SMS Dephub 2 Konsep Dasar Keselamatan Rev. 3

SAFETY MANAGEMENT SYSTEMS (SMS)
Modul 2 – Konsep Dasar Keselamatan
DITJEN PERHUBUNGAN UDARA –

DEP. PERHUBUNGAN
Building an SMS
Safety Module 10
Phased approach to SMS
Management implementation
System Module 8
SMS planning
Module 9
SMS operation
Module 5 Module 6 Module 7

Risks SMS regulation Introduction to SMS
Module 3
Module 1 Module 2 Module 4
Introduction to safety
SMS course introduction Basic safety concepts Hazards
management
Ditjen Hubud – Safety Management Systems

Dep. Perhubungan Modul 2 2
Tujuan
 Pada akhir modul, peserta dapat menguraikan

batasan metode tradisional dalam mengelola
keselamatan dan menguraikan sudut pandang
dan metode baru dalam mengelola keselamatan.

Cakupan Materi:
 Konsep keselamatan
 Perkembangan evolusi pemikiran tentang keselamatan
 Konsep penyebab kecelakaan – model Reason
 Manusia dan keselamatan – model SHEL
 Kesalahan dan pelanggaran
 Budaya organisasi
 Penyelidikan keselamatan
 Hal-hal penting untuk diingat

Konsep Keselamatan
 Apa yang dimaksud dengan KESELAMATAN

 Zero accidents (atau zero serious incidents)?
 Bebas dari bahaya atau resiko?
 Penghindaran kesalahan?
 Pemenuhan aturan?
 . . . .?

Konsep Keselamatan
 Mohon dipertimbangkan:
 Eliminasi kesalahan atau kecelakaan adalah sesuatu
yang tidak dapat dicapai
 Kegagalan akan terjadi, meskipun upaya pencegahan
yang paling komprehensif telah dilakukan.
 Tidak ada sistem buatan manusia yang bebas dari
resiko dan kesalahan
 Resiko dan kesalahan yang terkendali dapat diterima
pada lingkungan yang pada dasarnya aman

Konsep Keselamatan (ICAO Doc. 9859)
 Safety is the state in which the risk of harm to persons
or property damage is reduced to, and maintained at or

below, an acceptable level through a continuing process
of hazard identification and risk management.

Keselamatan
Pendekatan tradisional – Pencegahan kecelakaan
 Terfokus hanya pada kemungkinan penyebab kecelakaan
 Kegiatan yang tidak aman hanya dilakukan oleh personil
operasional
 Memberikan sanksi bagi setiap kegagalan untuk dapat bekerja
dengan selamat
 Menunjuk hal-hal terkait keselamatan secara ekslusif
 Hanya mengidentifikasi:
WHAT? WHO? WHEN?

 Tidak selalu mengidentifikasi:
WHY? HOW?
Perkembangan pemikiran keselamatan
FAKTOR TEKNIS
SEKARANG
FAKTOR MANUSIA
FAKTOR
ORGANISASI
1950s 1970s 1990s 2000s

Konsep penyebab kecelakaan
Organisasi Tempat kerja Manusia Barikade A

c
Management Errors c
Working
decisions and and i
conditions
organizational violations d
processes e
n
t
Sumber: James Reason Pergerakan kondisi laten

Kecelakaan organisasi
Proses organisasi
 Pembuatan kebijakan
 Perencanaan
 Komunikasi
 Alokasi sumber daya
 Pengawasan
 …
Sejumlah kegiatan dimana organisasi

memiliki kendali langsung
Proses organisasi
 Manajemen resiko
Kondisi laten
dan identifikasi
bahaya yang kurang
 Normalisasi
penyimpangan
Kondisi yang sudah ada di dalam sistem sebelum

kecelakaan terjadi, akan tampak dengan sejumlah
faktor pemicu.
Proses organisasi
Kondisi laten
Teknologi
Regulasi Barikade
Latihan & pengecekan
Sumber daya sebagai pelindung terhadap resiko yang

harus dihadapi organisasi dalam aktifitas produksi.
Proses organisasi
Kondisi Stabilitas tenaga

kerja kerja
Kualifikasi &
pengalaman
Moral
Kredibilitas
…
Faktor yang secara langsung mempengaruhi efisiensi

manusia di lingkungan kerja penerbangan.
Proses organisasi
Kondisi
kerja
Kegagalan  Kesalahan
aktif  Pelanggaran
Tindakan oleh manusia (pilots, controllers, engineers,

staf bandara, dll.) yang memiliki efek langsung yang
membahayakan.
Organizational
Proses organisasi
processes
Perbaikan Identifikasi
Monitor
Workplace
Kondisi Latent
Kondisi laten
conditions
kerja conditions
Kungkung
Perkuat
Kegagalan
Active
Defences
Barikade
failures
aktif

Manusia dan keselamatan
 Lingkungan kerja
penerbangan melibatkan
hubungan yang kompleks
antar komponennya.
 Untuk memahami kinerja
operasional, harus
dipahami bagaimana hal
tersebut dipengaruhi oleh
hubungan antar
komponen dalam
lingkungan kerja
penerbangan.
A
Memahami
kinerja manusia
dalam
konteks operasional
di tempat kerjanya

B
Proses dan hasil
Kesalahan:
penyebab dan
akibatnya tidak
selalu
berhubungan
secara linear

Manusia dan keselamatan – model SHEL
 Software
S  Hardware
 Environment
H L L  Liveware

E Liveware (manusia
lain)

Kinerja operasional dan teknologi
 Pada industri seperti

penerbangan, teknologi
sangat esensial.
 Konsekuensi operasional
dalam interaksi antara
manusia dan teknologi
kadang terabaikan, memicu
munculnya human error.

Memahami kesalahan operasional
 ‘Human error’ sering menjadi

‘contributing factor’ dalam kejadian
kecelakaan penerbangan.
 Bahkan personil yang kompeten
dapat melakukan kesalahan.
 Kesalahan mesti diterima sebagai
komponen yang normal berada
dalam sistem dimana manusia dan
teknologi saling berhubungan.

Errors & Violations (ITSAP – CASA)
 All people make errors.

 Errors cause property loss and injury so should be
investigated.
 Just Culture differentiates between acceptable error and
inexcusable errors which should attract punitive action.
 The line is between ‘negligent’ and ‘reckless’.

Errors & Violations (ITSAP – CASA)
I forgot to Was error intentional? I didn’t ring
dial the because . . .
number Yes
No
Did the error involve Violation
Lapse willfully and consciously
Did the error involve a task breaking a rule or
or step being omitted? procedure?
Yes Yes
No No
Yes Yes
Did the error involve an Did the error involve an
incorrectly executed task or incorrect plan or incorrect
step? assessment of a situation? Mistake
Slip
I dialed the I thought I

wrong didn’t need
number to ring

Kesalahan & keselamatan –
sebuah hubungan yang tidak linear
Statistik menunjukkan
bahwa jutaan kesalahan operasional
sudah terlebih dahulu dibuat
sebelum sebuah kecelakaan
besar terjadi

Investigasi kecelakaan –
sekali dalam sejuta penerbangan
Flaps Checklist Warning
terlupa gagal diabaikan
Kesalahan Deviasi Perkuatan Degradasi/

kecelakaan
Manajemen keselamatan –
pada hampir setiap penerbangan
Flaps Checklist Warning
terlupa berfungsi efektif
Kesalahan Deviasi Perkuatan Normal

operation
Kesalahan dan akibatnya
 Tiga strategi mengendalikan ‘human
error’
 Strategi pengurangan kesalahan
berperan pada sumber kesalahan
dengan mengurangi atau
menghilangkan ‘contributing
factors’.
 Desain yang ‘manusiawi’
 Faktor ergonomis
 Pelatihan
…

error’
 Strategi penangkalan kesalahan
berperan pada kesalahan yang
telah dibuat, menangkal
kesalahan sebelum menimbulkan
efek yang lebih parah.
 Checklists
 Task cards
 Flight strips
…

error’
 Strategi toleransi kesalahan
berperan meningkatkan
kemampuan sistem untuk
menerima kesalahan tanpa
menimbulkan akibat yang serius.
 Sistem cadangan
 Pemeriksaan struktur
…
Memahami pelanggaran – Siapkah kita?
Accident Incident Production objective(s)
Higher
Violation Technology
People
Risk Safety
Space Training
Procedures
Min
Max System output Min
Budaya (kultur)
 Budaya mengikat manusia sebagai anggota kelompok

dan memberikan petunjuk tentang cara bersikap dalam
situasi normal maupun situasi yang tidak biasa.
 Budaya mempengaruhi nilai, kepercayaan dan perilaku
yang dibagi manusia dengan manusia lain dalam
berbagai kelompok sosial.

Tiga budaya
Nasional
Organisasi
Profesi

Tiga budaya yang berbeda
 Budaya nasional mencakup sistem nilai dari suatu
negara.
 Budaya organisasi/perusahaan membedakan nilai dan
perilaku suatu organisasi (misal organisasi pemerintah
vs. organisasi swasta).
 Budaya profesi membedakan nilai dan perilaku suatu
kelompok profesi (contoh pilot, ATC, teknisi, staf
bandara, dsb.).
 Tidak ada rekayasa manusia yang tanpa budaya

Budaya organisasi/perusahaan
 Menetapkan batasan perilaku yang dapat diterima di

lingkungan kerja dengan penerapan norma dan aturan.
 Memberikan kerangka bagi proses pengambilan
keputusan baik oleh manajer maupun pekerja
 “This is how we do things here, and how we talk
about the way we do things here” .

Budaya keselamatan
 Sebuah kerangka / bangunan
 Sebuah hasil, bukan sebuah proses
 Pengenalan konsep manajemen keselamatan akan
menjadi dasar pembentukan budaya keselamatan
 Budaya keselamatan tidak dapat “diamanatkan” atau
“didesain”, dia berkembang.
 Budaya keselamatan ditumbuhkan dengan pendekatan
“top-down”

Budaya positif
Budaya tahu Budaya luwes
Mengetahui faktor manusia, teknis, organisasi dan lingkungan Dapat beradaptasi dengan
yang secara keseluruhan berperan terhadap keselamatan suatu proses organisasi saat
sistem. menghadapi suatu
perubahan, bergeser dari
model hirarki konvensional
menjadi model yang lebih
Budaya lapor datar.
Siap melaporkan
kesalahan dan Budaya
pengalaman yang Positif
Budaya belajar
dialami Punya kemauan dan
kemampuan untuk belajar
dari sistem informasi
Budaya adil
Ada dorongan (bahkan penghargaan) bagi pemberian informasi keselamatan dan bersedia
yang penting untuk keselamatan. Tetapi, tetap ada garis tegas menerapkan perubahan yang
yang membedakan antara perilaku yang dapat dan tidak dapat mendasar.
diterima.

Tiga pilihan
 Organisasi dan manajemen informasi
 Patologis – Menyembunyikan informasi
 Birokratis – Menahan informasi
 Generatif – Menghargai informasi

Tiga kemungkinan budaya organisasi
Patologis Birokratis Generatif
Informasi Dikurung Diacuhkan Dicari
Kurir Diteriaki Dibiarkan Dilatih
Tanggung jawab Dihindari Dikunci Dibagi
Laporan Ditekan Dibolehkan Dihargai
Kegagalan Ditutupi Diampuni Dipelajari
Ide baru Direjam Dipersulit Disambut
Hasil Conflicted “Red tape” Reliable

organization organization organization
Investigasi keselamatan
 Untuk tujuan ‘lama’

 Menghilangkan kerugian
 Mengembalikan kepercayan pada sistem
 Melanjutkan aktifitas normal
 Memenuhi tujuan politis
 Untuk meningkatkan keandalan sistem
 Mempelajari kelemahan sistem
 Mengembangkan strategi perubahan
 Prioritasi alokasi sumber daya

Investigasi
 Fakta-fakta
 Pesawat kargo tua turboprop bermesin empat terbang ke
dalam kondisi ‘icing’.
 Mesin 2 and 3 mati akibat penumpukan es, dan tujuh menit
kemudian mesin 4 mati.
 Flight crew berhasil menyalakan kembali mesin 2.
 Pembagian beban elektrik tidak dimungkinkan, dan sistem
elektrik berpindah ke tenaga baterei.

Investigasi
 Fakta-fakta
 Saat mencoba mendarat darurat, seluruh sistem
elektrik padam.
 Yang tersisa hanyalah ‘self-powered standby gyro’,
sebuah senter dan ‘self-powered engine
instruments’.
 Flight crew tidak mampu mengendalikan pesawat,
dan pesawat jatuh akibat kehilangan kontrol.

Investigasi
 Temuan
 Crew tidak menggunakan radar cuaca.
 Crew tidak membaca ‘emergency check-list’.
 Situasi yang timbul menuntut pemikiran yang cepat
dan tindakan yang tepat.
 Kondisi yang terjadi melampaui kondisi sertifikasi
mesin pesawat tersebut.
 Tidak meminta pengalihan tujuan pendaratan ke
bandara yang lebih dekat.

Investigasi
 Temuan
 …
 Crew tidak menggunakan istilah yang tepat saat
menyatakan ‘emergency’.
 Crew resource management (CRM) yang buruk.
 Mismanajemen sistem pesawat.
 Emergency checklist – tampilan dan informasi visual.
 Prosedur pengawasan operasi penerbangan internal.

Investigasi
 Penyebab
 Mesin mati lebih dari satu
 Pelaksanaan ‘emergency drills’ yang tidak lengkap
 Tindakan crew dalam mengamankan dan menyalakan
kembali mesin
 Hambatan (drag) dari ‘unfeathered propellers’
 Berat es
 CRM yang buruk
 Kurangnya antisipasi
 Hilangnya ‘situational awareness’

Investigasi
 Rekomendasi keselamatan
 Otorita / regulator agar mengingatkan pilot untuk
menggunakan terminologi / istilah yang tepat.
 Otorita / regulator agar meriset bentuk materi
referensi dalam kondisi ‘emergency’ yang paling
efektif.

Kesalahan ...
Ditjen Hubud –
adalah serupa
Safety Management Systems
nyamuk …
Untuk melawannya …
... musnahkan tempat pembiakannya.

Q&A
 Q: Bagaimana definisi ‘safety’ dalam ICAO Doc. 9859?
 A: ?
Slide number:
Q&A
 Q: Sebutkan lima bagian dari model Reason.

 A: ?
Slide number:
Q&A
 Q: Terangkan komponen model SHEL(L)

 A: ?
Slide number:
Q&A
 Q: Sebutkan minimum tiga faktor budaya positif
 A: ?
Slide number:
Q&A
 Q: Bagaimana organisasi dapat dibedakan, ditinjau dari

manajemen informasi keselamatan organisasi tersebut?
 A: ?
Slide number:
Hal-hal penting untuk diingat
1. Kecelakaan organisasi.
2. Konteks operasional dan kinerja manusia
3. Kesalahan dan pelanggaran.
4. Budaya dan keselamatan organisasi.
5. Manajemen informasi keselamatan dan budaya
keselamatan.
Ref.: ICAO Doc 9859, Chapters 1, 2 and 4

SAFETY MANAGEMENT SYSTEMS (SMS)
Modul 2 – Konsep Dasar Keselamatan
DITJEN PERHUBUNGAN UDARA –

DEP. PERHUBUNGAN

SMS Dephub 2 Konsep Dasar Keselamatan Rev. 3

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

SMS Dephub 2 Konsep Dasar Keselamatan Rev. 3

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

SAFETY MANAGEMENT SYSTEMS (SMS)

Modul 2 – Konsep Dasar Keselamatan

DITJEN PERHUBUNGAN UDARA –

Module 5 Module 6 Module 7

Ditjen Hubud – Safety Management Systems

 Pada akhir modul, peserta dapat menguraikan

Ditjen Hubud – Safety Management Systems

Ditjen Hubud – Safety Management Systems

 Apa yang dimaksud dengan KESELAMATAN

Ditjen Hubud – Safety Management Systems

Ditjen Hubud – Safety Management Systems

 Safety is the state in which the risk of harm to persons

or property damage is reduced to, and maintained at or

Ditjen Hubud – Safety Management Systems

WHAT? WHO? WHEN?

1950s 1970s 1990s 2000s

Organisasi Tempat kerja Manusia Barikade A

Sumber: James Reason Pergerakan kondisi laten

Sejumlah kegiatan dimana organisasi

Kondisi yang sudah ada di dalam sistem sebelum

Sumber daya sebagai pelindung terhadap resiko yang

Kondisi Stabilitas tenaga

Faktor yang secara langsung mempengaruhi efisiensi

Tindakan oleh manusia (pilots, controllers, engineers,

Ditjen Hubud – Safety Management Systems

Ditjen Hubud – Safety Management Systems

Ditjen Hubud – Safety Management Systems

Ditjen Hubud – Safety Management Systems

 Pada industri seperti

Ditjen Hubud – Safety Management Systems

 ‘Human error’ sering menjadi

Ditjen Hubud – Safety Management Systems

 All people make errors.

Ditjen Hubud – Safety Management Systems

I dialed the I thought I

Ditjen Hubud – Safety Management Systems

Ditjen Hubud – Safety Management Systems

Kesalahan Deviasi Perkuatan Degradasi/

Kesalahan Deviasi Perkuatan Normal

Ditjen Hubud – Safety Management Systems

 Tiga strategi mengendalikan ‘human

 Budaya mengikat manusia sebagai anggota kelompok

Ditjen Hubud – Safety Management Systems

Ditjen Hubud – Safety Management Systems

Ditjen Hubud – Safety Management Systems

 Menetapkan batasan perilaku yang dapat diterima di

Ditjen Hubud – Safety Management Systems

Ditjen Hubud – Safety Management Systems

Ditjen Hubud – Safety Management Systems

 Organisasi dan manajemen informasi

 Patologis – Menyembunyikan informasi

 Birokratis – Menahan informasi

 Generatif – Menghargai informasi

Ditjen Hubud – Safety Management Systems

Patologis Birokratis Generatif

Informasi Dikurung Diacuhkan Dicari

Kurir Diteriaki Dibiarkan Dilatih

Tanggung jawab Dihindari Dikunci Dibagi

Laporan Ditekan Dibolehkan Dihargai

Kegagalan Ditutupi Diampuni Dipelajari

Ide baru Direjam Dipersulit Disambut

Hasil Conflicted “Red tape” Reliable

 Untuk tujuan ‘lama’