhan
sebagai bagian dari catatan anda

 Buat penilaian anda secara periodik dan monitor kondisi fisik

dan psikologis pasien dan tindakan perawatan misalnya
melaksanakan rencana medik/dokter, penyuluhan pasien dan
perkembangan pasien

 Catat semua pernyataan evaluasi pada saat tertentu misalnya

waktu masuk, pindah pulang atau pada saat adanya perubahan
situasi/kondisi
Contoh Naratif
 Pasien datang ke RS senin, lima september 2008
ditemani oleh suaminya. Keluhan keluar air
pervaginam, dilakukan inspekulo air ketuban
terlihat merembes pada portio, kemudian
dilakukan tes lakmus, hasilnya positif air ketuban.
Pembukaan belum ada, ibu bed rest total dan
diberikan antibiotika 1 gr/6 jam sebagai
profilaksis.
Contoh Naratif
Tanggal 20 Maret 2016 Pukul 12.00 Pasien datang,
mengeluh kencing-kencing teratur sejak tanggal 19
maret 2016 pukul Wib Pukul Pasien mengatakan
kencing kencing semakin sering dan semakin sakit.
Pasien mengatakan baru saja merasa keluar cairan
ketuban dari kemaluannya.
Flowsheet / Checklist
 Flow sheet memungkinkan perawat untuk
mencatat hasil observasi atau pengukuran yang
dilakukan secara berulang yang tidak perlu ditulis
secara naratif, termasuk data klinik klien tentang
tanda-tanda vital (tekanan darah, nadi, pernafasan,
suhu), berat badan, jumlah masukan dan keluaran
cairan dalam 24 jam dan pemberian obat.
 Flow sheet yang biasanya dipakai adalah catatan
klinik, catatan keseimbangan cairan dalam 24 jam,
catatan pengobatan catatan harian tentang asuhan
keperawatan.

 Flow sheet merupakan cara tercepat dan paling

efisien untuk mencatat informasi.
Flowsheet / Checklist
 Selain itu tenaga kesehatan akan dengan mudah mengetahui
keadaan klien hanya dengan melihat grafik yang terdapat pada
flow sheet.

 Oleh karena itu flow sheet lebih sering digunakan di unit gawat
darurat, terutama data fisiologis.

 Lembar alur yang unik, berupa kesimpulan penemuan ,

termasuk flowsheet instruksi dokter/perawat, grafik, catatan
pendidikan dan catatan pemulangan klien.
 .
 Rangkaian informasi dalam sistem pendekatan
orientasi masalah.

 Catatan ini dirancang dengan format khusus

pendokumentasian informasi mengenai setiap
nomor dan judul masalah yang sudah terdaftar
Flowsheet / Checklist
 Flow sheet sendiri berisi hasil observasi dan
tindakan tertentu. Beragam format mungkin
digunakan dalam pencatatan walau demikian
daftar masalah, flowsheet dan catatan
perkembangan adalah syarat minimal untuk
dokumentasi pasien yang adekuat/memadai.
Elemen Flowsheet
 Kolom untuk menempatkan tanda ceklis
 Inisial orang yang melakukan pengkajian
 Tanda tangan orang yang melakukan pengkajian
 Tanggal dan waktu saat memasukkan data.
Kasus
 Pada tanggal 8 Juli 2012 Pkl 09.00 wib, Ny. A G4P2A1datang ke BPS
L mengeluhkan mules-mules dan keluar lendir darah. Berdasarkan
anamnesa HPHT Ny. A adalah 31 Oktober 2011.

 TTV : TD 120/90 mmHg, N : 88 x/mnt, S: 36,5, pada palpasi TFU 32

cm, di fundus teraba bulat, keras, dan melenting, bag kiri teraba bagian
kecil janin, penurunan 4/5.djj 138x/mnt, his 3x/10’/20”

 Pada anogenital vulva tidak ada oedema, lesi, varises, tidak ada
pembesaran kelenjar bartholini, kelenjar skene. VT : dinding vagina
tidak ada benjolan, portio tebal lunak, pembukaan 4 cm, ketuban (+).
Urin 100 cc
 Pada pkl 11.30 Wib, ibu mengeluh mules semakin
sering , diperiksa, TTV : TD : 110/80 mmHg, N : 90
x/mnt, S : 36, his 4x/10’/35”, djj 150 x/mnt

 Pada pkl 13.00 Wib, ibu mengeluh mules semakin

sering , diperiksa, TTV : TD : 130/90 mmHg, N : 92
x/mnt, S : 36,5, penurunan 3/5, his 4x/10’/40”, djj 145
x/mnt, VT : portio tebal lunak, pembukaan 6 cm,
ketuban (+)
 Padapkl 15.20 Wib, ibu mengeluh keluar air-air, diperiksa,
TTV : TD : 120/90 mmHg, N : 90 x/mnt, S : 35,5, his
5x/10’/40”, djj 150x/mnt, penurunan 2/5, VT : portio tipis
lunak, pembukaan 6 cm, ketuban (-)

 Pada pkl 17.00 Wib, ibu mengeluh mules semakin seringa,

TTV : TD : 110/90 mmHg, N : 85 x/mnt, S : 35,7, his
4x/10’/45”, djj 140x/mnt, penurunan 2/5,VT : portio tipis
lunak, pembukaan 7 cm, ketuban (-)
 Pada pkl 20.00 Wib, ibu mengeluh ingin BAB, diperiksa,
TTV : TD : 130/80 mmHg, N : 82 x/mnt, S : 37, his
5x/10’/40”, djj 148x/mnt, penurunan 1/5, VT : portio tidak
teraba, pembukaan lengkap, ketuban (-)

 Bayi Lahir Pkl 20.40 Wib, tidak menangis, reflek lemah, kulit
kebiruan

 Pkl 20.42 Wib disuntikkan oksitosin 10 IU per IM

 Pkl 20.57 Wib, TFU sepusat, plasenta belum lahir

 Pkl 21.02 Wib, Plasenta Lahir lengkap

 Pkl 21.05 Wib, TFU 3 jari dibawah pusat, Perdarahan

sejumlah 250 cc

 Pkl 21.10 Wib, memeriksa laserasi jalan lahir, ada robekan

hingga otot perineum, perdarahan 150 cc

 Pkl 21.15 Wib, ibu mengeluh pusing, lemas, dan berkunang-

kunang, kontraksi uterus lemah, jumlah darah yang keluar
150 cc
WASSALAMU”ALAIKUM
TERIMAKASIH