Kesehatan
Kerja
RSDC WISMA ATLET
KEMAYORAN
INVESTIGASI ANALISIS AKAR MASALAH (ROOT CAUSE
ANALYSIS/ RCA)
WAKTU / 20 Apr 2022 17 April 2022 1 April 2022
KEJADIAN Jam 14.10 Jam 05.18 Jam 13.11
KEJADIAN Korban (a.n Naomi) sedang Korban (a.n Desti) sedang menuju ke Korban (a.n Habib) bersamaan dengan
menuju kantor sekretariat Kesling kantor sekretariat Kesling K3 dengan relawan lain sedang menuju kamar di lantai
K3 dengan menggunakan lift dari tujuan membuat laporan harian, dengan masing-masing selepas menunaikan ibadah
lantai 9 menuju lantai 2, pada saat menggunakan lift dari lantai 13 menuju sholat Jum’at, dengan menggunakan lift
berada dalam lift, display penampil lantai 2, pada saat berada dalam lift, difable, ketika lift naik dan sampai pada
layar lift mati sehingga korban seluruh lampu lift mati dan tombol tidak lantai 8, lift tiba-tiba terjun bebas turun ke
tidak mengetahui sedang berada berfungsi, korban menekan tombol lantai 5, setelah itu lift terbuka, dan semua
pada lantai berapa, seketika lift emergency, tetapi tidak ada respon atau korban di lift berpindah menggunakan lift
yang tadinya turun, kembali naik, tanggapan lebih lanjut, sehingga korban penumpang.
lalu pintu lift macet dan terbuka mencoba untuk meminta bantuan dengan
sebagian lalu tertutup kembali, menghubungi rekan kerja, beberapa
kemudian lift turun ke lantai 1, menit kemudian, lampu tiba-tiba
karna ada yang menekan tombol menyala kembali dan lift terbuka di
naik di lantai 1, setelah itu lift lantai 4, dikarenakan ada orang dari luar
beroperasi kembali seperti biasa. yang menekan tombol lift di lantai 4,
kemudian lift kembali beroperasi seperti
biasa.
INFORMASI Pada saat itu tidak sampai Pada saat itu tidak sampai menimbulkan Pada saat itu tidak sampai menimbulkan
TAMBAHAN menimbulkan kerugian atau kerugian atau kecelakaan pada korban. kerugian atau kecelakaan pada korban.
kecelakaan pada korban.
GOOD -Menonaktifkan Operasional – Menonaktifkan Operasional Lift - Menonaktifkan Operasional Lift
PRACTICE Lift (sementara) (sementara) (sementara)
-Memperbaiki/mengganti – Memperbaiki/mengganti display - Memperbaiki/mengganti Puil lift
display lift (Perlu tindakan lift (Perlu tindakan segera). yang bermasalah (Perlu tindakan
segera). – Petugas teknik manajemen segera)
- gedung perlu melakukan - Petugas teknik manajemen gedung
pemeriksaan secara berkala perlu melakukan pemeriksaan
bersamaan dengan pengisian secara berkala bersamaan dengan
formulir cek list pemeriksaan lift, pengisian formulir cek list
lalu laporan cek list dilaporkan ke pemeriksaan lift, lalu laporan cek
tim K3, digunakan untuk list dilaporkan ke tim K3,
menganalisa kemungkinan digunakan untuk menganalisa
adanya risiko atau bahaya. kemungkinan adanya risiko atau
bahaya.
MASALAH - Melampirkan nomor ME tiap - Melampirkan nomor ME tiap - Melampirkan nomor ME tiap shift
PELAYANAN shift (Morning, Evening, Night) shift (Morning, Evening, Night) (Morning, Evening, Night) yang dapat
yang dapat dihubungi ketika lift yang dapat dihubungi ketika lift dihubungi ketika lift bermasalah.
bermasalah. bermasalah. - Petugas teknik managemen gedung
-Petugas teknik managemen - Petugas teknik managemen melaporkan form pemeriksaan lift
gedung melaporkan form gedung melaporkan form kepada tim K3
pemeriksaan lift kepada tim K3. pemeriksaan lift kepada tim K3
MASALAH: Fish Bone/ Analisis Tulang Ikan
FORM REKOMENDASI & RENCANA TINDAKAN
NO AKAR REKOMENDASI TINDAKAN PENANGG WAKTU SUMBER BUKTI TANDA
MASALAH PERBAIKAN UNG PENYELES DAYA YANG PENYELESA TANG
JAWAB AIAN DIBUTUHKA IAN AN
N
1. Peralatan Lift yang Menonaktifkan Dilakukan pergantian -Vendor - -Vendor
error atau rusak operasional lift peralatan lift yang Managemen Managemen
sementara. rusak Gedung (PJ Gedung
LIFT) -Tim ME
-Tim K3
2. Penanganan Korban Melakukan simulasi -Tim ME On - -Tim ME
insiden lift yang jika terjadi insiden di
Melampirkan nomor duty tiap -Tim K3
kurang cepat. lift ME tiap shift tower
(Morning, Evening,
Night) yang dapat
dihubungi ketika lift
3. Ceklist bermasalah. -Vendor -Vendor
pemeriksaan lift Menjalankan SOP K3 Managemen Managemen
tidak dilaporkan ke Lift RSDC Wisma Laporan tiap hasil Gedung Gedung
tim K3 Atlet sesuai dengan pemeriksaan lift -Tim ME -Tim ME
prosedur yang telah secara berkala, -Tim K3 -Tim K3
ditetapkan. ditindak lanjuti oleh
vendor managemen
gedung, tim ME dan
tim K3 untuk
diketahui apakah
PETA ZONASI RSDC SEBELUM
SESUDAH