PENERAPAN MANAJEMEN RISIKO DALAM PELAYANAN

RADIODIAGNOSTIK, IMAGING DAN RADIOLOGI

INTERVENSIONAL (RIR) DALAM UPAYA MEMENUHI
KRITERIA SNARS EDISI 1
6 Juli 2019
 PADA PELAYANAN RADIOLOGI DIAGNOSTIK,
IMAGING DAN RADIOLOGI INTERVENSIONAL
(RIR)
AP.6.3

Dedy Priyadi Kusumah, A.Md Rad.,ST

 AP.6.3 - MANAJEMEN RISIKO
EP PEMAHAMAN ELEMEN PENILAIAN
1 Rumah Sakit menetapkan Program Manajemen Risiko menangani potensi risiko keamanan radiasi di
pelayanan RIR sesuai butir a) sampai dengan e) dimaksud dan tujuan.
-------------------------------- (R)
1. Kebijakan Penetapan Program Manajemen Risiko, yang berisi :
a.Kepatuhan terhadap standar yang berlaku dan peraturan perundangan
b.Kepatuhan terhadap standar dari :
Manajemen Fasilitas
Proteksi Radiasi
Program Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
c.Tersedia APD sesuai pekerjaan dan bahaya yang dihadapi
d.Orientasi bagi semua staf pelayanan RIR tentang praktek dan Prosedur keselamatan
e.Pelatihan (In-service Trainning) bagi staf untuk pemeriksaan baru dan Bahan Berbahaya Produk
Baru.
2.Program Manajemen Risiko
EP PEMAHAMAN ELEMEN PENILAIAN
2 Ada bukti pelaksanaan Program Manajemen Risiko yang merupakan bagian dari manajemen risiko rumah
sakit (radiasi) dan program pencegahan dan pengendalian infeksi
-------------------------------- (D, W)
1. Program Manajemen Risiko Pelayanan RIR harus terintegrasi dengan :
Program K3 Rumah Sakit
Program PPI Rumah Sakit
Dengan kata lain bahwa pada kedua Program Besar RS (K3 dan PPI), Program Manajemen
Risiko Pelayanan RIR masuk kedalam perencanaan kedua program tersebut (termuat
didalamnya)
2.Program Kerja K3 (copy)
3.Program Kerja PPI (copy)

EP PEMAHAMAN ELEMEN PENILAIAN

3 Ada bukti laporan kepada pimpinan rumah sakit paling sedikit satu tahun sekali dan bila ada kejadian
-------------------------------- (D, W)
1.Bukti Laporan Program Manajemen Risiko ke Pimpinan Rumah Sakit
2.Bukti Laporan bila ada Kejadian
EP PEMAHAMAN ELEMEN PENILAIAN
4 Diadakan orientasi dan pelatihan berkelanjutan (ongoing) bagi staf RIR tentang prosedur keselamatan dan
keamanan untuk mengurangi risiko serta pelatihan tentang prosedur baru yang menggunakan bahan
berbahaya.
-------------------------------- (D, O, W)
1. Diadakan Orientasi, bila dilakukan harus ada bukti berupa :
a.Jadwal Orientasi
b.Lembar Orientasi kegiatan
c.Daftar Hadir
d.Pre dan post test

2. Diadakan Pelatihan berkelanjutan (on going) tentang prosedur keselamatan dan

keamanan. bila dilakukan harus ada bukti berupa :
Jadwal Perencanaan Pelatihan Berkelanjutan termuat dalam Program Kerja atau Program Kerja
Pendidikan dan Pengembangan Staf Pelayanan RIR tahun berjalan.
Undangan, Daftar Hadir , Notulen, Materi pelatihan, dokumentasi pelatihan
Pre dan post test
Sertifikat
EP PEMAHAMAN ELEMEN PENILAIAN
3. Diadakan Pelatihan prosedur baru penggunaan bahan berbahaya, bila dilakukan harus
ada bukti berupa :
a. Undangan, Daftar Hadir , Notulen, Materi pelatihan, dokumentasi pelatihan
b. Pre dan post test
c. Sertifikat
d. Pastikan dalam pelatihan melibatkan trainner dari Vendor alat baru.

Salah satu Contoh

Implementasi dilapangan
Next
 RUANG LINGKUP
PROGRAM MANAJEMEN RISIKO RIR
POTENSI RISIKO FASILITAS
dan KEAMANAN RADIASI
POTENSI RISIKO INFEKSI
KESELAMATAN DAN KEAMANAN
PROGRAM MANAJEMEN
RISIKO
Risiko adalah Bahaya, akibat atau konsekuensi yang dapat terjadi
akibat sebuah proses yang sedang berlangsung atau kejadian yang
akan datang

Manajemen Risiko adalah proses pengelolaan risiko yang

mencakup identifikasi, Analisa, Evaluasi dan kelola Risiko

PROAKTIF
Risiko Yang Berpotensi Terjadi
MANAJEMEN
RISIKO REAKTIF / RESPONSIVE
Insiden Yang Telah Terjadi
Risk Management Process Overview
(Risk Register Development Process)

TEGAKKAN KONTEKS

KOMUNIKASI DAN KONSULTASI

IDENTIFIKASI RISIKO

ASESMEN RISIKO

MONITOR DAN REVIEW

ANALISA RISIKO

EVALUASI RISIKO

KELOLA RISIKO

RISK REGISTER

13
ACHS : Risk Management & Quality Improvement Handbook, 2013
 MEMBANGUN KONTEKS :
- Faktor Yang Mendukung Dan Yang Menghambat
- Tentukan Tujuan Dan Sasaran
- Struktur Organisasi Manajemen Risiko

IDENTIFIKASI RISIKO :
-Apa yang bisa terjadi
-Bagaimana kejadiannya
-Mengapa hal itu bisa terjadi
-Kapan hal itu bisa terjadi
-Dimana hal itu bisa terjadi
-Siapa yang bisa tertimpa kejadian tersebut

ANALISA RISIKO
-Dampak & Probabilitas & Tingkat Risiko
- Siapa yang terlibat
KOMUNIKASI -Kendali yang sudah ada dan yang diperlukan MONITOR

DAN
EVALUASI RISIKO
AUDIT
- Risk Rangking  Priority Risk
KONSULTASI -Bandingkan Tingkat Risiko Dgn Kriteria
REVIEW
-Analisa Untung Rugi
-Tetapkan Risiko Diterima Atau Tidak

Risiko
Tdk diterima Risiko diterima

PENGELOLAAN RISIKO
- Tetapkan Alternatif / Pilihan
- Analisa Untung Rugi
- Pilih Tindakan Yeng Paling Sesuai
- Perencanaan Tindakan & Implementasi
STRUKTUR ORGANISASI MANAJEMEN RISIKO RS
(MFK.3)

Membangun Konteks
 1H
Apa yang bisa terjadi - What
Bagaimana kejadiannya - How
Mengapa hal itu bisa terjadi - Why
Kapan hal itu bisa terjadi - When
Dimana hal itu bisa terjadi - Where
Siapa yang bisa tertimpa kejadian tersebut – Who ?

Kronologi Date Time

Classificatio Penyebab Tempat Human
No Identification Risk Kejadian Accident Accident
n Risk (Caution) Kejadian Accident
(Chronology) (dd/mm/yyyy) (hh.mm.ss)

  What ?   How ? Why ? When ? Where ? Who ?

Kamar
1 Pasien Jatuh Terpeleset Reaktif .............................. Lantai licin 23/05/1909:00 WIB Pasien
Mandi
2 Kegagalan Fungsi Alat Reaktif .............................. Alat Rusak Radiologi All
3 Tertusuk Jarum Proaktif .............................. - - - - -
4 Pengulangan Foto Reaktiv .............................. Human error Every day R.Sortir Pasien
5

Identifikasi Risiko
 Contoh Proses Identifikasi Risiko

1. Identification Risk (What ?) : Pasien Jatuh Terpeleset

2. Classification Risk : Reaktiv/Responsif
3. Kronologi Kejadian (How) ? Pasien rawat inap dalam keadaan baik, GCS
4,5,6, akan dilakukan foto thorax, pasien ingin BAK dikamar mandi
didampingi keluarga pasien. Pasien terjatuh duduk, selang beberapa menit
setelah masuk kamar mandi. Kepala dan pantat sakit terbentur lantai........dst

4. Penyebab (Why) ? Lantai licin.

5. Tanggal dan Waktu Kejadian (When) ? Senin, 23 Mei 2019 – 09:00 WIB
6. Tempat kejadian (Where) ? Kamar mandi Ruang Radiologi
7. Human Accident (Who) ? Pasien Rawat Inap Ruang Tulip, No RM xxxxx, Mr.
X, 28 Tahun (xx/xx/xxxx)
Berdasarkan PMK 1691 tahun 2011 tentang Keselamatan Pasien, Insiden keselamatan pasien yang selanjutnya
disebut insiden adalah setiap kejadian yang tidak disengaja dan kondisi yang mengakibatkan atau berpotensi
mengakibatkan cedera yang dapat dicegah pada pasien, terdiri dari :

1.Kejadian Tidak Diharapkan, selanjutnya disingkat KTD adalah insiden yang mengakibatkan cedera
pada pasien.
2.Kejadian Nyaris Cedera, selanjutnya disingkat KNC adalah terjadinya insiden yang belum sampai
terpapar ke pasien.
3.Kejadian Tidak Cedera, selanjutnya disingkat KTC adalah insiden yang sudah terpapar ke pasien,
tetapi tidak timbul cedera.
4.Kondisi Potensial Cedera, selanjutnya disingkat KPC adalah kondisi yang sangat berpotensi untuk
menimbulkan cedera, tetapi belum terjadi insiden.
5.Kejadian katastropik/ sentinel adalah suatu KTD yang mengakibatkan kematian atau cedera yang
serius
 Peningkatan Mutu Fasilitas dan Lingkungan - MFK

No Kriteria Identifikasi Risiko

1 Keselamatan
2 Keamanan
3 Bahan Berbahaya dan Beracun
4 Penanggulangan Bencana
5 Proteksi Kebakaran
1. Kondisi Bangunan (Lama, Baru – Miring – Retak, dsb.)
2. Plafon/Atap (Bocor, Jamur, Tidak ada Plafon, dsb)
3. Kebocoran Katub Oksigen Sentral Ruang CT-Scan
1. Kehilangan /pencurian barang milik pasien
2. Kekerasan – Pemukulan Terhadap Pasien
3. Pengerusakan property dan fasilitas Radiologi
4. Identifikasi area berisiko di Radiologi
1. Pencemaran air dari hasil pembuangan cairan film
2. Terkontaminasinya tempat penyimpanan Barang B3
1. Identifikasi, sosialisasi dan kesiapan bencana belum ada
2. Minimnya petunjuk jalur evakuasi bencana
1. Box control panel listrik CT-Scan berasap
2. Kelengkapan peralatan APD tidak sesuai standar

Identifikasi Risiko
 Peningkatan Mutu Fasilitas dan Lingkungan - MFK

No Kriteria Identifikasi Risiko

6 Peralatan Medis
7 Sistem Utilitas (Pendukung)
1. Paparan Radiasi Berlebih Pada Pasien
2. Peralatan Medis sering rusak
3. Peralatan Medis mengalirkan listrik
4. Kepmenkes No 1250/Menkes/SK/XII/2009 tentang
Pedoman Kendali Mutu (Quality Control) Peralatan
Radiodiagnostik
1. Respon time pergantian (switch) aliran listrik PLN ke
Genset lama
2. Air PDAM keruh dan kotor

Identifikasi Risiko
 Peningkatan Mutu Layanan Radiologi

Dasar Pemikiran :
1. Menkes RI Nomor 129/Menkes/SK/II/2008 tentang Standar
Pelayanan Minimal Rumah Sakit
2. Kamus Indikator Mutu Rumah Sakit dan Balai – Kementerian
Kesehatan RI Dirjen Bina Upaya Kesehatan
3. Sismadak

4. Asesmen Akreditasi Pokja AP

5. Penetapan Rumah Sakit – Indikator Mutu Radiologi

Identifikasi Risiko
 Menkes RI Nomor 129/Menkes/SK/II/2008 tentang Standar Pelayanan
Minimal Rumah Sakit

No Kriteria Indikator Identifikasi Risiko

1 Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Respon time Foto Thorax terlalu lama (melebihi standar)
Thorax Foto
2 Pelaksanan Expertisi 1. Radiolog bukan dokter tetap Rumah Sakit
2. Penyerahan hasil expertise terlalu lama

3 Kejadian Kegagalan Pelayanan 1. Pengulangan tindakan Radiologi

Roentgen 2. Penerimaan paparan radiasi berulang pada pasien

4 Kepuasan Pelanggan 1. Komplain lamanya Waktu tunggu pemeriksaan Radiologi

2. Komplain lamanya waktu pengambilan hasil

Identifikasi Risiko
 Kamus Indikator Mutu Rumah Sakit dan Balai – Kementerian Kesehatan
RI Dirjen Bina Upaya Kesehatan

No Kriteria Indikator Identifikasi Risiko

1 Waktu Lapor Hasil Tes Kritis Silahkan dilakukan identifikasi risiko
Radiologi

2 Pemeriksaan CT Scan Kepala Silahkan dilakukan identifikasi risiko

Pada Pasien Stroke < 1 jam

3 Waktu Tunggu Pelayanan Silahkan dilakukan identifikasi risiko

Radiologi (WTPR) – IAM -
kecepatan waktu Pelayanan

Identifikasi Risiko
 SISMADAK
No Kriteria Indikator Identifikasi Risiko
1 Tidak Terlaporkannya Hasil Kritis Silahkan dilakukan identifikasi risiko

2 Penolakan Expertise Silahkan dilakukan identifikasi risiko

3 Keterlambatan Hasil Foto Rawat Silahkan dilakukan identifikasi risiko

Jalan

4 Pemeriksaan Ulang Radiologi Silahkan dilakukan identifikasi risiko

5 Tidak dilakukannya Asesmen Silahkan dilakukan identifikasi risiko

Awal Radiologi

Identifikasi Risiko
 Asesmen Akreditasi Pokja AP

No Kriteria Indikator Identifikasi Risiko

1 Indikator Mutu Rumah Sakit Rujukan – 1. Respon Time Penanganan Kasus Cito-Kritis
AP.6 2. Respon Time Waktu Pengambilan Hasil Radiolog
2 Penerimaan Dosis Radiasi – AP.6.3.1 1. Penerimaan dosis pasien tidak terdokumentasi
2. Angka pengulangan foto sangat tinggi
3 Waktu Penyelesaian Pemeriksaan RIR Lamanya waktu pengambilan hasil pemeriksaan RIR
– AP.6.4 Ep.2
4 Waktu Penyelesaian Pemeriksaan Cito Hasil cito tidak bisa cepat diterima DPJP (>6 jam)
– AP.6.4. Ep.3
5 Respon time Kedatangan Teknisi Alat 1. Kedatangan Teknisi Terlalu lama
merespon laporan terjadinya kerusakan 2. Teknisi sulit dihubungi dengan cepat
peralatan dari petugas radiologi –
AP.6.5
6 Respon time Kecepatan Penanganan 1. Proses perbaikan kategori ringan lama
Tindakan Perbaikan Peralatan (respon 2. Waktu tunggu pengadaan spare part terlalu lama
time) – AP.6.5
Identifikasi Risiko
 Asesmen Akreditasi Pokja AP

No Kriteria Indikator Identifikasi Risiko

7 Pemeliharaan Berkala – AP.6.5 Rendahnya tingkat kontrol pemeliharaan peralatan

8 Kalibrasi Berkala – AP.6.5 Ketidaksesuaian hasil pengaturan kondisi penyinaran

9 Kegagalan Fungsi Alat – AP.6.5 Tingginya jumlah kerusakan peralatan radiologi

10 Kehabisan Stock BHP Medis, Tertundanya pelayanan radiologi

Perbekalan Penting - AP.6.6

11 Indikator Mutu Presisi dan Ketidak sesuaian luasan area penyinaran

Akurasi peralatan - AP.6.7

Identifikasi Risiko
No Kriteria Indikator Identifikasi Risiko
1 Kepatuhan Identifikasi Pasien Tingginya angka ketidak sesuaian identifikasi pasien foto

2 Kepatuhan Cuci Tangan Rendahnya tingkat kepatuhan petugas melakukan cuci tangan

3 Persentase Kejadian Pasien Jatuh Tingginya angka kejadian pasien jatuh

4 Tertusuk Jarum Suntik Tingginya angka petugas tertusuk jarum

5 dst

Identifikasi Risiko
 Kenapa harus dibuat Indikator Mutu ?
Kenapa harus dilakukan Identifikasi Risiko ?
1. Judul Indikator : Pengulangan Foto
2. Identifikasi Risiko : Tingginya jumlah pemeriksaan ulang radiography ?
3. Akibat :
a. Peralatan : Penggunaan Pesawat sinar-x ray, Bucky, Cassette, plate, Reader, (cairan
film) meningkat  faktor limitasi alat
b. SDM : Tidak effisien waktu, faktor kelelahan bertambah sering banyaknya
pengulangan foto, risiko kesalahan lebih besar untuk pemeriksaan lainnya
c. Pasien : Penerimaan paparan radiasi berlebih, waktu tunggu pasien lama
d. Manajemen : Budget pengadaan peralatan
e. Keuangan : Proses claim (asuransi) akan terlambat/tertunda khususnya kejadian
terjadi diakhir batas pengajuan claim.
f. Lainnya : Waktu tunggu pasien lainnya lebih lama, Komplain tinggi
 K O
IS I
A R
L I S
NA
A
 PROBABILITY / LIKELIHOOD/PELUANG
Level DESKRIPSI
1 0–5% – extremely unlikely or virtually impossible
Very low HAMPIR TIDAK MUNGKIN TERJADI

2 6–20% – low but not impossible

Low JARANG TAPI BUKAN TIDAK MUNGKIN TERJADI

3 21–50% – fairly likely to occur

Medium MUNGKIN TERJADI / BISA TERJADI

4 51–80% – more likely to occur than not

High SANGAT MUNGKIN

5 81–100% – almost certainly will occur

Very high HAMPIR PASTI AKAN TERJADI

Analisa Risiko
 Pelayanan /
No Kriteria Cedera Biaya / Keuangan Publikasi Reputasi
Operasional

  [1] [2] [3] [4] [5] [6]

I
INSIGNIFICA Terhenti lebih dari 1
1
NT
Tidak ada cedera
jam
Kerugian Kecil Rumor Rumor M
Cedera ringan, misal luka
Dampak Kecil thd P
Terhenti lebih dari 8 Kerugian lebih dari Media Lokal & moril karyawan dan
2 MINOR lecet, dapat diatasi dengan
jam 0,1% Anggaran Waktu Singkat kepercayaan A
pertolongan pertama
masyarakat
C
Cedera sedang, misal Luka T
robek, Berkurangnya fungsi
motorik/sensorik/ psikologis
Terhenti lebih dari 1 Kerugian lebih dari Media Lokal &
Dampak Bermakna
thd moril karyawan
-
3 MODERATE atau intelektual (reversible),
tidak berhubungan dengan
hari 0,25 % Anggaran Waktu Lama dan kepercayaan D
masyarakat
penyakit ; setiap kasus yang A
memperpanjang perawatan
M
Cedera luas/berat misal Cacat,
Lumpuh, fungsi P
Dampak Serius thd
4 MAJOR
motoris/sensoris/psikologis
atau intelektual (revesible)
Terhenti lebih dari 1 Kerugian lebih dari Media Nasional moril karyawan dan A
tidak berhubungan dengan
minggu 0,5% Anggaran kurang dari 3 hari kepercayaan
masyarakat
K
penyakit (kehilangan fungsi
utama permanent)

CATASTROPH Kerugian lebih dari Media Nasional lebih Menjadi masalah

5 Kematian Terhenti Permanen
IC 1% Anggaran dari 3 hari berat bari PR
Analisa Risiko
MATRIX ASSESSMENT Risk = Probability (of the Event) X Consequence
Potencial Concequences / Impact
Likelihood / Insignificant Minor Moderate Major Catastropic
Probability
1 2 3 4 5

Almost certain Moderate Moderate High Extreme Extreme

(Tiap mgg /bln)
5
Likely (Bebrp x /thn) Moderate Moderate High Extreme Extreme
4
Posible (1-2 thn/x) Low Moderate High Extreme Extreme
3

Unlikely (2-5 thn/x) Low Low Moderate High Extreme

2

Rare (>5 thn/x) Low Low Moderate high Extreme

1
Can be Clinical Manager / Lead Detailed review & Immediate review
manage by Clinician should urgent treatment & action required
ACTION : procedure assess the should be at Board level.
consequences againts undertaken by Director must be
Accept risk cost of treating the risk senior management informed
Analisa Risiko
 ANALISA RISIKO

Analisa Risiko
No Kategori Jenis
Identification Risk Efek /Dampak Evaluasi Risiko
  Insiden Insiden Total
Peluang Akibat
Skor
Nyeri Tulang Ekor,
1 Pasien Jatuh Terpeleset K3 KTD 4 2 8 Moderate
memar tangan kanan
Pelayanan tertunda,
2 Kegagalan Fungsi Alat IPSRS KTD Cost perbaikan 4 4 16 Extreme
meningkat
3 Tertusuk Jarum PPI KTD Terinfeksi, luka tusuk 2 2 4 Low
Paparan radiasi berlebih,
4 Pengulangan Foto Mutu KTD 4 3 12 High
high cost, high risk
5

Analisa Risiko
 PENILAIAN TINDAKAN DAN KEWENANGAN

LEVEL /
TINDAKAN Penanggung Jawab Evaluasi
BANDS

Extrem RCA paling lama 45 hari, membutuhkan tindakan

Direktur Tiap Bulan
(15 - 25) segera

High RCA paling lama 45 hari, lakukan pengkajian dan

Top Manajemen 2 Bulan
(8 - 12) tindakan segera

Moderate Manajer / Kepala

Investigasi Sederhana paling lama 2 minggu 3 Bulan
(4 - 6) Bagian

Low
Investigasi Sederhana paling lama 1 minggu Kepala Unit 6 Bulan
(1 - 3)

Evaluasi Risiko
 Validasi dan Analisis Dari Data Penilaian (PMKP 6,7,8)

Roberta Caroll, editor : Risk Management Handbook for Health

Care Organizations, 4th edition, Jossey Bass, 2004
Evaluasi Risiko
 EVALUASI DAN PENGELOLAAN RISIKO
Evaluasi
Pengelolaan Risiko
No Risiko
Identification Risk
  Risk Penangung
Tindakan Evaluasi
Grading Jawab
RCA paling
lama 45 hari, Tiap
1 Kegagalan Fungsi Alat 16 1. Investigasi Kejadian Direktur
membutuhkan Bulan
2. Rekonstruksi Kejadian
tindakan segera
3. Analisis Sebab
RCA paling
4. Menyusun Rencana Tindakan
lama 45 hari,
Pengulangan Foto 5. Melaporkan proses analisis dan
2 12 lakukan Top Manajemen 2 Bulan
temuan
pengkajian dan
tindakan segera
Investigasi 1. Pasang Pegangan di kamar mandi
Pasien Jatuh Terpeleset Manajer/Kepala
3 8 Sederhana 2 2. Pembersihan rutin KM 3 Bulan
Bagian
mgg 3. Pendampingan pasien
Investigasi
Tertusuk Jarum Sederhana 1. Bekerja secara profesional
4 4 Kepala Unit 6 Bulan
paling lama 1 2. Ikuti SPO kerja
minggu

Evaluasi & Pengelolaan Risiko