“Review Penilaian Adiwiyata

Provinsi Tahun 2019

 Data Kelengkapan dan Ketentuan Administrasi
Usulan CSA Provinsi

1. Surat Usulan Calon Sekolah Adiwiyata Provinsi dari

Dinas Lingkungan Hidup Kabupaten/kota
2. Salinan Keputusam Bupati/Walikota tentang Penetapan
Adiwiyata Kabupaten/kota Tahun 2018 atau
sebelumnya
3. Salinan Sertifikat Sekolah Adiwiyata Kabupaten/Kota
yang ditandatangani oleh Walikota/Bupati
 Data Tambahan :
1. Profil Sekolah
2. Dokumen KTSP
3. Dokumen RPP
4. RKAS
5. Laporan Evaluasi Diri Sekolah (EDS)
6. Kajian Lingkungan Hidup Sekolah (TA. 2018/2019)
7. Rencana Aksi Sekolah (TA. 2018/2019)
8. Volume Sampah sebelum dan setelah melaksanakan program Adiwiyata per
tahun :
a. Sebelum Adiwiyata = …….kg/thn, dan
b. Sesudah Adiwiyata (TA. 2018/2019) = ……kg/thn
Note :
Vol. sampah sebelum pelaksanaan prog. Adiwiyata dpt dihitung dgn
asumsi 0,2 kg/warga sekolah/hari

6. Jlh pohon/tanaman yg ditanam & dipelihara di sekolah

7. Jlh Lubang Biopori…..buah, dgn diameter……cm, dan kedalaman …..cm
 Data Tambahan :
8. Data Penggunaan listrik sebelum dan setelah melaksanakan program
Adiwiyata rata-rata per-bulan :

a. Sebelum Adiwiyata, data Kwh = ……./bulan

b. Sesudah Adiwiyata (TA. 2018/2019), data Kwh = ……./bulan
c. Luas ruangan ber AC = …….. m2
d. Luas ruangan non AC = ……... M2

9. Jlh Penghematan Air sebelum dan setelah melaksanakan program

Adiwiyata rata-rata per-bulan (bagi yg menggunakan PAM)
a. Sebelum Adiwiyata = …….m3/thn, dan
b. Sesudah Adiwiyata (TA. 2018/2019) = ……m3/thn

10. Jumlah Sumur Resapan dengan kapasitas Penyerapan Air = …..M3

11. Video dengan durasi 5-10 menit yang berisi tentang kegiatan Adiwiyata di
sekolah
 TERIMA KASIH

L/O/G/O