WSAB KPS-from Dr. Soetoto-VMr-Dinkes Maluku 21dec2012

Kualifikasi
dan Pendidikan Staf

Standard Akreditasi Versi Baru
2012
Bahan diadaptasi dari: Dr.dr.Sutoto,MKes

Disampaikan oleh: dr. Mary S. Maryam, MHA, PhD.
pada Pertemuan Sosialisasi Akreditasi Baru Versi 2012
21 Desember 2012
Mary-WSAB RSUD dr. Soedarso 7 Nov 2012 1
GAMBARAN UMUM
 Rumah sakit membutuhkan berbagai ketrampilan
dan kualifikasi staf untuk melaksanakan misi rumah
sakit dan memenuhi kebutuhan pasien.
 Pimpinan rumah sakit bekerja sama untuk
mengetahui jumlah dan jenis staf yang
dibutuhkan berdasarkan rekomendasi dari unit kerja
dan direktur pelayanan.
 Rekruitmen, evaluasi dan penugasan staf dapat
dilakukan sebaik-baiknya melalui proses
terkoordinasi, efisien dan seragam.

Lanjutan…
 Secara khusus penting diperhatikan untuk

melakukan proses kredensial secara hati-
hati bagi staf medis dan perawat sebab
mereka akan terlibat dalam proses asuhan
klinis dan bekerja langsung dengan pasien.
 Rumah sakit seharusnya memberikan
kesempatan bagi staf untuk terus belajar
dan mengembangkan kepribadian dan
profesionalitasnya. Karenanya, pendidikan
in-service dan kesempatan pembelajaran
lain seharusnya ditawarkan kepada staf.
BAB 5
KUALIFIKASI & PENDIDIKAN STAF (KPS)
1. Perencanaan
2. Orientasi dan Pendidikan
3. Staf Medis (Menentukan keanggotaan staf medis )
4. Staf Medis (Penetapan kewenangan klinik)
5. Staf Medis (Monitoring dan Evaluasi Anggota staf
medis )
6. Tenaga Keperawatan
7. Tenaga Kesehatan Profesional Lainnya.

PERENCANAAN
 Standar KPS 1
Rumah sakit menentukan pendidikan, ketrampilan, pengetahuan dan
persyaratan lain bagi seluruh staf rumah sakit.
 Elemen Penilaian KPS 1
1. Perencanaan harus mempertimbangkan misi rumah sakit, keragaman
pasien, jenis pelayanan dan teknologi yang digunakan dalam asuhan
pasien
2. Ditetapkan pendidikan, keterampilan dan pengetahuan untuk semua
staf.
3. Peraturan perundangan dan ketentuan yang berlaku terpadu dalam
perencanaan.
Regulasi RS:
Pola ketenagaan RS
PERENCANAAN
 Standar KPS 1.1.
Tanggung jawab staf dideskripsikan
dalam uraian tugas


Maksud dan Tujuan KPS 1.1.
 Staf yang tidak memiliki izin praktek mandiri

mempunyai tanggung jawab yang ditentukan
dalam uraian tugas.
 Uraian tugas digunakan sbg:
 Dasar penugasan,
 Dasar orientasi kerja.
 Dasar evaluasi  seberapa baik tanggungjawab
mereka dalam menjalankan tugasnya.

URAIAN TUGAS DIBUTUHKAN OLEH TENAGA PROFESIONAL
KESEHATAN KETIKA :
 a) Seseorang yang utamanya menjalankan tugas manajerial,
seperti manajer departemen/unit kerja atau memiliki tugas ganda, di
bidang klinis dan manajerial, dengan tanggung jawab manajerial
yang ditetapkan di dalam uraian tugas
 b) Seseorang yang memiliki beberapa tanggung jawab klinis,
dimana dia tidak diberi kewenangan untuk berpraktik mandiri, sama
seperti seorang praktisi mandiri yang sedang belajar tugas baru atau
keterampilan baru (kewenangan dalam KPS.10 sebagai alternatif );
 c) Seseorang yang sedang dalam program pendidikan dan dibawah
supervisi, dan program akademis menetapkan, untuk setiap tahap
atau tingkat pelatihan, apa yang dapat dilakukan secara mandiri dan
apa yang harus dibawah supervisi. Dalam hal ini, deskripsi program
dapat berfungsi sebagai uraian tugas; dan
 d) Seseorang mendapat izin sementara untuk memberikan
pelayanan di rumah sakit. (Pemberian kewenangan di KPS.10,
sebagai alternatif) Mary-WSAB RSUD dr. Soedarso 7 Nov 2012 8
Elemen Penilaian KPS 1.1.
1. Setiap staf yang tidak diizinkan praktek mandiri memiliki uraian
tugasnya sendiri (Lihat juga AP 3 EP 5)
2. Mereka yang termasuk pada point a) sampai d) di atas, ketika
berada dalam rumah sakit, memiliki uraian tugas yang sesuai
dengan aktifitas dan tanggung jawab mereka atau sudah memiliki
privilege sebagai alternatif. (Lihat juga AP 3 EP 5)
3. Uraian tugas terbaru sesuai kebijakan rumah sakit.
1. Uraian tugas masing-masing staf RS

2. Uraian tugas mereka yang termasuk
kategori a) sampai dengan d)
3. Uraian tugas semua jajaran dan staf RS
PERENCANAAN
 Standar KPS 2
Pimpinan rumah sakit mengembangkan dan
mengimplementasikan proses rekruitmen, evaluasi
dan penugasan staf serta prosedur terkait lainnya
sesuai yang diidentifikasi oleh rumah sakit

Maksud dan Tujuan KPS 2
Rumah sakit melaksanakan proses yang efisien,
terkoordinasi dan terpusat untuk :
 Rekruitmen staf untuk posisi yang tersedia,
 Evaluasi pelatihan, keterampilan dan pengetahuan
calon,
 Penugasan seseorang sebagai staf rumah sakit.
Jika proses ini tidak terpusat  kriteria, proses

dan bentuk yang mirip menghasilkan suatu
proses seragam
STAF RS
 STAF KLINIS:
 STAFMEDIS
 PERAWAT
 STAF KESEHATAN PROFESIONAL LAINNYA
 STAF NON KLINIS

Kebijakan Staf Klinis
 Rekrutmen
 Evaluasi(kredensial)
 Diterima  orientasi • Boleh menetapkan

masa Percobaan
 Penugasan • Yan risiko tinggi
evaluasi awal
 Evaluasi kinerja   Unt staf Medis  ada

tahunan Rekredensial
Mary-WSAB RSUD dr. Soedarso
7 Nov 2012
(3 tahunan) 13
Elemen Penilaian KPS 2
1. Ada proses rekruitmen staf .(Lihat juga TKP 3.5 EP 1)
2. Ada proses untuk mengevaluasi kualifikasi staf baru.
3. Ada proses penugasan seseorang menjadi staf.
4. Proses yang seragam di seluruh rumah sakit
5. Proses diimplementasikan.
Regulasi RS:
Kebijakan/Panduan/SPO penerimaan staf
Dokumen:
SK pengangkatan staf
• Proses penerimaan staf
• Proses evaluasi kualifikasi staf baru
• Proses penetapan staf
• Keseragaman proses diseluruh RS dan bukti implementasi seluruh proses
PERENCANAAN
 Standar KPS 3
Rumah sakit menggunakan proses yang
ditentukan untuk memastikan bahwa
pengetahuan dan ketrampilan staf
konsisten dengan kebutuhan pasien.


 Proses rekruitmen staf sesuai dg kualifikasi yang sesuai persyaratan untuk
posisi tertentu.
 Proses ini juga memastikan bahwa keterampilan staf pada awal dan dari
waktu ke waktu sesuai dengan kebutuhan pasien.
 Untuk staf klinis yang bekerja berdasarkan uraian tugas, prosesnya sebagai
berikut :
 Evaluasi awal  sebelum atau pada waktu melaksanakan tugas tanggung
jawabnya.
 Rumah sakit bisa menetapkan masa percobaan atau periode waktu
tertentu dimana staf bertugas dibawah supervisi dan dievaluasi atau bisa
dengan proses lain yang kurang formal.
 Apapun prosesnya,RS memastikan bahwa staf yang memberikan
pelayanan yang berisiko tinggi atau memberikan asuhan pasien
dengan risiko tinggi dievaluasi pada saat mereka memulai memberikan
pelayanan.

Lanjutan…..
 Evaluasi terhadap ketrampilan dan pengetahuan yang

diperlukan dan perilaku yang diinginkan 
dilaksanakan oleh unit kerja dimana staf ditugaskan.
 Evaluasi yang terus-menerus untuk memastikan bahwa
pelatihan dilaksanakan jika dibutuhkan dan bahwa
staf dapat memahami tanggung jawab baru atau
perubahan tanggung jawab.
 Sedangkan evaluasi yang yang terbaik dilakukan secara
berkelanjutan, minimal sekali setahun dan
didokumentasikan untuk setiap staf klinis yang bekerja
berdasarkan uraian tugas. (Evaluasi dari mereka yang
mendapat izin bekerja mandiri ditemukan pada KPS 11).

1. Rumah sakit menggunakan proses yang ditentukan untuk
mencocokkan pengetahuan dan ketrampilan staf klinis
dengan kebutuhan pasien. (Lihat juga PP 6, EP 4)
2. Staf klinis baru dievaluasi saat mereka mulai bekerja sesuai
tanggung jawabnya.
3. Unit kerja atau unit pelayanan melakukan evaluasi terhadap
staf klinis tersebut
4. Rumah sakit menentukan frekuensi evaluasi staf klinis
tersebut
5. Ada dokumen yang membuktikan staf klinis dievaluasi setiap
tahun sesuai kebijakan rumah sakit.

Regulasi RS:
• Peraturan Internal Staf Medis

Dokumen:
• Bukti evaluasi
1. Proses kredensial untuk staf klinis

2. Proses evaluasi staf klinis baru
3. Proses evaluasi oleh unit kerja
4. Regulasi RS tentang frekuensi evaluasi
berkelanjutan terhadap staf klinis
5. Pendokumentasian evaluasi staf klinis

PERENCANAAN
 Standar KPS 4
Rumah sakit menggunakan proses yang
ditentukan untuk memastikan
pengetahuan dan ketrampilan staf non
klinis konsisten dengan kebutuhan
rumah sakit dan persyaratan
jabatan/pekerjaan.

Kebijakan Staf non Klinis
 Rekrutmen
 Diterima ; orientasi Umum dan

khusus
 Boleh menetapkan
Penugasan masa Percobaan
 Supervisi dan evaluasi
 Evaluasi kinerja 
tahunan
 Rumah sakit mencari staf yang kompeten untuk

mengisi jabatan nonklinis.
 Supervisor melakukan pelatihan selama masa
orientasi bagi jabatan tersebut dan memastikan para
petugas tersebut dapat melaksanakan tanggung
jawabnya sesuai uraian tugas.
 Setiap staf tersebut harus mendapatkan
supervisi/pengawasan dan secara berkala dilakukan
evaluasi untuk memastikan tetapnya kompetensi
sesuai dengan pekerjaannya.
1. Rumah sakit menggunakan proses yang ditentukan untuk mencocokkan
pengetahuan dan ketrampilan staf nonklinis dengan persyaratan
jabatan. (lihat juga AP.5.2, EP 2 dan 3, dan AP.6.3, EP 2 dan 3)
2. Staf nonklinis baru dievaluasi pada saat mulai bekerja sesuai
tanggungjawabnya.
3. Unit kerja atau unit pelayanan melakukan evaluasi terhadap staf
nonklinis tersebut
4. Rumah sakit menetapkan frekuensi evaluasi terhadap staf nonklinis
tersebut.
5. Ada dokumen yang membuktikan staf nonklinis dievaluasi setiap tahun
sesuai kebijakan rumah sakit.
Dokumen:
• Bukti proses penerimaan staf non klinis dan
evaluasi berkelanjutan
• Bukti evaluasi staf non klinisRSUD dr. Soedarso 7 Nov 2012
Mary-WSAB 23
PERENCANAAN
 Standar KPS 5
Ada informasi
terdokumentasi untuk setiap
staf rumah sakit.

 Setiap staf di RS memiliki rekam

kepegawaian tentang kualifikasi mereka,
hasil evaluasi dan riwayat pekerjaan.
 Proses dan catatan untuk staf klinis
profesional, termasuk surat izin kerja praktek
mandiri sesuai ketentuan hukum dan
ketentuan rumah sakit, Catatan distandarisasi
dan terbaru sesuai kebijakan rumah sakit.

1. Informasi kepegawaian dipelihara untuk setiap staf rumah sakit
2. File kepegawaian berisi kualifikasi staf tersebut
3. File kepegawaian berisi uraian tugas yang berlaku dari staf tersebut
4. File kepegawaian berisi riwayat pekerjaan
5. File kepegawaian berisi hasil evaluasi
6. File kepegawaian berisi catatan pendidikan dan latihan yang
diikutinya
7. File kepegawaian distandarisasi dan tetap terbaru

Bukti Dokumen KPS 5
1. Regulasi tentang pemeliharaan informasi kepegawaian
2. Setiap staf harus punya satu file kepegawaian
Dalam file kepegawaian ada bukti:

3. Kualifikasi staf
4. Uraian tugas untuk staf
5. Riwayat pekerjaan (CV)
6. Bukti hasil evaluasi
7. Catatan pelatihan yang diikuti
8. Pemutakhiran file kepegawaian

PERENCANAAN
 Standar KPS 6
Rencana staf dikembangkan bersama-
sama oleh para pimpinan,
mengidentifikasi jumlah, jenis dan
kualifikasi staf yang diinginkan

1. Ada rencana tertulis penempatan staf di rumah sakit
2. Pimpinan mengembangkan kerjasama dalam proses
perencanaan
3. Jumlah, jenis dan kualifikasi staf yang dibutuhkan di
identifikasi dalam rencana yang menggunakan
metode penempatan staf yang dikenal dan berlaku.
(Lihat juga AP 6.3 EP 5)
4. Rencana mencakup penugasan dan penugasan
kembali staf
5. Rencana mencakup transfer tanggung jawab antar
petugas

BUKTI DOKUMEN KPS 6
1. Penetapan perencanaan SDM (Regulasi)
2. Proses penetapan perencanaan SDM
3. Penetapan perencanaan SDM didasarkan pada
pola ketenagaan yang ditetapkan berdasarkan
ketentuan/pedoman yang berlaku
4. Proses penetapan penugasan staf
5. Penetapan tentang pelaksanaan alih tanggung
jawab

PERENCANAAN
Rencana staf direview secara terus-menerus dan

diperbaharui bila diperlukan.
 Elemen Penilaian KPS 6.1.

1. Efektifitas rencana penempatan staf dimonitor secara
terus-menerus
2. Rencana direvisi dan diperbaharui bila diperlukan
BUKTI DOKUMEN :
• evaluasi penempatan staf dan pola
ketenagaan
• Pelaksanaan revisi pola ketenagaan
 Agar berkinerja baik, staf baru, butuh mengerti
keseluruhan RS dan bagaimana tanggungjawabnya
agar bisa berkontribusi pada misi RS
 Ini dapat dicapai melalui orientasi umum RS dan
orientasi khusus terhadap perannya dalam rumah
sakit.
 Orientasi tersebut termasuk:
 pelaporan medical error,
 pengendalian dan pencegahan infeksi,
 kebijakan rumah sakit terhadap perintah medis
melalui telepon dan sebagainya. (keselamatan pasien)

ORIENTASI DAN PENDIDIKAN
 Standar KPS 7
Seluruh staf, baik klinis maupun nonklinis
dilakukan orientasi di rumah sakit, pada unit
kerja atau unit pelayanan dimana mereka
bertugas dan bertanggungjawab pada tugas
khusus sesuai penugasan dan penempatan mereka.


1. Staf klinis dan nonklinis baru dilakukan orientasi di rumah sakit,
pada unit kerja atau unit pelayanan dimana mereka bertugas dan
ber tanggungjawab pada penugasan khusus mereka.
2. Pekerja kontrak dilakukan orientasi di rumah sakit, pada unit
kerja dan unit pelayanan dimana mereka bertugas dan
bertanggungjawab pada penugasan khusus mereka.
3. Tenaga sukarela dilakukan orientasi di rumah sakit pada
tanggungjawab tugas mereka.
4. Mahasiswa/trainee dilakukan orientasi pada rumah sakit pada
tanggungjawab tugas mereka
BUKTIDOKUMEN KPS 7
1. Pelaksanaan orientasi staf baru
2. Pelaksanaan orientasi karyawan kontrak (outsourcing)
3. Pelaksanaan orientasi tenaga sukarela kalau ada
4. Pelaksanaan orientasi mahasiswa atau pelajar magang
 Standar KPS 8
Setiap staf memperoleh pendidikan dan pelatihan,
baik in-service, maupun pendidikan dan pelatihan
lain untuk menjaga dan meningkatkan
keterampilan dan pengetahuan mereka.
Membuat Program Diklat :

• TNA : data informasi  termasuk data mutu
danKeselamatan pasien
• Melaksanakan Diklat sesuai kebutuhan pasien/
Pendidikan berkelanjutan
1. Rumah sakit menggunakan berbagai sumber data dan
informasi, termasuk hasil monitoring terhadap kualitas
dan keselamatan untuk mengidentifikasi kebutuhan
pendidikan staf.
2. Program pendidikan direncanakan berdasarkan data dan
informasi tersebut.
3. Rumah sakit menyediakan pendidikan dan pelatihan in-
service secara terus-menerus (Lihat juga AP 5.1 EP 6; AP 6.2 EP
7)
4. Pendidikan yang relevan dengan kemampuan staf untuk
memenuhi kebutuhan pasien dan atau kebutuhan
pendidikan berkelanjutan. (Lihat juga AP 5.1 EP 6; AP 6.2 EP 7)

BUKTI DOKUMEN KPS 8
Regulasi RS:
1. RKA
2. Program diklat

Dokumen:
3. Bukti pelaksanaan pelatihan dan Sertifikat pelatihan

Bukti Proses
4. Proses identifikasi kebutuhan pelatihan sesuai kebutuhan kegiatan
peningkatan mutu dan keselamatan pasien
5. Proses perencanaan pelatihan
6. Pelaksanaan pelatihan karyawan secara kontinyu
7. Pelatihan yang dilaksanakan sesuai dengan kompetensi dalam
standar profesi

Staf rumah sakit yang memberikan asuhan
pasien dan staf lain yang diidentifikasi oleh
rumah sakit dilatih dan dapat mendemontrasikan
kemampuan dalam teknik resusitasi.

Maksud dan Tujuan KPS 8.1.
1. Identifikasi staf mana yang perlu mendapat

pelatihan dalam teknik resusitasi dan
tingkat pelatihan (dasar atau lanjut) yang
sesuai dengan tugas mereka di rumah sakit.
2. Tingkat pelatihan yang tepat bagi mereka
yang diidentifikasi  refresh tiap dua tahun
3. Staf punya sertifikat resusitasi sesuai
tingkat kemampuan yang diinginkan

1. Dapat diidentifikasi staf rumah sakit yang memberikan asuhan
pasien dan staf lain yang diidentifikasi oleh rumah sakit telah
mendapat pelatihan dalam cardiac life support .
2. Tingkat pelatihan yang tepat telah diberikan dalam frekuensi yang
cukup untuk memenuhi kebutuhan staf.
3. Ada bukti yang menunjukkan bahwa staf rumah sakit tersebut lulus
pelatihan.
4. Tingkat pelatihan yang diinginkan untuk setiap orang diulang
berdasarkan persyaratan dan atau berdasarkan kerangka waktu
yang ditetapkan oleh program pelatihan yang diakui atau setiap dua
tahun bila program pelatihan yang diakui tidak digunakan
1. Bukti pelaksanaan pelatihan cardiac life support dan staf

diminta mendemokan
2. Sertifikat pelatihan cardiac life support
3. Refreshing tiap dua tahun
Rumah sakit menyediakan fasilitas dan waktu untuk pendidikan dan
pelatihan staf.
 Elemen Penilaian KPS 8.2.
1. Rumah sakit menyediakan fasilitas dan peralatan untuk
terselenggaranya pendidikan dan pelatihan staf
2. Rumah sakit menyediakan waktu yang cukup untuk semua staf
agar bila ada kesempatan dapat berpartisipasi dalam pendidikan
dan pelatihan yang relevan
Dokumen:
• Program diklat RS dan Unit kerja dan alkasi waktu diklat untuk staf
• Bukti pelaksanaan pelatihan
• Sertifikat pelatihan
Fasilitas Diklat


Pendidikan professional
kesehatan, bila dilakukan
dalam rumah sakit,
berpedoman pada parameter
yang ditentukan oleh program
akademik .
1. Rumah sakit menyediakan mekanisme untuk pengawasan
program pelatihan
2. Rumah sakit mendapatkan dan menerima parameter dari
program akademik
3. Rumah sakit memiliki catatan lengkap dari semua peserta
pelatihan dalam rumah sakit
4. Rumah sakit memiliki dokumentasi dari status
pendaftaran, izin atau sertifikasi dan kualifikasi akademik
dari para peserta pelatihan.
5. Rumah sakit memahami dan menyediakan tingkat
supervisi yang diperlukan untuk setiap jenis dan tingkat
pelatihan
6. Rumah sakit mengintegrasikan peserta pelatihan kedalam
orientasi rumah sakit, kualitas, keselamatan pasien,
pencegahan dan pengendalian infeksi dan program lainnya.43
Mary-WSAB RSUD dr. Soedarso 7 Nov 2012
Bukti Telusur
Dokumen:
• SK clinical instructur/
• Bukti pelaksanaan pendidikan dan pelatihan dan
sertifikatnya
TELUSUR
1. Proses evaluasi program pelatihan
2. Laporan akademik bagi staf yang mengikuti pendidikan
dengan biaya rumah sakit
3. Data staf yang mengikuti pelatihan di rumah sakit
4. Data izin, ijasah dan sertifikat pelatihan staf rumah sakit
5. Tersedianya nara sumber dan clinical instructur yang
kompeten
6. Pelaksanaan orientasi dan pelatihan yang terintegrasi
dengan program mutu, keselamatan pasien dan PPI
APA YG HARUS DILAKUKAN
PROGRAM DIKLAT RS
1. Punya mekanisme pengawasan diklat
2. Memakai kurikulum dari program akademik
3. Punya catatan lengkap dari semua peserta Diklat
4. Punya dokumentasi dari status pendaftaran, izin atau
sertifikasi dan kualifikasi akademik dari para peserta
pelatihan
5. Punya supervisor untuk setiap jenis dan tingkat pelatihan
6. Peserta pelatihanmenjalani orientasi di Rumah sakit
khususnya ttg mutu, keselamatan pasien, pencegahan dan
pengendalian infeksi dan program lainnya.

Rumah sakit menyediakan
Program Kesehatan dan
Keselamatan Staf

1.Pimpinan dan staf rumah sakit merencanakan Program
Kesehatan dan Keselamatan
2.Program ini merespons kebutuhan staf urgen dan
nonurgen melalui pengobatan langsung dan rujukan
3.Data program menginformasikan program mutu dan
keselamatan rumah sakit
4.Ada kebijakan tentang vaksinasi dan imunisasi bagi staf
5.Ada kebijakan tentang evaluasi, konseling dan tindak
lanjut terhadap staf yang tertular penyakit infeksi,
berkoordinasi dengan program pencegahan dan
pengendalian infeksi.

Bukti Telusur
Dokumen :
• Program kerja K3 RS
• Program pelayanan kesehatan staf
• Program vaksinasi dan imunisasi
• SPO penangan staf yg terpapar penyakit infeksius terkait
program PPI dan bukti pelaksanaan

Staf medis
Menentukan keanggotaan staf medis
 Standar KPS 9
Rumah sakit memiliki proses kredensialing
melalui pengumpulan, verifikasi dan evaluasi
dari izin, pendidikan, pelatihan dan
pengalaman untuk mengizinkan anggota
staf medis melakukan asuhan pasien tanpa
supervisi


1. Izin berdasarkan peraturan perundangan dan izin dari rumah sakit
untuk melakukan asuhan pasien tanpa supervisi dapat diidentifikasi.
2. Dibutuhkan kredensial (antara lain : pendidikan, izin, registrasi) sesuai
peraturan dan kebijakan RS bagi setiap anggota staf medis yg disalin
oleh RS dan disimpan dalam file kepegawaian atau dalam file
kredensial yang terpisah bagi setiap anggota staf medis
3. Semua kredensial (antara lain pendidikan, izin, registrasi) diverifikasi
dengan sumber yang mengeluarkan kredensial sebelum individu
tersebut memulai memberikan pelayanan kepada pasien.
4. Semua kredensial (antara lain pendidikan, izin , registrasi) terkini dan
terupdate sesuai persyaratan.
5. Pada penugasan awal, penentuan terinformasi dibuat tentang
kualifikasi terkini dari seseorang untuk memberikan pelayanan
asuhan pasien.

Telusur Dokumen
• Penetapan dan pengumuman staf medis yang
dapat melakukan asuhan pasien secara mandiri
(SPK dgn RKK, tersedia di file kepegawaian, fle
kredensial dan di unit pelayanan)
• Proses dan data kredensialing
• Verifikasi ijasah dan STR dari sumber aslinya

staf medis
Menentukan keanggotaan staf medis

Pimpinan rumah sakit membuat keputusan
tentang pembaharuan izin bagi setiap staf
medis untuk dapat melanjutkan memberikan
pelayanan asuhan pasien setidaknya tiga tahun
sekali

1. Ada kebijakan tentang proses kredensialing yang seragam untuk
setiap staf medis secara berkala setidaknya setiap tiga tahun sekali.
2. Ada tim yang ditugaskan membuat keputusan resmi memperbaharui
izin setiap anggota staf medis untuk dapat meneruskan
memberikan pelayanan asuhan medis di rumah sakit.
3. Keputusan pembaharuan izin didokementasikan dalam file
kredensial dari anggota staf medis tersebut.
Telusur Dokumen :
Regulasi
• SK Sub Komite Kredensial
Dokumen
• Bukti proses rekredensial
• Penetapan SPK (surat penugasan klinik) dg RKK (rincian
kewenangan klinik) oleh direktur
staf medis
Penetapan Kewenangan Klinik
 Standar KPS 10
Rumah sakit memiliki tujuan yang terstandar,
prosedur berbasis bukti untuk memberi
wewenang kepada semua staf medis untuk
menangani dan merawat pasien dan
menyediakan pelayanan klinis lainnya secara
konsisten sesuai dengan kualifikasinya

1. Rumah sakit memiliki proses terstandar yang terdokumentasi dalam

kebijakan resmi rumah sakit untuk memberikan kewenangan klinik
bagi setiap anggota staf medis untuk memberikan pelayanan medis
pada penugasan pertama dan pada penugasan ulang kemudian
2. Keputusan memberikan penugasan ulang untuk memberikan
pelayanan pasien merujuk pada item a) sampai f) (AREA
KOMPETENSI KLINIS) dan pada review kinerja secara berkala dari
para praktisi
3. Pelayanan pasien yang akan diberikan oleh setiap anggota staf
medis jelas digambarkan dan dikomunikasikan oleh pemimpin RS ke
seluruh RS dan ke anggota staf medis
4. Setiap staf medis hanya memberikan pelayanan medis yang secara
spesifik diizinkan oleh rumah sakit.

Telusur Dokumen
Regulasi RS:
• Kebijakan dan proses pemberian SPK dan RKK pada
penugasan pertama dan penugasan ulang
• Kritera keputusan untuk penugasan ulang sesuai
(kriteria a sd f sebagai review kinerja)
• Bukti pengumuman SPK dan RKK
• Bukti Pengawasan pelaksanaan SPK dan RKK

AREA KOMPETENSI PRAKTISI KLINIS
a) Asuhan pasien: memberikan asuhan pasien dengan perhatian

yang tulus, tepat dan efektif
b) Pengetahuan medis/klinis: membangun dan
mengembangkan ilmu biomedis, klinis dan sosial dan penerapan
pengetahuan untuk asuhan pasien dan pendidikan lainnya
c) Pembelajaran dan peningkatan berbasis praktek:
menggunakan ilmu dan metode berbasis bukti
d) Ketrampilan hubungan antar manusia dan
komunikasi:
e) Profesionalism: komitmen untuk secara terus menerus
mengembangkan professionalitas, etika, pemahaman dan
kepekaan terhadap keragaman dan sikap tanggungjawab
terhadap pasien, profesinya dan masyarakat.
f) Praktek berbasis sistem:pemahaman terhadap
konteks dan sistem dimana pelayanan kesehatan
diberikan. Mary-WSAB RSUD dr. Soedarso 7 Nov 2012 57
Monitoring dan Evaluasi Anggota Staf Medis
 Standar KPS 11
Ada evaluasi terus menerus terhadap
kualitas dan keamanan asuhan klinis
yang diberikan oleh setiap staf medis .


1. Ada evaluasi praktik profesional terus-menerus terhadap
kualitas dan keamanan pelayanan pasien yang diberikan
oleh setiap anggota staf medis yang direview dan
dikomunikasikan kepada setiap anggota staf medis
sekurang-kurangnya setahun sekali. (lihat juga PMKP.1.1,
EP 1)
2. Evaluasi praktik profesional yang terus-menerus dan
review tahunan dari setiap anggota staf medis
dilaksanakan dengan proses yang seragam yang
ditentukan oleh kebijakan rumah sakit.
3. Evaluasi mempertimbangkan dan menggunakan data
komparatif secara proaktif, seperti membandingkan
dengan ilmu literatur kedokteran berbasis literatur.
Telusur Dokumen
Acuan:
PMK 1438/2010 tentang Standar Pelayanan Kedokteran

Regulasi RS:
SPO Pelayanan Kedokteran
Program kerja Komite Medik

Dokumen:
Bukti pelaksanaan evaluasi pelayanan staf medik sesuai SPO pelayanan
Kedokteran

TELUSUR DOKUMEN KEPEGAWAIAN
STAF MEDIS

LEMBAR KERJA KUALIFIKASI STAF MEDIK
Spesialisasi……………………… Tanggal Pertama kali diangkat :………………………
Nama ………………………………………… Gelar/kredensial : …………………………………………….
Std Elemen penilaian Patuh Komen

ya/tdk
KPS.9 1. Ada catatan tentang mereka yang diijinkan memberikan pelayanan kepada
pasien tanpa supervisi
2.Rumah sakit membuat salinan yg disimpan di file kredensial/file kepegawaian

pendidikan, SIP,STR , SPK, RKK dari setiap staf medik
3.Semua dokumen pendidkan, registrasi harus diverifikasi oleh sumber yang

menerbitkan, sebelum yang bersangkutan bekerja memberikan pelayanan
kepad pasien
4. Semua dokumen kredensial (pendidikan, STR. SIP. SPK.RKK Harus selalu di-
updated
5.Pada pengangkatan awal ada Surat Penugasan Klinik dan Rincian Kewenangan
klinis dari direktur
KPS.9.1 1. Ditetapkan kebijakan tentang proses evaluasi file kredensial dari setiap staf
paling kurang setiap 3 tahun (Rekredensial)
3. Bukti penetapan kembali disimpan di file kredensial staf
Std Elemen penilaian Patuh kome
ya/tdk n
KPS. 1. RS meggunakan proses terstandar memberikan kewenangan klinis kpd
10 setiap staf medik untuk memberikan layanan pada saat awal diangkat
(Kredensial) dan pada saat diangkat kembali (Rekredensial)
2. Keputusan mengangkat kembali didasarkan dari area kompetensi (a)

sampai ( f)
3. SPK DAN RKK setiap staf medis  di informasikan keseluruh unit di

rumah sakit
4. Setiap staf medik hanya memberi pelayanan yang ditetapkan dalam
SPK/RKK
KPS. 1.Evaluasi dan mutu dari pelayanan yang diberikan oleh setiap staf medik
11 di kaji setiap tahun dan dikomunikasikan ke staf medik lain
5. Hasil evaluasi dicatat di file kredensial staf medik dan di file lain tentang
kepegawaian
KPS. 1. Anggota Staf medik /Kep/staf profesional lainnya diberi pelatihan
8.1 cardiac life support
3. Ada bukti tentang kelulusan pelatihan staf medis
4. Tingkat pelatihan untuk setiap orang diulangi berdasar kebutuhan atau

KREDENSIAL/REKREDENSIAL
KOMPETENSI:
 MEDICAL
 PROSEDUR/TINDAKAN
KOMPETENSI
 CORE COMPETENSI: DR. DR SP
 SPECIFIC/ ADDED COMPETENSI: KONSULTAN,
FELLOWSHIP

CONTOH FORM PENGAJUAN KEWENANGAN KLINIS

CONTOH:FORMAT FORMULIR PERMINTAAN
KREDENSIAL/REKREDENSIAL:
prosedur/tindakan

DIMIN DISETUJ KETERANGA

DITOLAK N
TA UI
PROSEDUR
NO
TINDAKAN

M DS TA TK
Mandiri
M:
DS: Dibawah supervisi
TA : Tak ada alat
TK: Tak Ada Kompetensi
TINDAKAN/PROSEDUR Dimi disetuj Ditolak KETERANGAN
nta ui
M DS TA TK

1. Incisi
Hordeolum/Chalazion/Abses
2. Extirpasi Pterygium
3. Extirparsi Pterygium dengan
graf conjungtiva
4. Extirparsi Granuloma
5. Extirpasi cysta conjungtiva
6. Extirpasi tumor jinak kecil di
conjungtiva, cornea dan palpebra
7. Extirpasi Lithiasis
8. phecoemulsifikasi dg IOL
9.SICS dg IOL
10.Lasik dg microkeratome

Mary-WSAB
RSUD dr. Soedarso
7 Nov 2012
68
TINDAKAN/PROSEDUR Dimi disetuj Ditolak KETERANGAN
nta ui
M DS TA TK

I. Mendiagnosa, merawat, melakukan konsultasi dan pengobatan
spesialistik masalah kesehatan mata
II. Melakukan tindakan/operasi

Jenis Tindakan/ Operasi
1. Incisi Hordeolum/Chalazion/Abses
2. Extirpasi Pterygium
3. Extirparsi Pterygium dengan graf conjungtiva
4. Extirparsi Granuloma
5. Extirpasi cysta conjungtiva
6. Extirpasi tumor jinak kecil di conjungtiva, cornea dan palpebra
7. Extirpasi Lithiasis
8. Ektirpasi corpus alienum di permukaan boal mata dan adnexa
9. Flap conjungtiva
10. Paracentesa pus/hypema 69

Mary-WSAB RSUD dr. Soedarso 7 Nov 2012
CONTOH FORM PENGAJUAN KEWENANGAN KLINIS

AREA KOMPETENSI STAF MEDIS
a) Asuhan pasien: memberikan asuhan pasien dengan perhatian yang

tulus, tepat dan efektif
b) Pengetahuan medis/klinis: membangun dan mengembangkan
ilmu biomedis, klinis dan sosial dan penerapan pengetahuan untuk asuhan
pasien dan pendidikan lainnya
c) Pembelajaran dan peningkatan berbasis praktek:
menggunakan ilmu dan metode berbasis bukti
d) Ketrampilan hubungan antar manusia dan
komunikasi:
e) Profesionalism: komitmen untuk secara terus menerus
mengembangkan professionalitas, etika, pemahaman dan
kepekaan terhadap keragaman dan sikap tanggungjawab
terhadap pasien, profesinya dan masyarakat.
f) Praktek berbasis sistem:pemahaman terhadap konteks
dan sistem dimana pelayanan kesehatan diberikan.
STAF KEPERAWATAN
 RS punya proses yang efektif untuk mengumpulkan,
memverifikasi dan mengevaluasi kredensial tenaga
keperawatan
 RS punya prosedur untuk :
 mengidentifikasi tanggung jawab dari setiap tugas
 membuat penugasan perawat berdasarkan atas kredensial
 RS mempunyai standar prosedur untuk

tenaga keperawatan berpartisipasi dalam
aktifitas peningkatan mutu rumah sakit,
termasuk mengevaluasi kinerja individu.
Verifikasi dan Evaluasi kredensial
tenaga keperawatan
 Standar KPS 12.

Rumah sakit memiliki proses yang efektif untuk
mengumpulkan, memverifikasi dan mengevaluasi
kredensial tenaga keperawatan (izin, pendidikan,
pelatihan dan pengalaman)


1. Rumah sakit memiliki standar prosedur untuk melakukan
proses kredensialing setiap tenaga keperawatan.
2. Izin, pendidikan, pelatihan dan pengalamanan didokumentasi
3. Infrormasi tersebut diverifikasi dari sumber aslinya sesuai
parameter yang ditentukan dalam maksud dan tujuan KPS 9
4. Ada catatan kredensial yang dipelihara dari setiap tenaga
keperawatan.
5. Rumah sakit mempunyai proses untuk memastikan bahwa
krendesial dari perawat kontrak sahih dan lengkap sebelum
penugasan.
6. Rumah sakit mempunyai proses untuk memastikan kesahihan
kredensial perawat yang bukan pegawai rumah sakit, tapi
mendampingi dokter dan memberikan pelayanan pada pasien
RS Mary-WSAB RSUD dr. Soedarso 7 Nov 2012 77
Telusur Dokumen
Acuan:
• PMK 1796/2011 tentang Registrasi Tenaga Kesehatan

Regulasi RS:
• Panduan kredensial staf keperawatan

Dokumen:
• File kepegawaian dan file kredensial staf keperawatan
serta bukti proses pendukung

Kredensial
Tenaga Keperawatan
 Standar KPS 13
Rumah sakit mempunyai standar prosedur
untuk mengidentifikasi tanggung jawab dari
setiap tugas dan membuat penugasan
berdasarkan atas kredensial perawat dan
peraturan perundangan.

1. Izin, pendidikan, pelatihan dan

pengalaman tenaga keperawatan
digunakan untuk membuat penugasan
kerja klinis.
2. Proses yang memperhitungkan
peraturan perundangan yang relevan.

tenaga keperawatan berpartisipasi dalam aktifitas peningkatan mutu
 Standar KPS 14
Rumah sakit mempunyai standar
prosedur untuk tenaga keperawatan
berpartisipasi dalam aktifitas
peningkatan mutu rumah sakit,
termasuk mengevaluasi kinerja individu.
1. Partisipasi perawat dalam aktifitas
peningkatan mutu rumah sakit. (Lihat PMKP
1.1, ep 1)
2.Kinerja tenaga keperawatan direview bila ada
INDIKASI AKIBAT TEMUAN pada aktifitas
peningkatan mutu.
3. Informasi yang sesuai dari proses review
tersebut didokumentasikan dalam file
kredensial perawat tersebut atau file lainnya.

STAF KESEHATAN PROFESIONAL LAINNYA
 Standar KPS 15
Rumah sakit memiliki standar prosedur
untuk mengumpulkan, memverifikasi
dan mengevaluasi kredensialing staf
kesehatan professional lainnya (izin,
pendidikan, pelatihan dan pengalaman)

3. Informasi tersebut diverifikasi dari sumber aslinya sesuai
parameter yang ditentukan dalam maksud dan tujuan KPS 9
4.Ada catatan yang dipelihara dari setiap staf kesehatan
profesional lainnya
5. Catatan tersebut bersisi salinan izin yang ditentukan,
sertifikasi atau registrasi.
6.Rumah sakit mempunyai proses untuk memastikan bahwa
staf lainya yang bukan pegawai rumah sakit tetapi
mendampingi dokter dan memberikan pelayanan pada
pasien rumah sakit memiliki kredensial yang sahih yang
sebanding dengan persyaratan kredensial rumah sakit .

 Standar KPS 16
RS memiliki standar prosedur untuk mengidentifikasi
tanggungjawab tugas dan menyusun penugasan
kerja klinis berdasarkan pada kredensial staf
kesehatan professional dan peraturan perundangan.

1. Izin, pendidikan, pelatihan dan pengalaman dari
staf kesehatan professional lainnya digunakan
untuk menyusun penugasan kerja klinis.
2. Proses memperhitungkan peraturan perundangan
yang relevan.
 Standar KPS 17
Rumah sakit memiliki proses yang
efektif untuk staf kesehatan
professional berpartisipasi dalam
aktifitas peningkatan mutu RS

1. Staf kesehatan professional lainnya

berpartisipasi dalam aktifitas peningkatan
mutu rumah sakit (lihat juga PMKP 1.1, EP 1)
2. Kinerja staf kesehatan professional lainnya
direview bila ada indikasi akibat temuan
pada aktifitas peningkatan mutu.
3. Informasi yang sesuai dari proses review
didokumentasi dalam file staf kesehatan
profesinal tersebut.
selesai
 sutotocokro@gmail.com

WSAB KPS-from Dr. Soetoto-VMr-Dinkes Maluku 21dec2012

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

WSAB KPS-from Dr. Soetoto-VMr-Dinkes Maluku 21dec2012

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Kualifikasi

dan Pendidikan Staf

Bahan diadaptasi dari: Dr.dr.Sutoto,MKes

Mary-WSAB RSUD dr. Soedarso 7 Nov 2012 2

 Secara khusus penting diperhatikan untuk

Mary-WSAB RSUD dr. Soedarso 7 Nov 2012 4

Mary-WSAB RSUD dr. Soedarso 7 Nov 2012 6

 Staf yang tidak memiliki izin praktek mandiri

Mary-WSAB RSUD dr. Soedarso 7 Nov 2012 7

1. Uraian tugas masing-masing staf RS

Mary-WSAB RSUD dr. Soedarso 7 Nov 2012 10

Jika proses ini tidak terpusat  kriteria, proses

Mary-WSAB RSUD dr. Soedarso 7 Nov 2012 12

 Diterima  orientasi • Boleh menetapkan

 Evaluasi kinerja   Unt staf Medis  ada

Mary-WSAB RSUD dr. Soedarso 7 Nov 2012 15

Mary-WSAB RSUD dr. Soedarso 7 Nov 2012 16

 Evaluasi terhadap ketrampilan dan pengetahuan yang

Mary-WSAB RSUD dr. Soedarso 7 Nov 2012 17

Mary-WSAB RSUD dr. Soedarso 7 Nov 2012 18

1. Proses kredensial untuk staf klinis

Mary-WSAB RSUD dr. Soedarso 7 Nov 2012 19

Mary-WSAB RSUD dr. Soedarso 7 Nov 2012 20

 Diterima ; orientasi Umum dan

 Rumah sakit mencari staf yang kompeten untuk

Mary-WSAB RSUD dr. Soedarso 7 Nov 2012 24

 Setiap staf di RS memiliki rekam

Mary-WSAB RSUD dr. Soedarso 7 Nov 2012 25

Mary-WSAB RSUD dr. Soedarso 7 Nov 2012 26

Dalam file kepegawaian ada bukti:

Mary-WSAB RSUD dr. Soedarso 7 Nov 2012 27

Mary-WSAB RSUD dr. Soedarso 7 Nov 2012 28

Mary-WSAB RSUD dr. Soedarso 7 Nov 2012 29

Mary-WSAB RSUD dr. Soedarso 7 Nov 2012 30

Rencana staf direview secara terus-menerus dan

 Elemen Penilaian KPS 6.1.

Mary-WSAB RSUD dr. Soedarso 7 Nov 2012 32

Mary-WSAB RSUD dr. Soedarso 7 Nov 2012 33

Membuat Program Diklat :

Mary-WSAB RSUD dr. Soedarso 7 Nov 2012 36

Mary-WSAB RSUD dr. Soedarso 7 Nov 2012 37

Mary-WSAB RSUD dr. Soedarso 7 Nov 2012 38

1. Identifikasi staf mana yang perlu mendapat

Mary-WSAB RSUD dr. Soedarso 7 Nov 2012 39

1. Bukti pelaksanaan pelatihan cardiac life support dan staf

Mary-WSAB RSUD dr. Soedarso 7 Nov 2012 41

 Standar KPS 8.3.

Mary-WSAB RSUD dr. Soedarso 7 Nov 2012 45

Mary-WSAB RSUD dr. Soedarso 7 Nov 2012 46

Mary-WSAB RSUD dr. Soedarso 7 Nov 2012 47

Mary-WSAB RSUD dr. Soedarso 7 Nov 2012 48

Mary-WSAB RSUD dr. Soedarso 7 Nov 2012 49

Mary-WSAB RSUD dr. Soedarso 7 Nov 2012 50

Mary-WSAB RSUD dr. Soedarso 7 Nov 2012 51

 Standar KPS 9.1.

Mary-WSAB RSUD dr. Soedarso 7 Nov 2012 52

Mary-WSAB RSUD dr. Soedarso 7 Nov 2012 54

1. Rumah sakit memiliki proses terstandar yang terdokumentasi dalam

Mary-WSAB RSUD dr. Soedarso 7 Nov 2012 55

Mary-WSAB RSUD dr. Soedarso 7 Nov 2012 56

a) Asuhan pasien: memberikan asuhan pasien dengan perhatian

Mary-WSAB RSUD dr. Soedarso 7 Nov 2012 59

Mary-WSAB RSUD dr. Soedarso 7 Nov 2012 61