LAPORAN KASUS

Ahmad Abu Basir

C014212028

Supervisor :
dr. Arif Santoso, Sp.P(K)., Ph.D., FAPSR

esiden pembimbing :
dr mila karmila H
Identitas
Pasien
Nama : Tn. A
Jenis Kelamin : Laki-laki
No. RM : 096540
Tanggal lahir : 12/12/1954 (46 tahun)
Ruangan : Kamar
Tanggal masuk : 10 Desember 2022
 ANAMNESIS

Keluhan Utama : sesak napas

Anamnesis terpimpin :
Pasien datang dengan keluhan sesak nafas yang dialami 2 Minggu lalu
memberat 3 hari terakhir, pasien juga mengeluh batuk dalam 1 bulan terakhir
disertai dengan lendir warna putih. Batuk darah dan riwayat batuk darah tidak
ada. Nyeri dada dan riwayat nyeri dada tidak ada. Demam dan riwayat demam
tidak ada. Keringat malam tanpa aktivitas ada. Mual muntah tidak ada.
Penurunan nafsu makan ada. penurunan berat badan ada yang tidak diketahui
berapa jumlahnya. BAB dan BAK dalam batas normal.
 AN AM N ESI
Riwayat Penyakit Dahulu :

S
- Riwayat konsumsi OAT ada selama 1 minggu namun berhenti
sendiri.
- Riwayat kontak dengan penderita TB tidak ada.
- Riwayat hipertens sejak 2 tahun lalui ada dan tidak teratur
mengkonsumsi amlodipin.
- Riwayat penyakit DM diketahui 2 bulan lalu dan mengkonsumsi
Metformin.
- Riwayat penyakit ginjal tidak ada.
- Riwayat penyakit jantung ada.
- Riwayat merokok selama 3 tahun 5 batang perhari
- Riwayat keganasan tidak ada- Riwayat terkonfirmasi covid tidak
ada- Riwayat vaksin covid 19 tidak ada.- Riwayat operasi katarak
ada 2 bulan yang lalu- Pasien adalah seorang wiraswasta- Pasien
berdomisili di pangkep
AN AM N ESI
S
Riwayat Psikososial :
• Merokok ada selama 3 tahun, 5 batang per hari (Brinkman Index = 5 x 3
= 15 Perokok ringan)
• Riwayat konsumsi alkohol tidak ada
• Pekerjaan wiraswasta
• Domisili Pangkep
Pemeriksaan
Fisis
Keadaan Umum
Sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis, GCS (E4M6V5)
Status Gizi : BB 7 8 , 2 kg, TB 165 cm, IMT 28,7 (Obesitasl)

Tanda-tanda vital
TD : 155/90 mmHg,
HR : 87x/menit,
RR : 30x/menit,
Suhu : 36,7°C,
SpO2 :99% dengan nasal kanul 5lpm

Kepala
Bentuk :Normocephal
Simetris :Simetris kiri dan kanan
Deformitas :Tidak ada
Rambut :Warna hitam tidak mudah tercabut
Pemeriksaan
Fisis
Mata
Kelopak mata : Edema palpebra ( - / - )
Konjungtiva : Pucat ( + / + )
Sklera : ikterus ( - / - )
Kornea : Jernih
Pupil : Bulat, isokor

Leher
Tidak ada pembesaran KGB, trakea midline,
Pemeriksaan
FisisThorax
Inspeksi :Asimetris,hemithorax dextra tertinggal saat statis dan
dinamis
Palpasi : Taktil fremitus menurun dibasal kedua hemithorax
Perkusi : Redup di daerah basal hemithorax dextra dan sinistra
Auskultasi : Vesikuler, ronki ada pada hemithorax dextra, whezing tidak
ada
Abdomen
Inspeksi : Datar, Ikut gerak napas
Auskultasi : Peristaltik ada kesan normal
Palpasi : Hepar dan lien tidak teraba

Ekstremitas
Akral hangat, CRT<2 detik, edema pretibial tidak ada
PEMERIKSAAN PENUNJANG

PEMERIKSAAN DARAH RUTIN

8/ 1 1 2 / 2 0 2 2
Parameter Hasil Nilai Rujukan

WBC 5.87 4,8 - 10,0

HGB 8.8 14 - 18

MCV 72.2

MCH 21.2

PLT 346 150 - 400

NEUT 71.1 50 -70

LYMPH 19.6 30 - 48
PEMERIKSAAN PENUNJANG

PEMERIKSAAN KIMIA DARAH (1 0 / 1 1 / 2 0 2 2 )

Parameter Hasil Nilai Rujukan

SGOT 12 5 - 40

SGPT 14 5 - 40

Ureum 20 15 - 40

Kreatinin 1,1 0,5 - 1,5

Bilirubin total 0.79

Bilirubin direct 0.25

Natrium 123

Kalium 3.0

Klorida 85
PEMERIKSAAN PENUNJANG

PEMERIKSAAN MIKROSKOPIK (9/11/2022)

B TA N E G AT I F

Tes cepat Molekuler (9/11/2022)

M T B P O S I T I F R I FA M P I C I N S E N S I T I F
 PEMERIKSAAN PENUNJANG

PEMERIKSAAN FOTO THORAX

8/11/ 2 0 2 2

 Efusi pleura sinistra

setinggi ICS VI Posterior
 Efusi Pleura dextra
setinggi ICS IX Posterior
 TB paru lama aktif lesi
luas
 TB Paru Bakteriologis kasus baru
Efusi pleura bilateral ec infeksi dd
sistemik
ASSESMEN Diabetes Melitus tipe 2
HT on Treatment
T Anemia Mikrositik Hipokrom
 Usul konsul interna
usul Konsul gizi
Torakosintesis dengan USG
Guiding
PLANNIN Cek sitologi, analisa, dan BTA
G cairan Pleura
 IVFD Nacl 0.9% 20 TPM
Acetylsistein 200 mg/8 jam/oral
Amlodipin 10 mg/24 jam/oral
Omeprazole 40 mg/12 jam/iv
TERAP OAT hari pertama
I Isoniasid 300 mg
Rifampicin 600 mg
Etambutol 1250 mg
Pirazinamid 2000 mg
Identitas Assesment Subjektif Objektif Planning Terapi
Tn. A TB Paru Keluhan Utama : Sesak Napas • Usul konsul  IVFD Nacl 0.9% 20 TPM
Bakteriologis Deskripsi Umum
(10-11- interna
kasus baru Keadaan umum  : sakit sedang/compos  Acetylsistein 200 mg/8 jam/oral
2022) Anamnesis Terpimpin : • usul Konsul
mentis
Efusi pleura gizi  Amlodipin 10 mg/24 jam/oral
bilateral ec Pasien datang dengan keluhan Status gizi  : BB :78.2 kg ; TB : 165 cm ; IMT :
• Torakosintesis  Omeprazole 40 mg/12 jam/iv
infeksi dd sesak nafas yang dialami 2 28.7 kg/m2 (Obesitas)
dengan USG
sistemik Minggu lalu memberat 3 hari  OAT hari pertama
Tanda Vital Guiding
terakhir, pasien juga mengeluh
Tekanan darah : 155/90 mmHg • Cek sitologi,  Isoniasid 300 mg
batuk dalam 1 bulan terakhir
Nadi : 87 kali/menit analisa, dan
disertai dengan lendir warna  Rifampicin 600 mg
Pernapasan  : 30 kali/menit BTA cairan
putih. Batuk darah dan riwayat  Etambutol 1250 mg
SpO2  : 99% dengan nasal kanul 5 Pleura
batuk darah tidak ada. Nyeri dada
LPM  Pirazinamid 2000 mg
dan riwayat nyeri dada tidak ada.
Toraks
Demam dan riwayat demam tidak
• Inspeksi : Asimetris, hemithorax dextra
ada. Keringat malam tanpa
tertinggal saat statis dan dinamis
aktivitas ada. Mual muntah tidak
• Palpasi : Taktil fremitus menurun di
ada. Penurunan nafsu makan
kedua hemithorax
ada. penurunan berat badan ada
• Perkusi : Redup di daerah basal kedua
yang tidak diketahui berapa
hemithorax
jumlahnya. BAB dan BAK dalam
• Auskultasi  : vesikuler, ronkhi ada pada
batas normal.
hemithorax dextra dan wheezing tidak ada.

Riwayat: Lab Darah Rutin (8/11/2022)

- Riwayat konsumsi OAT ada selama 1 • WBC: 5.87
minggu namun berhenti sendiri. • HB : 9,3
- Riwayat kontak dengan penderitaTB • PLT : 346
tidak ada. • Neut :71.1
- Riwayat hipertens sejak 2 tahun lalui • Lymph : 19,6
ada dan tidak teratur mengkonsumsi • SGOT/SGPT : 56/87
amlodipin. • GDS : 162
• Ur/Cr : 23/1,06
Identitas Assesment Subjektif Objektif Planning Terapi
Tn. B
(16-10- X Ray Thoraks (8/11/2022)
- Riwayat penyakit DM diketahui Efusi pleura sinistra setinggi ICS VI Posterior
2022)
2 bulan lalu dan mengkonsumsi Efusi Pleura dextra setinggi ICS IX Posterior
Metformin. TB paru lama aktif lesi luas
- Riwayat penyakit ginjal tidak
ada. TCM (9/11/2022)
- Riwayat penyakit jantung ada.  MTB detected rifampicin sensitif
- Riwayat merokok selama 3 BTA Sewaktu (9/11/2022)
tahun 5 batang perhari
 BTA negatatif
- Riwayat keganasan tidak ada
- Riwayat terkonfirmasi covid tidak
ada-
- Riwayat vaksin covid 19 tidak ada.
- Riwayat operasi katarak ada 2
bulan yang lalu
- Pasien adalah seorang wiraswasta
- Pasien berdomisili di pangkep
Identitas Assesment Subjektif Objektif Planning Terapi

Tn. A TB Paru Keluhan : Deskripsi Umum • monitoring efek  IVFD Nacl 0.9% 20 TPM
Bakteriologis
(11-10- kasus baru
Sesak napas berkurang, batuk Keadaan umum  : Sakit sedang, Compos mentis
2022) disertai lendir bewarna putih, nyeri samping obat  Acetylsistein 200 mg/8 jam/oral
Tanda Vital
Efusi pleura dada tidak ada, demam tidak ada, Tekanan darah : 149/89 mmHg • Cek sitologi,  Amlodipin 10 mg/24 jam/oral
bilateral ec sakit kepala tidak ada, nyeri ulu hati
infeksi dd Nadi : 74 kali/menit analisa dan BTA  Omeprazole 40 mg/12 jam/iv
sistemik tidak ada. Pernapasan  : 26 kali/menit cairan pleura  Sulferosus 1 tab/12jam/ oral
SpO2  : 97% tanpa modalitas
Toraks • Konsul TS interna  OAT hari 2
• Inspeksi : Asimetris saat statis dan dinamis, dsan TS gizi  Isoniasid 300 mg
kesan hemithorax sinistra tertinggal
• Palpasi : Taktil fremitus menurun di medio • Transfusi PRC 2  Rifampicin 600 mg
basal hemitorax sinistra bag  Etambutol 1250 mg
• Perkusi :Redup di hemithorax sinistra pada
medio basal  Pirazinamid 2000 mg
• Auskultasi  : bronkovesikuler, ronkhi dan
wheezing tidak ada
Torakosintesis : dikeluarkan 890 cc

Lab Hematologi Rutin (8/11/2022)

• WBC :5.87
• HB : 9,3
• PLT : 346
• Neut :71.1
• Lymph : 19,6
• SGOT/SGPT : 12/14
• GDS : 162
• Ur/Cr : 20/1,1
Identitas Assesment Subjektif Objektif Planning Terapi

Lab kimia darah (10/11/2022)

• SGOP/SGOPT : 12/14
• Albumin : 3.5
• Ur/Cr :20/1.1
• Bil total:0.79
• Bil daurat :0.79

X Ray Thoraks (8/11/2022)

• Efusi pleura sinistra setinggi ICS VI

Posterior
• Efusi Pleura dextra setinggi ICS IX
Posterior
• TB paru lama aktif lesi luas
TCM (9/11/2022)
 MTB detected rifampicin sensitif
BTA Sewaktu (9/11/2022)
 BTA negatatif
Identitas Assesment Subjektif Objektif Planning Terapi
Tn. A TB Paru Keluhan : Deskripsi Umum • Monitoring efek  IVFD Nacl 0.9% 20 TPM
(12-11- Bakteriolo Sesak napas berkurang, nyeri Keadaan umum  : Sakit sedang, Composmentis
2022) gis kasus dada tidak ada, batuk berkurang samping obat  Acetylsistein 200 mg/8 jam/oral
baru Tanda Vital
Tekanan darah : 160/100 mmHg • Cek sitologi, analisa  Amlodipin 10 mg/24 jam/oral
Nadi : 86kali/menit dan BTA cairan  Omeprazole 40 mg/12 jam/iv
Efusi Pernapasan  : 22 kali/menit
pleura pleura  Sulferosus 1 tab/12jam/ oral
SpO2  : 97 % tanpa modalitas
bilateral • Pantau imbalance  KSR 600 mg/12 jam/oral
ec infeksi Toraks elektrolit  OAT hari 3
dd • Inspeksi : Asimetris saat statis dan dinamis,
sistemik kesan hemithorax sinistra tertinggal  Isoniasid 300 mg
• Palpasi : Taktil fremitus menurun di medio
 Rifampicin 600 mg
basal hemitorax sinistra
• Perkusi :Redup di hemithorax sinistra pada  Etambutol 1250 mg
medio basal
 Pirazinamid 2000 mg
• Auskultasi  : bronkovesikuler, ronkhi dan
wheezing tidak ada
Torskosintesis : 890 cc bewarna xeroxanthocrome

Lab Hematologi Rutin (10/11/2022)

•WBC : 6.18
•HB : 9,8
•PLT : 351000
•Neut :89.9
•Lymph : 9.8
•SGOT/SGPT : 12/14
•Albumin : 3.5
•Ur/Cr : 20/1,1
Identitas Assesment Subjektif Objektif Planning Terapi

X Ray Thoraks (8/11/2022)

• Efusi pleura sinistra setinggi ICS VI

Posterior
• Efusi Pleura dextra setinggi ICS IX
Posterior
• TB paru lama aktif lesi luas

TCM (9/11/2022)
 MTB detected rifampicin sensitif
BTA Sewaktu (9/11/2022)
 BTA negatatif
THANK YOU