Diterjemahkan dari bahasa Inggris ke bahasa Indonesia - www.onlinedoctranslator.

com

Mekanisme Aksi Tempat kerja utama untuk blokade neuraksial diyakini sebagai akar saraf,
setidaknya selama onset awal blok. Anestesi lokal juga dapat bekerja pada struktur di dalam sumsum
tulang belakang selama anestesi epidural dan spinal. Anestesi lokal disuntikkan ke dalam CSF
(anestesi spinal) atau ruang epidural (anestesi epidural dan kaudal) dan masing-masing membasahi
akar saraf di ruang subarachnoid atau ruang epidural. Injeksi langsung anestesi lokal ke dalam CSF
untuk anestesi spinal memungkinkan dosis dan volume anestesi lokal yang relatif kecil untuk
mencapai blokade sensorik dan motorik yang padat. Sebaliknya, blok neuraksial hanya dicapai
dengan volume dan jumlah molekul anestesi lokal yang jauh lebih besar selama anestesi epidural
dan kaudal. Tempat injeksi (level) untuk anestesi epidural idealnya terletak di tengah akar saraf yang
harus dibius. Blokade transmisi saraf (konduksi) di serabut saraf posterior mengganggu sensasi
somatik dan viseral, sedangkan blokade serabut saraf anterior mencegah aliran keluar motorik dan
otonom eferen. BLOKASI SOMATIS Dengan mengganggu transmisi aferen rangsangan nyeri dan
menghilangkan impuls eferen yang bertanggung jawab untuk tonus otot rangka, blok neuraksial
memberikan kondisi operasi yang sangat baik. Blokade sensorik mengganggu rangsangan nyeri
somatik dan viseral. Mekanisme kerja agen anestesi lokal dibahas dalam Bab 16. Serat yang lebih
kecil dan bermielin umumnya lebih mudah diblokir daripada yang lebih besar dan tidak bermielin.
Ukuran dan karakter jenis serat, dan fakta bahwa konsentrasi anestesi lokal menurun dengan
meningkatnya jarak dari tingkat injeksi, menjelaskan fenomena blokade diferensial selama anestesi
neuraksial. Blokade diferensial biasanya menghasilkan blokade simpatis (dinilai oleh sensitivitas
suhu) yang mungkin dua segmen atau lebih cephalad dari blok sensorik (nyeri, sentuhan ringan),
yang, pada gilirannya, biasanya beberapa segmen lebih cephalad daripada blokade motorik. BLOKASI
OTONOMI Gangguan transmisi otonom eferen di akar saraf tulang belakang selama blok neuraksial
menghasilkan blokade simpatis. Aliran simpatis dari medula spinalis dapat digambarkan sebagai
thoracolumbar, sedangkan aliran keluar parasimpatis adalah kraniosakral. Serabut saraf
preganglionik simpatis (kecil, serabut B bermielin) keluar dari medula spinalis dengan nervus spinalis
dari T1-L2 dan dapat berjalan beberapa tingkat ke atas atau ke bawah rantai simpatis sebelum
bersinaps dengan sel postganglionik di ganglion simpatis. Sebaliknya, serat praganglion parasimpatis
keluar dari sumsum tulang belakang dengan saraf kranial dan sakral. Anestesi neuraksial tidak
memblokir saraf vagus (saraf kranial kesepuluh). Oleh karena itu, respons fisiologis terhadap blokade
neuraksial disebabkan oleh penurunan tonus simpatis atau tonus parasimpatis yang tidak
berlawanan, atau keduanya. Manifestasi Kardiovaskular Blok neuroaksial menghasilkan penurunan
tekanan darah yang bervariasi yang mungkin disertai dengan penurunan denyut jantung. Efek ini
umumnya meningkat dengan tingkat dermatomal lebih cephalad dan simpatektomi lebih luas. Tonus
vasomotor terutama ditentukan oleh serabut simpatis yang timbul dari T5 sampai L1, yang
mempersarafi otot polos arteri dan vena. Memblokir saraf ini menyebabkan vasodilatasi pembuluh
kapasitansi vena dan pengumpulan darah di visera dan ekstremitas bawah, sehingga menurunkan
volume darah sirkulasi yang efektif dan sering menurunkan curah jantung. Vasodilatasi arteri juga
dapat menurunkan resistensi vaskular sistemik. Efek vasodilatasi arteri dapat diminimalkan dengan
vasokonstriksi kompensasi di atas tingkat blok, terutama ketika tingkat anestesi sensorik terbatas
pada dermatom toraks bagian bawah. Blok simpatis yang tinggi tidak hanya mencegah vasokonstriksi
kompensasi tetapi juga dapat memblokir serat akselerator jantung simpatik yang muncul di T1
hingga T4. Hipotensi berat dapat terjadi akibat dilatasi arteri dan pengumpulan vena yang
dikombinasikan dengan bradikardia. Efek ini dilebih-lebihkan jika pengumpulan vena lebih lanjut
ditambah dengan posisi kepala atau berat rahim gravid. Nada vagal yang tidak dilawan dapat
menjelaskan serangan jantung mendadak yang kadang-kadang terlihat dengan anestesi spinal. Efek
kardiovaskular yang merugikan harus diantisipasi dan langkah-langkah dilakukan untuk
meminimalkan derajat hipotensi. Namun, pembebanan volume dengan 10 sampai 20 mL/kg cairan
intravena pada pasien yang sehat sebelum memulai blok telah terbukti berulang kali gagal untuk
mencegah hipotensi (tanpa adanya hipovolemia yang sudah ada sebelumnya). Pergeseran uterus ke
kiri pada trimester ketiga kehamilan membantu meminimalkan obstruksi fisik terhadap aliran balik
vena pada beberapa pasien. Meskipun upaya ini, hipotensi mungkin masih terjadi dan harus segera
diobati. Autotransfusi dapat dilakukan dengan menempatkan pasien dalam posisi kepala di bawah.
Sebuah bolus cairan intravena (5-10 mL/kg) dapat membantu pada pasien yang memiliki fungsi
jantung dan ginjal yang memadai untuk dapat “menangani” beban cairan setelah blok hilang.
Bradikardia yang berlebihan atau simtomatik harus diterapi dengan atropin, dan hipotensi harus
diterapi dengan vasopresor. Agonis -adrenergik langsung (seperti fenilefrin) terutama menghasilkan
vasokonstriksi, meningkatkan resistensi vaskular sistemik, dan secara refleks dapat meningkatkan
bradikardia. Agen "campuran" efedrin memiliki efek -adrenergik langsung dan tidak langsung yang
meningkatkan denyut jantung dan kontraktilitas, dan efek tidak langsung yang juga menghasilkan
vasokonstriksi. Sama seperti efedrin, dosis kecil epinefrin (2-5 mcg bolus) sangat berguna dalam
mengobati hipotensi yang diinduksi anestesi spinal. Jika hipotensi berat atau bradikardia berlanjut,
infus vasopresor mungkin diperlukan. Manifestasi Paru Perubahan fisiologi paru biasanya minimal
dengan blok neuraksial karena diafragma dipersarafi oleh saraf frenikus, dengan serat yang berasal
dari C3 sampai C5. Bahkan dengan tingkat toraks yang tinggi, volume tidal tidak berubah; hanya ada
sedikit penurunan kapasitas vital, yang diakibatkan oleh hilangnya kontribusi otot perut terhadap
ekspirasi paksa. Pasien dengan penyakit paru-paru kronis yang parah dapat mengandalkan otot-otot
aksesori pernapasan (otot interkostal dan perut) untuk secara aktif menginspirasi atau
menghembuskan napas. Blokade saraf tingkat tinggi akan merusak otot-otot ini. Demikian pula,
batuk efektif dan pembersihan sekret membutuhkan otot-otot ini untuk ekspirasi. Untuk alasan ini,
blok neuraksial harus digunakan dengan hati-hati pada pasien dengan cadangan pernapasan
terbatas. Efek merusak ini perlu ditimbang dengan keuntungan menghindari instrumentasi jalan
napas dan ventilasi tekanan positif. Untuk prosedur pembedahan di atas umbilikus, teknik regional
murni mungkin bukan pilihan terbaik pada pasien dengan penyakit paru berat. Di sisi lain, pasien ini
mungkin mendapat manfaat dari efek analgesia epidural toraks (dengan anestesi lokal encer dan
opioid) atau opioid intratekal pada periode pasca operasi, terutama setelah operasi perut bagian
atas atau toraks. Beberapa bukti menunjukkan bahwa analgesia epidural toraks pasca operasi pada
pasien berisiko tinggi dapat meningkatkan hasil paru dengan mengurangi kejadian pneumonia dan
gagal napas, meningkatkan oksigenasi, dan mengurangi durasi dukungan ventilasi mekanik.
Manifestasi Gastrointestinal Simpatektomi yang diinduksi blok neuraksial memungkinkan "dominasi"
vagal dengan usus kecil yang berkontraksi dan peristaltik aktif. Ini dapat memperbaiki kondisi operasi
selama operasi usus bila digunakan sebagai tambahan untuk anestesi umum. Analgesia epidural
pasca operasi dengan anestesi lokal dan opioid sistemik minimal mempercepat kembalinya fungsi
gastrointestinal setelah prosedur perut terbuka. Aliran darah hepatik akan menurun dengan
penurunan tekanan arteri rata-rata dari setiap teknik anestesi, termasuk anestesi neuraksial.
Manifestasi Saluran Kemih Aliran darah ginjal dipertahankan melalui autoregulasi, dan ada sedikit
efek anestesi neuraksial pada fungsi ginjal. Anestesi neuraksial pada tingkat lumbal dan sakral
memblok kontrol simpatis dan parasimpatis fungsi kandung kemih. Hilangnya kontrol kandung
kemih otonom menyebabkan retensi urin sampai blok hilang. Jika tidak ada kateter urin yang
dipasang pada perioperatif, adalah bijaksana untuk menggunakan anestesi regional dengan durasi
terpendek yang cukup untuk prosedur pembedahan dan untuk memberikan volume minimal cairan
intravena yang aman. Pasien dengan retensi urin harus diperiksa adanya distensi kandung kemih
setelah anestesi neuraksial. Manifestasi Metabolik & Endokrin Trauma bedah menghasilkan respons
stres neuroendokrin sistemik melalui aktivasi serabut saraf aferen somatik dan viseral, di samping
respon inflamasi lokal. Respon sistemik ini meliputi peningkatan konsentrasi hormon
adrenokortikotropik, kortisol, epinefrin, norepinefrin, dan kadar vasopresin, serta aktivasi sistem
renin-angiotensin-aldosteron. Manifestasi klinis termasuk hipertensi intraoperatif dan pascaoperasi,
takikardia, hiperglikemia, katabolisme protein, penekanan respon imun, dan perubahan fungsi ginjal.
Blokade neuraksial dapat menekan sebagian (selama operasi perut atau dada invasif besar) atau
benar-benar memblokir (selama operasi ekstremitas bawah) respon stres neuroendokrin. Untuk
memaksimalkan penumpulan respons stres neuroendokrin ini, blok neuraksial harus mendahului
insisi dan dilanjutkan pascaoperasi. Respon sistemik ini meliputi peningkatan konsentrasi hormon
adrenokortikotropik, kortisol, epinefrin, norepinefrin, dan kadar vasopresin, serta aktivasi sistem
renin-angiotensin-aldosteron. Manifestasi klinis termasuk hipertensi intraoperatif dan pascaoperasi,
takikardia, hiperglikemia, katabolisme protein, penekanan respon imun, dan perubahan fungsi ginjal.
Blokade neuraksial dapat menekan sebagian (selama operasi perut atau dada invasif besar) atau
benar-benar memblokir (selama operasi ekstremitas bawah) respon stres neuroendokrin. Untuk
memaksimalkan penumpulan respons stres neuroendokrin ini, blok neuraksial harus mendahului
insisi dan dilanjutkan pascaoperasi. Respon sistemik ini meliputi peningkatan konsentrasi hormon
adrenokortikotropik, kortisol, epinefrin, norepinefrin, dan kadar vasopresin, serta aktivasi sistem
renin-angiotensin-aldosteron. Manifestasi klinis termasuk hipertensi intraoperatif dan pascaoperasi,
takikardia, hiperglikemia, katabolisme protein, penekanan respon imun, dan perubahan fungsi ginjal.
Blokade neuraksial dapat menekan sebagian (selama operasi perut atau dada invasif besar) atau
benar-benar memblokir (selama operasi ekstremitas bawah) respon stres neuroendokrin. Untuk
memaksimalkan penumpulan respons stres neuroendokrin ini, blok neuraksial harus mendahului
insisi dan dilanjutkan pascaoperasi. serta aktivasi sistem renin-angiotensin-aldosteron. Manifestasi
klinis termasuk hipertensi intraoperatif dan pascaoperasi, takikardia, hiperglikemia, katabolisme
protein, penekanan respon imun, dan perubahan fungsi ginjal. Blokade neuraksial dapat menekan
sebagian (selama operasi perut atau dada invasif besar) atau benar-benar memblokir (selama
operasi ekstremitas bawah) respon stres neuroendokrin. Untuk memaksimalkan penumpulan
respons stres neuroendokrin ini, blok neuraksial harus mendahului insisi dan dilanjutkan
pascaoperasi. serta aktivasi sistem renin-angiotensin-aldosteron. Manifestasi klinis termasuk
hipertensi intraoperatif dan pascaoperasi, takikardia, hiperglikemia, katabolisme protein, penekanan
respon imun, dan perubahan fungsi ginjal. Blokade neuraksial dapat menekan sebagian (selama
operasi perut atau dada invasif besar) atau benar-benar memblokir (selama operasi ekstremitas
bawah) respon stres neuroendokrin. Untuk memaksimalkan penumpulan respons stres
neuroendokrin ini, blok neuraksial harus mendahului insisi dan dilanjutkan pascaoperasi. Blokade
neuraksial dapat menekan sebagian (selama operasi perut atau dada invasif besar) atau benar-benar
memblokir (selama operasi ekstremitas bawah) respon stres neuroendokrin. Untuk memaksimalkan
penumpulan respons stres neuroendokrin ini, blok neuraksial harus mendahului insisi dan
dilanjutkan pascaoperasi. Blokade neuraksial dapat menekan sebagian (selama operasi perut atau
dada invasif besar) atau benar-benar memblokir (selama operasi ekstremitas bawah) respon stres
neuroendokrin. Untuk memaksimalkan penumpulan respons stres neuroendokrin ini, blok neuraksial
harus mendahului insisi dan dilanjutkan pascaoperasi.