ASUHAN KEPERAWATAN PADA

NY. W.D INTRA NATAL CARE

(INC) DENGAN G2 P1 A0 DI
RUANGAN VK RSIA SITTI
KHADIJAH AISYIYAH

Disusun Oleh :
Tiansi Hidayati Pakaya
C03121102
 Data Umum Klien

A. Identitas klien
Nama : Ny. W.D
Umur : 26 Tahun
Alamat : Desa Buhuda’a
Agama : Islam
Suku bangsa : Gorontalo
Status perkawinan : Menikah
Pekerjaan : Wiraswasta
Status obstetri : G2 P1 A0
B. Keluhan utama
Nyeri perut bagian sampai melingkar kebelakang dirasakan sejak semalam
C. Riwayat keluhan utama
Pasien masuk rumah sakit pada tanggal 14 November 2022 pukul 08:30
dengan keluhan nyeri perut melingkar sampai ke belakang. Pembukaan
2 cm
D. Keluhan saat ini
Pada saat dilakukan pengkajian pasien mengatakan nyeri pada perut
melingkar sampai kebelakang.pembukaan 2 cm, pasien tampak
meringis saat muncul kontraksi. Pada saat dilakukan pemeriksaan di
dapatkan tanda-tanda vital : tekanan darah : 130/90 mmhg, frekuensi
nadi : 84 x/menit, frekuensi napas : 21 x/menit, suhu badan : 36.5º C
E. Pengkajian awal
Tanggal : 14 November 2022 pukul 08:30
1. Tanda tanda vital
tekanan darah : 130/90 mmhg, frekuensi nadi : 84 x/menit, frekuensi napas
: 21 x/menit, suhu badan : 36.5 ºC
. Pemeriksaan abdomen :
- Leopold 1 :TFU 31 cm, fundus uteri teraba lunak (bokong)
- Leopold 2 : bagian punggung teraba jelas sebelah kiri abdomen, rata dan cembung
dibagian perut ibu, dan sebelah kanan teraba kecil terputus-putus bagian ekstermitas
atas dan bawah
- Leopold 3 : bagian terbawa janin teraba bulat dan keras
- Leopold 4 ; bagian terbawa janin sudah masuk PAP (Pintu atas panggul) / divergen
3. Hasil pemeriksaan dalam : hasil pemeriksaan dalam di dapatkan pembukaan serviks
pada pukul 12:30 yaitu 6 cm
4. Dilakukan klisma : pasien tidak dilakukan klisma, pasien sebelumnya sudah bab
sebelum datang
5. Perdarahan pervaginam : terdapat pengeluaran lendir
6. Kontraksi uterus : frekuensi 2 kali/10 menit dengan lama 20 detik
7. Denyut jantung janin : 140 x/menit \
8. Sttaus janin : janin hidup, tunggal
F. Persaliinan kala 1
1. Mulai persalinan tanggal 14 November 2022
pukul 12:30
2. Tanda dan gejala : pasien merasa nyeri perut
melingkar sampai ke belakang , pasien mengeluh
tidak nyaman, pasien tampak meringis saat
muncul kontraksi
3. Tindakan : - melakukan pemeriksaan dalam
-Memeriksa denyut jantung janin
-Mengajarkan teknik relaksasi napas dalam
-Menyarankan pasien untuk miring kiri
-Menganjurkan pasien untuk banyak minum
 Lanjutan….

Tanggal/jam Kontraksi uterus Djj Ket

14/11/22 jam 1x10 15 detik 130 x /menit Pembukaan 2 cm
08:30
14/11/22 jam 2x10  15-20 140 x /menit Pembukaan 6 cm
12:30 detik
14/11/22 jam 3x10 20-30 144 x /menit Pembukaan cm
13:00 detik
14/11/22 jam 4x10 40detik 150 x /menit Pembukaan 9 cm
13:30
14/11/22 jam 5x10 45-50 140 x /menit Pembukaan sudah
14:00 detik lengkap
Persalinan kala 2
1. Kala 2 mulai tanggal 14 November 2022 pukul 14:00
2. Tindakan : - memastikan perlemgkapan, bahan, dan obat-obatan yang siap digunakan, mngaplos oksitosin
-Menggunkan celemek
-Mencuci tangan
-Mebersihkan vulva dan perineum
-Memeriksa denyut janung janin
-Memberitahu ibu pembukaan sudah lengkap keadaan janin baik
-Meminta bantuan keluarga untuk menyiapkam posisi ibu untuk mengedan
- Melakukan pimpinan mengedan saat ibu mempunyai dorongan untuk mengedan
- Meletakan kain yang bersih di bawah bokong ibu
- Membuka pasrtus set
- Memakai handskun steril pda kedu tangan
- Kepala bayi membuka vulva dengan diameter 6 cm serta melindungi perineum dengan satu tangan dan
meletakan tangan yang lain di kepala bayi, kapala bayi keluar perlahan. Serta menganjurkan ibu untuk
mengedan secara perlahan
- Setgelah kepala melakukan putaran posisi luar, bahu dilahirkan dan dilanjutkan dengan tubuh dan lengan
-Bayi menangis kuat, jenis kelamin laki-laki, BB : 4.090 Gram. PB :49 Cm apgar score 9 bayi lahir pukul 17.16
Jelaskan upaya meneran : teknik mc robert fleksi sendi dan paha serta mendekatkan paha ibu pada abdomen
4. Keadaan psikososial : pasien nampak sesekali menjerit kesakitan pasien tampak lelah
5. Lama kala 2 : 16 menit
Persalinan kala 3
1. Tanda dan gejala : perdarahan ±150 cc , uterus mejadi bundar tali pusat
memanjang
2. Tindakan : - periksa perineum, heacting perineum observasi perdarahan
3. Plasenta lahir : pukul 14:30
4. Cara lahir plasenta : lahir dengan spontan, peregangan tali pusat terkondisi dan
searah jarum jam
5. Karakteristik plasenta : komplit dan utuh, lebar 18 cm. tebal 3 cm
6. Panjang tali pusat : 34 cm
7. Pengeluaran pervagina : ketuban 50 cc, darah 100 cc
8 jumlah laserasi : 7 jahitan
9. Karakteristik : plasenta utuh
Persalinan kala 4
Mulai jam : 13:35
Tanda-tanda vital : tekanan darah : 130/80 mnhg, frekuensi nadi : 87x/menit ,
frekuensi napas : 20x menit, suhu badan : 36,5 c
Tindakan : pantau tanda-tanda vital , kandung kemih, dan perdarahan setiap 15 menit
Kontraksi uterus : baik
Perdarahan ±100 cc ,karakteristik merah tua segar
 Rumusan Diagnosa

Kala 1 : nyeri melahirkan b.d dilatasi d.d

Ds : - pasien mengeluh nyeri perut bagian bawah melingkar sampai kebelakang
Do : - pasien tampak meringis,
- Tanda –tanda vital : tekanan darah : 130/90 mmhg, frekuensi nadi : 84 x/menit,
frekuensi napas : 21 x/menit, suhu badan : 36,5 º C

Kala II : nyeri melahirkan b.d pengeluaran janin d.d

DS : - Pasien mengatakan nyeri makin kuat
- - Pasien ingin mengedan
-DO : - Pembukaan serviks lengkap
- - nampak penurunan kepala
- - vuva dan anus membuka
 Rumusan Diagnosa

Kala III : Risiko perdarahan d.d proses persalinan

DS : -
DO : Perdarahan ±150 cc

Kala IV : Ketidaknyamanan pasca partum b.d trauma

persalinan selama persalinan dan kelahiran
DS :- Pasien mengeluh tidak nyaman karena terdapat luka di vagina
DO : - Nampak ada 7 jahitan diperineum

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN
1 nyeri melahirkan b.d
dilatasi d.d
Ds : - pasien mengeluh nyeri
perut bagian bawah melingkar
sampai kebelakang
Do : - pasien tampak
meringis,
- Tanda –tanda vital : tekanan
darah : 130/90 mmhg,
frekuensi nadi : 84 x/menit,
frekuensi napas : 21 x/menit,
suhu badan : 36,5 c
INTERVENSI
LUARAN KEPEARWATAN
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 1x8 jam
maka diharapkan status intra
partum membaik dengn kriteria
hasil :
1. Dilatasi serviks meningkat
2. Nyeri dengan kontraksi
menurun
INTERVENSI KEPERAWATAN
Manajemen nyeri
Observasi
1. Identifikasi lokasi,
karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas, intensitas
nyeri
2. Identifikasi skala nyeri
Terapeutik
3. Berikan teknik non farmakologi
untuk mengurangi nyeri
Edukasi
4. Anjurkan memonitor nyeri
secara mandiri
NO DIAGNOSA LUARAN KEPEARWATAN INTERVENSI
KEPERAWATAN KEPERAWATAN
2 nyeri melahirkan Setelah dilakukan tindakan Manajemen nyeri
keperawatan selama 1x8 Observasi
b.d pengeluaran jam maka diharapkan status 1. Identifikasi lokasi,
janin d.d intra partum membaik karakteristik, durasi,
DS : - Pasien dengn kriteria hasil : frekuensi, kualitas,
mengatakan nyeri makin 1. Frekuensi kontraksi intensitas nyeri
kuat uterus membaik 2. Identifikasi skala nyeri
- - Pasien ingin 2. Intensitas kontraksi Terapeutik
mengedan uterus meningkat 3. Berikan teknik non
-DO : - Pembukaan farmakologi untuk
serviks lengkap mengurangi nyeri
- - nampak Edukasi
penurunan kepala 4. Anjurkan memonitor nyeri
- - vuva dan anus secara mandiri
membuka
NO DIAGNOSA LUARAN KEPEARWATAN INTERVENSI
KEPERAWATAN KEPERAWATAN
3 Risiko perdarahan Setelah dilakukan tindakan Pencegahan perdarahan
keperawatan selama 1x8 Observasi
d.d proses jam maka diharapkan 1. Monitor tanda dan gejala
persalinan tingkat perdarahan menurun perdarahan
DS : - dengan kriteria hasil : 2. Monitor tanda-tanda vital
DO : Perdarahan ±150 cc 1. Perdarahan anus Terapeutik
menurun 3. Pertahankan bedrest
2. Perdarahan vagina selama perdarahan
menurun Edukasi
4. Anjurkan segera melapor
jika terajdi perdarahan
NO DIAGNOSA LUARAN KEPEARWATAN INTERVENSI
KEPERAWATAN KEPERAWATAN
4 Ketidaknyamanan Setelah dilakukan tindakan Perawatan pasca persalinan
pasca partum b.d keperawatan selama Observasi
trauma persalinan 1x8jam maka diharapkan 1. Monitor tanda-tanda vital
selama persalinan dan status kenyamanan 2. Monitor keadaan lokia
kelahiran meningkat dengan kriteria 3. Periksa perineum atau
DS :- Pasien mengeluh hasil : robekan
tidak nyaman 1. Keluhan tidak nyaman Terapeutik
karena terdapat menurun 4. Dukung ibu untuk
luka di vagina 2. Meringis menurun melakukan ambulasi
DO : - Nampak ada luka 3. Luks episotomi Edukasi
jahitan di perineum menurun 5. Ajarkan perawatan
4. Kontraksi uterus perineum yang tepat
menurun
NO DIAGNOSA TGL/JAM IMPLEMETASI EVALUASI
KEPEAWATAN
1. Nyeri melahirkan b.d 14/11/2022 1.mengidentifikasi lokasi, 16:15
dilatasi serviks 15:33 karakteristik, durasi, frekuensi, S : pasien mengatakan masih nyeri
kualitas, intensitas nyeri perut bagian bawah menlingkar
Dengan hasi : pasien mengeluh sampai kebelakang
nyeri perut bagian bawah
melingkar sampai kebelakang, O : skala nyeri 7
nyeri dirasakan hilang timbul - Pasien tampak meringis,

15:47 2. mengidentifikasi skala nyeri A: masalah nyeri melahirkan belum

Dengan hasil : skala nyeri 8 (nyeri
berat)
15:51 3. memberikan teknik non
farmakologi untuk mengurangi
nyeri
Dengan hasil : teknik relaksasi
napas dalam diberikan dan
dilakukan
15:53 4. menganjurkan memonitor nyeri
secara mandiri
Dengan hasil : pasien mau
melakukan/memonitor nyeri secara
mandiri
teratasi
P : lanjutkan intervensi
1 mengidentifikasi lokasi,
karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas, intensitas nyeri
2. mengidentifikasi skala nyeri
3. memberikan teknik non
farmakologi untuk mengurangi
nyeri
4. menganjurkan memonitor nyeri
secara mandiri
NO DIAGNOSA TGL/JAM IMPLEMETASI EVALUASI
KEPEAWATAN
2. Nyeri melahirkan b.d 14/11/2022 1.mengidentifikasi lokasi, 16:15
pengelurana janin 15:51 karakteristik, durasi, frekuensi, S : pasien mengatakan masih
kualitas, intensitas nyeri merasa nyeri
Dengan hasi : pasien mengeluh
nyeri perut dan vagina, nyeri O : skala nyeri 7
seperti diremas-remas
A: masalah nyeri melahirkan belum
2. mengidentifikasi skala nyeri teratasi
15:53 Dengan hasil : skala nyeri 8 (nyeri
berat) P : lanjutkan intervensi
1 mengidentifikasi lokasi,
3. memberikan teknik non karakteristik, durasi, frekuensi,
15:57 farmakologi untuk mengurangi kualitas, intensitas nyeri
nyeri 2. mengidentifikasi skala nyeri
Dengan hasil : teknik relaksasi 3. memberikan teknik non
napas dalam diberikan dan farmakologi untuk mengurangi
dilakukan nyeri
4. menganjurkan memonitor nyeri
4. menganjurkan memonitor nyeri secara mandiri
15:59 secara mandiri
Dengan hasil : pasien mau
melakukan/memonitor nyeri secara
mandiri
NO DIAGNOSA TGL/JAM IMPLEMETASI EVALUASI
KEPEAWATAN
3, Risiko perdarahan d.d 14/11/2022 1.Memonitor tanda dan gejala 16:20
proses persalinan 15:39 perdarahan S:-
Dengan hasil : jumlah perdarahan O : perdarahan ±150 cc
±150 cc karakteristik darah merah tua

2. Memonitor tanda-tanda vital A: masalah risiko perdarahan belum

Dengan hasil : tekanan darah 120/80
Frekuensi nadi : 90x/ menit
15:41 Frekuesni nafas : 20 x/menit
Suhu badan : 36,5 c
3. mempertahankan bedrest selama
15:43 perdarahan
Dengan hasil : pasien sementara
bedrest ditempat tidur
4. Menjelaskan tanda dan gejala
15:47 perdarahan
dengan hasil : pasien mengerti
dengan apa yang dijelaskan
teratasi
P : lanjutkan intervensi
1. Monitor tanda dan gejala
perdarahan
2. Monitor tanda-tanda vital
3. mempertahankan bedrest selama
perdarahan
4. Jelakskan tanda dan gejala
perdarahan
5. menganjurkan segera melapor jika
terajdi perdarahan

5. menganjurkan segera melapor jika

15:51 terajdi perdarahan
Dengan hasil : pasien akan melapor
jika terjadi perdarahan
NO DIAGNOSA TGL/JAM IMPLEMETASI EVALUASI
KEPEAWATAN
4. Ketidaknyaman pasca 14/11/2022 1. Memonitor tanda-tanda vital S : pasien masih mengeluh
partum d.d trauma 15:38 Dengan hasil : tekanan darah 120/80 ketidaknyamanan karena terdapat
persalinan dan kelahiran Frekuensi nadi : 80 x/ menit luka di perineum
Frekuesni nafas : 20 x/menit
Suhu badan : 36,5 c O : nampak ada luka jahitan di
perineum
15:41 2. Memonitor keadan lokia
Dengan hasil : keadaan lokia merah A:masalah Ketidaknyaman pasca
tua partum belum teratasi

15:43 3. memeriksa perineum atau robekan P : lanjutkan intervensi

Dengan hasil : terdapat luka perineum 1. Monitor tanda-tanda vital
dengan jahitan 2. Monitor keadaan luka
3. Periksa perineum atau robekan
4. mendukung ibu untuk melakukan 4. Ajarkan cara perawatan perineum
15:47 ambulasi
Dengan hasil : pasien sudha mulai
melakukan miring kiri, dan miring
kanan

15:49 5. mengajarkan perawatan perineum

yang tepat
Dengan hasil : pasien paham tentang
cara perawatan perineum yang tepat
 Sekian

TERIMA
KASIH