E P ID U R AL ANE ST H

E
SIA
Angkatan XII
 INDIKAS
I
Anestesi tunggal operasi area mediastinum hingga ekstremitas
inferior Suplemen General Anestesi, terutama pada pasien dengan
komorbid moderate hingga berat
Analgesia intraoperative, postoperative, peripartum, dan end of life
KONTRAINDIKASI
KONTRAINDIKASI
Ligament Supra- d a n In te rsp in osu s
Ligament Flavum
Nervus Spinalis
Nervus Spinalis – Sistemotonom
Vaskularisas
i
Ruang Epidural
 Jarak Kulit-Rongga Epidural

Pendekatan midline: yang paling dangkal di C6-T1: 5,7 cm

Midthoracic: di pengaruhi sudut caudal prosesus spinosus.

Karena sudut ini mengalangi, pendekatan paramedian
menjadi pilihan pada pemasangan midthoracic

Lumbal: 3,5-7,5 cm
Efek Fisiologi Blok
Epidural
Efek fisiologi blok epidural bervariasi dipengaruhi oleh
level insersi dan jumlah segmen spinal yang di blok

Secara umum, blok epidural toraks tinggi (seperti di atas

T5) dan jumlah segmen yang banyak berkaitan dengan
perubahan fisiologi yang siginifikan dibanding dengan blok
rendah (dibawah T10)
Perbedaan Blok
Blok sensorik, motorik, dan simpatis memiliki onset dan
derajat yang berbeda

Blokade simpatis: 2-6 dermatom lebih tinggi dibanding

blokade sensorik

Blok sensorik: onset lebih cepat dibanding blokade motorik.

Sensorik: blok temperatur terlebih dahulu, diikuti pinprick,

dan terakhir sentuhan
Perbedaan Blok
Perbedaan blok antar sensorik, motorik, dan otonom
ini diduga disebabkan oleh:

Perbedaan anatomi saraf (diameter, mielin)

Panjang jaringan saraf yang di blok
Perbedaan membran lipid saraf dan komposisi
kanal ion
Aktivitas aksonal selama onset blok
Tipe dan konsentrasi anestesi lokal
Efek Sistem Saraf Pusat
Aliran darah serebral tidak dipengaruhi akibat epidural anestesi

Epidural memiliki efek sedatif dan mengurangi kebutuhan dosis berbagai obat
anestesi seperti midazolam, propofol, thiopental, fentanyl, dan agen volatile.
Efek ini disebut sparing-effect

Efek tersebut berkaitan dengan ketinggian blok sensorik:

Middle midthoracic à sedatif yang lebih tinggi dibanding lower lumbal

Sparing effect ini diduga karena penurunan input afferent oleh blok neuraxial,
bukan karena efek sistemik lokal anestesi atau pun efek langsung lokal anestesi
terhadap otak
Efek Kardiovaskular dan Hemodinamik

Perubahan kardiovaskular -> blokade saraf

simpatis Vasodilatasi aterial dan vena
Penurunan SVR
Perubahan chonotropy dan inotropy
Perubahan tekanan darah dan cardiac
output
Efek Kardiovaskular dan Hemodinamik
Derajat perubahan tersebut dipengaruhi
oleh: Ketinggian blok
Jumlah dermatom yang diblok
Jenis dan dosis lokal anestesi yang
digunakan
Epidural lumbal atau low thoracic -> tidak berkaitan
dengan perubahan hemodinamik yang signifikan
High thoracic (terutama melibatkan serabut simpatis T1-T4) -
> signifikan, namun tidak serta-merta merugikan
Efek Kardiovaskular dan Hemodinamik
Faktor seperti
Kehamilan
Usia
Komorbid
Posisi pasien

Hipovolemia
dapat
memperberat
pengaruhi
kardiovaskular
dan
hemodinamik

Efek yang baik

terhadap
Efek Pulmonal
Perubahan simpatis dan motorik mempengaruhi fungsi
paru bergantung ketinggian blokade
Tidal volume tidak berubah meskipun blokade tinggi
Vital capacity menurun akibat penurunan expiratory reserve
volume yang disebabkan oleh blokade otot aksesoris ekspirasi
Kemampuan batuk dan clreance sekret dapat terganggu
terutama pada pasien dengan komorbid gangguan paru
Fungsi otot inspirasi tidak terpengaruh
Mekanisme kejadian henti nafas setelah epidural tinggi atau high
spinal disebabkan oleh hipoperfusi pusat pernafasan di batang otak
dibanding akibat efek langsung lokal anestesi pada nervus
phrenikus atau sistem saraf pusat
Efek Gastrointestinal (GI)
Serabut simpatis GI tract berasal dari T5-T12,
sedangkan invervasi parasimpatis berasal dari nervus
vagus

Simpatektomi akibat epidural pada mid atau low thoracic

menyebabkan dominasi tonus vagal à peningkatan
peristaltik, relaksasi pinter, peningkatan sekresi GI

Mual dan muntah dapat berkaitan dengan hiperperistalitk

dan dapat diatasi dengan pemberian atrophine intravena
Efek Genitourinary
Renal Blood Flow ( R B F ) diatur secara autoregulasi sehingga
epidural anestesi memiliki efek minimal terhadap fungsi ginjal pada
orang yang sehat
Kompensasi dan mekanisme umpan balik ( dilatasi arteriolar
aferen dan vasokonstriksi ateriolar eferen) memastikan RBF yang
konstas pada pressure yang luas (50-150 mmHg)
Selama periode hipotensi transien di bawah 50 mmHg,
oxygen delivery dapat secara adekuat dipertahankan
Fungsi vesika urinari dapat terganggu akibat blokade nervus S2-
S4 yang mensarafi simpatis dan parasimpatis vesika urinari
Retensi urin dapat terjadi hingga blok menghilang
Efek Neuroendokrin
Stres pembedahan à mempengaruhi respon humoral dan
imun Peningkatan katabolisme protein dan konsumsi
oksigen
Peningkatan katekolamin, vasopressin, grwoth hormone, renin, angiotensin,
cortisol, glukosa, antidiureik hormone, TSHs
Manifestasi stres pembedahan
perioperatif: Hipertensi, takikardia
Hiperglikemia
Penurunan fungsi imun, perubahan fungsi
renal
Respon stres pembedahan dapat dipengaruhi oleh blokade epidural à
mekanisme belum jelas, Namun diduga karena blokade sinyal aferen dan
eferen selama stres pembedahan dan efek langsung lokal anestesi
Farmakologi Blok
Epidural
 Farmakologi Blok
Epidural
Secara prinsip, lokal anestesi (LA )
menyebabkan blok saraf yang
reversibel dengan memblok
masuknya natrium melalui membran
saraf

Mayoritas L A
diabsropsi
Ketika lokal anestesi dimasukanke
ruang epidural mengalami beberapa
proses: Sebagian besar masuk
ke jaringan lemak
Farmakologi Blok
Epidural

Lokasi kerja utama lokal anestesi yaitu mempengaruhi

ventral dan dorsal nerve root yang melalui epidural
space

M eskipun demikian, beberapa penelitian menunjukan

sebagian L A akan menembus dura dan mempenetrasi
spinal cord
Pilihan Lokal Anestesi (LA)
Onset dan Durasi Lokal Anestesi (LA)

Kombinasi L A kerja singkat dan panjang agar mempercepat onset

dan memperpanjang durasi tidak terbukti efektif

Pemberian epinefrin dapat meningkatkan durasi L A dengan

menurunkan absopsi vaskular

Vasokonstriktor lainnya seperti phenylephrine tidak terbukti

seefektif epinefrin
 Adjuvan Lokal Anestesi (LA)

Opioid (fentanyl, Cholinesterase inhibitor

Alfa-adrenegik (Neostigmine)
sufentanyl,
agonis
morphine)

Semi-sintesis
Ketamin M idazola
opioid agonist-
antagonist e m
 Faktor yang Mempengaruhi Blok
Epidural – Lokasi Injeksi

Blok epidural sangat efektif jika insersi kateter berada

pada lokasi sesuai dengan dematom insisi
pembedahan

Onset paling cepat dan blok yang kuat berada pada lokasi
injeksi

Dengan melakukan insersi kateter dekat dengan distribusi

dematom pembedahan, dosis yang lebih rendah dapat
diberikan sehingga mengurangi efek samping
 Faktor yang Mempengaruhi Blok
Epidural – Lokasi Injeksi

Pada injeksi epidural lumbal, spreading efek analgesi

dan anestesi lebih besar ke arah kranial dibanding
kaudal

H al ini menyebabkan onset yang delay pada segmen

L5-S1, yang juga disebabkan oleh nerve root yang
besar pada segmen ini
 Faktor yang Mempengaruhi Blok
Epidural – Dosis,Volume dan
Konsentrasi
Konsentrasi obat
Pada konsentrasi yang lebih
mempengaruhi kekuatan
rendah dapat memberikan
blok, semakin tinggi
blok sensorik secara selektif
konsentrasi semakin kuat
blok motorik dan sensorik

Secara umum, dosis epidural Ketentuan tersebut harus

anestesi pada dewasa sekitar 1- disesuaikan pada pasien
2mL per segmen yang pendek dan yang
lebih tinggi
 Faktor yang Mempengaruhi Blok
Epidural – Dosis,Volume dan
Konsentrasi
C ontohnya, untuk mencapai ketinggian T 1 0 dari injeksi L3-L4,
dibutuhkan sekitar 8 mL L A

Untuk pengulangan dosis bergantung terhadap durasi L A

Dosis harus diberikan sebelum regresi blok pada ketinggian pasien

merasakan nyeri, yang dikenal sebagai time to two-segment regression

Artinya: waktu yang dibutuhkan untuk blok sensorik mengalami regresi

2 tingkat dermatom
 Faktor yang Mempengaruhi Blok
Epidural – Dosis,Volume dan
Ketika two-segment regression Konsentrasi
terjadi, dapat diberikan 1/3 atau ½
dosis loading insial untuk
mempertahankan blok
 Faktor yang Mempengaruhi Blok
Epidural – Posisi Pasien

Posisi pasien ketika memulai blok epidural tidak

mempengaruhi spreading analgesia atau
anestesi Pasien dapat diposisikan lateral
atau duduk
Baik duduk ataupun lateral tidak
mempengaruhi ketinggian blok
 Faktor yang Mempengaruhi Blok
Epidural – Usia
Pada usia yang semakin tua, kebutuhan dosis L A untuk mendapatkan blok
tertentu akan berkurang
Spreading yang lebih tinggi pada usia lebih tua berkaitan dengan:
Penurunan ukuran foramen intervetebra sehingga mengurangi keluarnya L A
dari rongga epidural
Penurunan lemak pada epidural sehingga memungkinkan lebih banyak obat
bisa menggenangi nervus
Perubahan compliance ruang epidural sehingga spreading semakin cefalad
 Faktor yang Mempengaruhi Blok
Epidural – Berat Badan
Hanya sedikit pengaruhi berat badan terhadap spreading blok
M eskipun demikian, pada obese morbid :
Terdapat kompresi ruang epidral akibat peningkatan tekanan intra-
abdomen sehingga blok yang lebih tinggi dapat terjadi meskipun
dengan dosis yang sama pada pasien normal
 Faktor yang Mempengaruhi Blok
Epidural – Tinggi Badan
Pada tinggi badan < 5 ft 2 inch (sekitar < 157 cm) digunakan 1
mL per segmen blok

Bromage memprediksi dosis yang lebih presisi dengan

menambahkan 0 ,1 mL setiap 2 inch (5 cm) untuk tinggi badan di atas
5 ft (152 cm)

Namun demikian, aplikasi yang paling aman yaitu menggunakan titrasi

dosis dan monitoring ketinggian untuk menghindai kelebihan
ketinggan blok
 Faktor yang Mempengaruhi Blok
Epidural – Intermiten atau Kontinyu

Pemilihan intermiten atau kontinyu atau patient-

contrlled dipengaruhi oleh tipe pembedahan, staf yang
bekerja, dan peralatan yang tersedia

Seluruh pilihan tersebut dapat memberikan keamanan

dan efektif untuk analgesia atau anestesia
 Faktor yang Mempengaruhi Blok
Epidural – Intermiten atau Kontinyu

Keuntungan kontinyu:
Stabilitasi sistem kardiovaskular yang lebih baik
Pada persalinan mengurangi kebutuhan alat yang
digunakan M enghindari terjadinya takipilaksis
Pengurangan kejadian dan derajat efek samping yang
berkaitan dengan bolus
Spreading ke arah kranial yang lebih
rendah Mengurangi potensi risiko
kontaminasi
Manual intermiten bolus : simpel dan tidak membutuhkan alat
tambahan (syringe pump)
 TEKNIK
EPIDURA
L
 E VA LUA S I PA S I E N
Informed concent risiko dan keuntungan pemasangan epidural
Anamnesis: komorbid, riwayat obat-obatan, riwayat sensitivitas atau
efek samping opioid atau LA
Pemeriksaan fisik: adanya skoliosis, riw. operasi tulang belakang, fokal
infeksi Pemeriksaan lab :
Pasien dengan potensi kehilangan darah yang banyak: Darah rutin
Pasien dengan curiga atau diketahui dengan gangguan koagulasi,
atau dengan riw terapi antitrombosis: status koagulasi dan platelet
 P E R S I A PA N
Persiapan mencakup persedian alat resusitasi, intubasi dan anestesi umum
: Large-bore IV line
Pemantauan minimal seperti :tekanan darah non invasive, EKG, oksimeter
denyut.
Pemberian sedatif atau analgesia dapat digunakan untuk mengurangi rasa cemas
dan memerlukan suplementasi oksigen saat diberikan.
Sedasi yang berlebihan dihindari untuk :
Membuat pasien kooperatif saat pengaturan posisi
Mendeteksi adanya parasetesia selama
pemasangan U ntuk evaluasi test dose
P E R S I A PA N
K O M U N I K A S I D E N G A N STAF B E D A H

Diskusi terkait: teknik operasi, posisi pasien, estimasi

lama operasi, target blok analgesia dan anestesi,
analgesia postoperatif

Jika memungkinkan, untuk meminimalkan

keterlambatan yang tidak perlu, pemasangan dapat
dilakukan pada area preoperatif atau di kamar operasi
ketika staf bedah melalukan persiapan peralatan
 P E R ALAT AN
1.Epidural set (Jarum + Kateter)
2.Obat local anestesi (Cth. Bupivacain 0,5%, Levobupivacain
0,5%)
3.Spuit 3 ml, 10 dan 20 ml
4.Hanscoensteril
5.Cairan desinfeksi
6.C lear dressing/Plaster bening (T egaderm)
7.Plaster/Micropore (Fiksasikateter)
8. D ukbolong + kassasteril
9.CairanNacl 0,9%
10.Suplementaloksigen (cth. nasal cannule)
11.T est D ose (Lidocain 45mg + Epinefrin 15mcg)
12.Lidocain/Chloroprocain (Lokal Infiltrasi)
13.Obat Emergency
 P E R ALAT AN

A. 19 G reusable Crawford epidural needle, B.19 Gdisposable Tuohy needle, C. Single end-hole epidural
catheter, D. Closed-tip, multiple-side-hole catheter, E. Spring wire-reinforced, polymer-coated epidural
catheter
 A N A L G E S I A D A N S E D A S I SEL A M A T I N D A K A N

A nalgesia atau sedasi dapat memberikan kenyamanan

pada pasien saat dilakukan teknik neuraksial

Sedasi ringan dengan benzodiazepine (seperti

midazolam) atau opioid kerja singkat dapat diberikan

Pada pilihan “tidur” saat pemasangan epidural, pemberian

profopof kontinu (TCI) dapat digunakan untuk
menghindari depresi pernafasan
 A N A L G E S I A D A N S E D A S I SEL A M A T I N D A K A N

Meskipun demikian, pada pasien dewasa dianjurkan pasien

tetap sadar dan kooperatif
Sadar dan kooperaif -> dapat merasakan parastesia selama
blok neuraksial dan menilai ketinggian blok
Untuk mengurangi nyeri selama pemberian lokal anestesi:
Menggunakan chloroprocaine à lebih tidak nyeri
dibanding lidocaine untuk infiltasi kulit
Mengatur pH lidocaine mendekati pH fisiologi sehingga
mengurangi nyeri selama injeksi
C ryoanalgesi (skin cooling)
P O S I S I PA S I E N - D U D U K
P O S I S I PA S I E N – L A T E R A L D E C U B I T U S
KONTROL INFEKSI
IDENTIFIKASI R O N G G A EPIDURAL

T erdapat 3 teknik
Loss of Resistance (LOR) à paling
banyak C airan dengan atau tanpa
udara Udara
Hanging Drop
U ltrasonograph
y
 LO R : S A LI N E D ENGA N A TA U
TA N PA U D A R A

Syringe diisi dengan 2-3 mL saline atau saline dengan udara

Udara berguna sebagai pengukuru tekanan dan akan menekan dan
memberikan beberapa resistensi ketika ujung jarum melewati
ligamen D an akan terasa ringan jika jarum masuk ke ruang
epidural
Loss of Resistance (LOR) dengan Udara
 H A N G I N G DROP
Teknik ini menggunakan prinsip pada tekanan epidural yang bersifat subatmosfer
(Tekanan negatif).
Tekanan subatmosfer ini terlihat lebih jelas pada regio servikal dan thorax dibanding
lumbal Untuk menggunakan teknik ini dibutuhkan jarum epidural yang memiliki “wing”
Setetas salin diletakan di hub jarum ketika jarum telah masuk ke ligamen
Kemudian jarum dimasukan secara kontinyu dengan ibu jaring dan telunjuk
dengan mengenggam wings, jari 3-5 berada pada pinggung pasien
Jarum masuk ruang epidural ditandai dengan masuknya saline ke dalam jarum
Teknik hanging drop ini paling efektif pada regio toraks karena tekanan subatmosfer
yang signifikan
Asien dengan penyakit paru obstruksi berat dapat mengubah tekanan subatmosfer ini
meskipun pada regio toraks sehingga teknik ini tidak cocok pada pasien dengan penyakit
tersebut
 T E K N I K BLOK EPIDURAL

4 Teknik
Midline
Paramedia
n
T aylor (modifikasi
paramedian) Caudal
Secara umum bevel jarum epidural harus menghadap ke cefalad
kecuali direncanakan untuk blok unilateral
 M I D LI N E
Teknik ini paling sering pada posisi duduk
dan prosedur epidural lumbal, low thoracic
dan servikal
Identifikasi ruang intervetebra dengan
palpasi atau U SG
Jarum yang digunakan untuk anestesi kulit
dapat digunakan sebagai “pemandu” untuk
mengidentifikasi tulang terutama pada
pasien obese
Infiltasi jaringan kulit dan subkutan dengan
lokal anestesi menggunakan jarum ukuran
kecil (seperti 25-gauge), atau lebih panjang
untuk infiltrasi dalam
M I D LI N E
 M I D LI N E

Ketika jarum telah berada di ligamen, tidak dianjurkan untuk mengubah arah ujung jarum
tanpa menarik terlebih dahulu beberapa sentimeter atau hingga ke kulit

Cabut stylet dan pasang LOR syringe ( udara atau salin [dengan atau tanpa

udara]) Penekanan pada syringe dapat dilakukan kontinu atau intermiten

Ketika jarum masuk ke ruang epidural: akan terasa syringe ringan untuk

diinjeksikan Hindari injeksi seluruh isi syringe terutama LOR yang menggunakan

udara
 M I D LI N E

Sejumlah kecil saline dapat diinjeksikan ke ruang epidural untuk mendilatasi ruang epidural
-> mengurangi risiko kanulasi vena epidural dan memfasilitasi insersi kateter

Catat kedalaman jarum dari kulit à jarak kulit-epidural

Insersi kateter hingga 15 cm dan cabut jarum tanpa dislodging

kateter Kateter tidak boleh lebih dari 5-6 cm didalam ruang

epidural

Dressing harus dengan dressing yang kedap dan bening -> memudahkan inspeksi

kateter Kateter harus difikasi di punggung dengan konektor berada di bahu

 PA R A M E D I A N
Keuntungan: jalur yang lebih terbuka untuk mencapai epidural
dibanding midline
Sangat berguna pada:
Pasien yang sulit diposisikan atau fleksi selama
pemasangan Deformitas spinal (kifosis, riw operasi
lumbal sebelumnya)
Epidural pada regio low-mid thoracic à prosesus spinosis
T4-T9 memiliki
sudut yang tajam dan mengarah ke kaudal
 PA R A M E D I A N
“Feeling” -> berbeda
dengan midline : tidak
melewati ligamentum supra
dan interspinosis à lebih
sedikit resistensi
Jarum epidural melewati
jaringan paraspinosis dengan
sedikit resistensi sebelum
mencapai ligamentum flavum
Lokasi insersi: caudal dan
lateral
dari bagian inferior prosesus
spinosus dengan arah ke
cefalad
 TEST DOSE
Test dose diberikan untuk memastikan insersi tidak mamasuki ruang
subaraknoid dan intravaskular.

Test dose klasik adalah kombinasi dari : 3 mL lidocaine 1,5% dengan 15

mcg epinefrin

Injeksi Lidocaine 45 mg pada ruang subaraknoid akan menyebabkan blok

spinal anestesi yang berlangsung dengan onset cepat

Injeksi Epinefrin 15mcg pada intravaskular akan menyebabkan perubahan heart

rate 20 % atau lebih dengan atau tanpa hipertensi
 TEST DOSE
Jika HR atau blok motorik tidak terjadi dalam 5 menit à negatif
Namun ada pengecualian pada kasus melahirkan, pasien yang telah
dianestesi, Riwayat penggunaan beta bloker
Bias:
Persalinan: nyeri akibat kontraksi (false positive)
Bradikardi atau respon berlebihan terhadap epinefrin pada pasien
yang menggunakan Beta Blocker)
Hipertensi, preeklamsi: tidak dapat mentoleransi kenaikan tekanan
darah
Gas anestesi: mengurangi respon terhadap epinefrin
 R E G I ME N
M aintenance: Kontinue atau Intermitten
Intermitten :
1/2 - 1/3 dosis inisial dengan interval sesuai dengan durasi L A yang
digunakan.

Kontinu :
D apat dimulai segera setelah dosis inisial
Rate 4-15 mL/jam à Usia, BB, blok yang diharapkan, lokasi insersi kateter,
tipe dan dosis L A
 TO P - U P
Top up diberikan sebelum ketinggian blok turun lebih dari 2 dermatom

Biasanya 1/2 - 1/3 dosisi awal à dapat berbeda pada setiap kasus

Jika pasien merasa nyaman tetapi ketinggian blok sensorik tidak adekuat
-> high volume – low concentration dapat diberikan

High volume – low concentration dapat diberikan pada kasus

blok unilateral atau patchy
P R O B LE
M
S O LV I N G
 SULIT I D E N T I F I KAS I R U A N G E P I D U R A L

Pertama pastikan syringe yang digunakan terpasang baik pada “hub”

jarum epidural

Jika menggunakan LO R udara, tambahkan 2-3 mL saline

Jika masih sulit lakukan teknik needle through needle: jika jarum
spinal mengeluarkan C SF berarti jarum epidural sudah di ruang
epidural
 A C C I D E N TA L D U R A L P U N C T U R E ( A D P )

Manajemen:
Pemasangan kateter spinal atau
Mencabut jarum dan mengulang dibagian interspace lain

Keputusan pemasangan kateter spinal atau mencabut harus segera

untuk menghindari kebocoran CSF yang terus menerus
Pemasangan kateter : keuntungan: mengurangi risiko PDPH; risiko
infeksi, memasukan obat dengan dosis besar
 A C C I D E N TA L D U R A L P U N C T U R E
(ADP)

M engulangi insersi ditempat

lain: Risiko A D P berulang
T erdapat kemungkinan LA masuk ke
subarchnoid melalu robekan dura
sebelumnya à high blok
 S U L I T M E M A S U K A N K AT E T E R

Pastikan jarum berada

Sering pada pada epidural
tipekateter yang
fleksibel dan ujung
Injeksi beberapa mL saline
yang lembut untuk “membuka” ruang
epidural

D orong sedikitjarum untuk

Solus
memastikanseluruh bevel berada
i di ruang epidural (tetapdengan
teknik LOR)

• T arik jarum
 B L O K U N I L AT E R A L

Setelah pemberian dosis adekuat pasien H al ini biasanya disebabkan oleh

mengeluhkan hanya satu sisi yang kateter masuk terlalu dalam hingga
terbloksedangkan sisi lainnyamasih nyeri foramen intervetebraatau dekat dengan
suatu saraf

Jika hal ini tetap terjadi meskipun

Jika pasien masih tidak nyaman ->
dengan
kedalaman insersi cukup
posisikan pasien posisi lateral dan
pertimbangka yang tarik 1-2 ,
berikan beberapa mL LA -> masih
n
epidural tinggal 2-3 cm, (ruan
persisten -> cabut kateter
cm) g
NYERI MESKIPUN KETINGGIAN DAN
D E N S I TA S B L O K A D E K U AT

Nyeri yang tetap dirasakan meskipun ketinggian

dan densitas blok adekuat dapat disebabkan
oleh:
Blok yang incomplit (“window” of
pain) Patchy blok, atau
Spreading ke sacral yang tidak
adekuat
 “ WI NDOW” O F PA I N

Terdapat beberapa area yang tidak terblok meksipun blok ditempat yang
lain adekuat -> sulit untuk dimanajemen :
Y ang bisa dilakukan:
Berikan top up dan posisikan pasien ke sisi yang tidak
terblok Injeksi opioid ke ruang epidurak
Lakukan C SE à meningkatkan risiko high
spinal U langi pemasangan epidural
 “ Pa t c h y ” B l o c k

D apat disebabkan Dapat

oleh dilakukan

Udara yang digunakan Penambahan LA

saat teknik LO R dengan atau tanpa
V ariasi anatomi opioid
T erjadi migrasi T arik kateter 1-2 cm
kateter dengan pasien diposisika
lateral ke sisi yang tidak
terblok
 P O O R S A C R A L SPREAD

Dapat
dilakukan:

Posisi reverse trendelenburg Pemberian fentanyl 10 0 mcg,

dan lakukan pemberian LA atau neostigmine 50 0 -70 0
dengan konsentrasi yang mcg atau clonidine 75 mcg
lebih tinggi
 I N A D E K U AT A N A L G E S I A M E S K I P U N F U L L
DOSE

Strategi terbaik: pemasangan ulang epidural

U ntuk menilai epidural berfungsi dengan
baik:
Raba kedua kaki apakah terasa hangat ( L A
memicu vasodilatasi)
Nilai apakah terjadi penurunan persepsi temperatur
dan respon terhadap pinprick
Pemberian L A dosis besar (5-10 mL lidocaine 2%) à
blok motorik
Pantau tanda simpatektomi yang memicu hipotensi
Jika beberapa dosis top up masih tidak adekuat: cabut kateter
dan pasang kembali
 GAGAL ANESTESIA EPIDURAL

Sering pada pasien

obstetri

Dapat dilakukan

Pada kondisi elektif -> pemasangan ulang pada celah yang lain à hati-hati pemberian dosis karena
dapat menyebabkan high blok
Urgent à CSE à mengurangi dosis spinal jika telah banyak masuk obat L A pada ruang epidural
Infiltrasi kulit dan jaringan subkutan dengan L A atau lakukan blok saraf perifer bergantung dengna
jenis operasi
Konversi G A jika tidak cukup waktu untuk mengulang atau blok nervus perifer atau pasien dengan
risiko tinggi
 CONCLUSION

Contribution Implication

Lorem ipsum dolor sit Lorem ipsum dolor sit

amet, consectetur amet, consectetur
adipiscing elit. adipiscing elit.
Praesent rutrum maximus Praesent rutrum maximus
mauris sed sodales. U t mauris sed sodales. U t
rhoncus lacinia nisi eu rhoncus lacinia nisi eu
tempus. tempus.
 S U L I T M E L E PA S K A N K AT E T E R
EPIDURAL

Jika kateter sulit untuk dicabut, penarikan dengan kekuatan

kuat dapat berisiko putus atau terdapat fragmen yang
tertinggal
Jika terjadi kesulitan:
Posisikan pasien lateral atau posisi pasien saat
dilakukan pemasangan
Lakukan traksi secara gentle untuk mencabut kateter
Untuk kateter wire-reinforced dapat diinjeksikan
saline
KOMPLIKASI
 K O M P L I K AS I
T erkait prosedur
T erkait
(ringan- sedang atau
O bat
transien)
Local Anesthetic
Systemic Toxicity (LAST) Back Pain
Alergi Lokal Anestesi Pneumoensefalu
(LA) LA menginduksi s PDPH
kerusakan jaringan
 K O M P L I K AS I

Mengancam Nyawa

Injeksi LA ke
subarachnoid T otal atau
H igh Spinal
Infeksi/A septik
meningitis Henti jantung
SEA
Epidural hematom
Cidera Neurologi
Permanen
TE R I M A
KASIH