Peran APOTEKER

sebagai garda terdepan dalam eradikasi TB

Ade Yudisman
Cimahi, 16 Oktober 2022
 Menuntut ilmu ibadah

Tidurnya orang yang berilmu lbh ditakuti

syetan daripada ibadahnya orang tak berilmu
Pilih bobo atau ibadah?
Yang mana bobo yg benar?
 Benar atau salah pernyataan ini
• Istilah Bronhitis sama dengan TBC ? Salah
• Bonkhitis diobati minimal 6 bulan ? Salah
• Ketika Lupa minum OAT , bisa minum
Salah
kapanpun saat ingat ?

• Lupa minum obat TBC sehari harus ulang Salah

lagi dari awal ? Salah
• OAT boleh di gabung bersamaan dengan
obat manapun

• Nebulisasi tidak boleh pada penderita TBC SALAH

• ODHA disertai TBC, ARV harus diberikan

SALAH
lebih awal untuk mencegah DROP OUT
OAT
 Salah,
• Saat puasa, Bisa minum OAT malam hari ,
( sahur nya jam 07.00)
1 jam sebelum sahur
• Gagal OAT kategori 1, harus dilanjutkan
• Salah
dengan OAT kategori 2
• Jika BTA masih positip saat bulan ke 2
• Salah
terapi, harus msk dulu OAT sisipan 1 bulan
• Harus puasa berhubungan suami istri saat
• Benar (hubungannya siang saat
awal2 pengobatan TBC
bulan Ramadhan )
• Tunda kehamilan jika sedang minum OAT
fase awal
• Salah
• Jika hamil muda jangan minum obat TBC
• Semua obat TBC tidak boleh di puyer • Salah
• OAT harus diminum semua tanpa kecuali • Salah
Salah
 Tidak melibatkan peran semua pejuang TB
“Sejarah Tuberculosa’’
Termasuk para Apoteker
Penyakit Infeksi tertua…. Sejarah
Awal serangan TB:German 8000 SM
Indo : Abad 8
TBC
24 maret 1882  Robert Koch
Roma Soranus  Batang
penemu TB
 P: 1-4 μm, L: 0,3 - 0,6
1927  vaksin BCG  Intraseluler  makrofag
1882– 2022 M 140 tahun
 Aerob obligat
TB blm bisa dikendalikan  No capsule,no flagellum,
Apa masalahnya eradikasi TB  no motile 
mahluk tak sempurna
blm optimal ?
Robert Koch
 Etiologi TBC :
mikobaterium tuberculosa kompleks ( MTB) golongan Bakteri tahan Asam (BTA)
1.Mycobacterium Tuberculosae Complex
 Mycobacterium Tuberculosae
 Varian Asian
 Varian African I
BTA mewakili  Varian African II
MTB dan MOTT
 Mycobacterium Bovis , Asal hewan ternak
2. Mycobacterium Other Than TB (MOTT)
Mycobacterium Kansasi , M Avium, M IntraCellulare,

Apakah ditemukanya BTA positip selalu terapi OAT ?????

BTA diperiksa dari sumber sample apa saja?

Apa modalitas lain utk diagnose TBC selain BTA?

Transmisi TB TB infeksius : TB paru dan laring

Airborne disease trasnmisi lewat udara,

mll droplet yg keluar saat batuk, bersin dan msk ke saluran napas.

Org bs terinfeksi ketika menghirup udara yg terkontaminasi kuman,

bbrp jam setelah seseorang penderita tbc batuk di tpt yg sama dgn
posisi tempat dia tertular saat ini.

Penyebaran dalam tubuh : Invasi TB pada organ :

1. bronkhogen hampir semua organ
2.. hematogen
3 limfogen
kecuali : kuku, gigi dan rambut
4 perkontinuitatum
Alasannya ?
TB penyakit 1001 wajah diagnostik holistic komprehensif

1. klinis 2. laboratoris

Modalitas diagnostik TB

3. Bakteriologis 4. radiologis

Bagaimana Peran Apoteker dalam eradikasi TB

 APOTEKER ADALAH PROFESI MULIA
• Bersyukur ALLAH SWT takdirkan utk jadi Apoteker
• Profesi yang Mulia
• Ladang amal
• Sarana Dakwah, nasehat lbh dasyat dari Da’I
• Dunia akhirat di genggam
• Putaran Bola ada dalam tangan Apoteker
Prinsip radiologis dlm diagnosis TB
 Tidak dibenarkan mendiagnosis TB hanya berdasarkan chest X ray (CXR)
– Foto thorax tidak selalu memberikan gambaran yang spesifik pada TB paru,
 overdiagnosis ataupun underdiagnosis Permenkes 67 tahun 2016

– Diagnosis of TB cannot be established by radiography alone. Although the

sensitivity of chest radiography for the presence of tuberculosis is high, the
specificity is low. Reliance on the chest ro as the sole test for the diagnosis of
tuberculosis will result in both overdiagnosis of tuberculosis and missed
diagnoses ISTC 2014
 Yang mana dari 2. Radiologis
gambaran Rontgen yang positip TBC
Gambaran chest x ray TB

bagaimana jika pasien dewasa

muda gambaran spt gbr C
a. Dewasa muda b. anak2 c. lansia
 ALUR TCM : alat yang digunakan untuk penegakan
diagnosis TB, baik TB paru dan TB ekstra paru
DIAGNOSIS TB,
kasus baru, kambuh, loss to followup, semua
permenkes 2021 umur SE Dirjen P2P No.936/2021

REZ+Levo RHEZ RHEZ

 GIMANA Bangga jadi Apoteker

SIAP
SAYA INSHAALLAH APOTEKER PALING PENUH PERHATIAN
PEJUANG PEMBERANTASAN PENYAKIT TUBERKULOSA
 Case: Nn. A, 25 thn, hamil 8 bulan, tidak punya BPJS,
datang malam2 ke Apotek ‘XX”, konsultasi dengan Apoteker Z
Investigasi Apoteker Z :
Keluhan :
Mual muntah Muntah 3 hari, hari ini sudah 3x,
Tidak nafsu makan sulit makan
Sudah minum obat Ranitidin dan
Sebelumnya dikatakan domperidon
ada plek di paru2, di Muntah hilang namun msh mual
kasih Obat 4 macam, blm bisa makan
2 minggu lalu ada bercak
baru diminum 2 minggu
kemerahan di CD, pipis sering,
Perut mules…
Biasa minum Glibenclamid sebelumnya makan rujak dan
dan captopril sejak 3 tahun seblak level Mafia
 Apa diagnosis pasien ini
• A.Gastritis
• B. Gantroenteritis akut
• C. Hiperemesis Gravidarum
• D. Dyspepsi ec OAT
• E. DILI ec OAT
 Obat Apa yang akan diberikan
• A. H2 blocker dan beri prokinetik lain
• B. Antasid dan beri ondansentron
• C. Ondansentron saja
• D. PPI dan mukoprotektor, OAT lanjut
• E. Stop OAT . berikan prokinetik serta PPI
 Keterangan tambahan setelah evaluasi ulang
• Apoteker Z yg SIAP, bgerak cepat
cek lab pasien

• Gula darah puasa 200 mg/dl

• Kolesterol total 220 mg/dl
 Apa diagnosis pasien ini
• A.Gastritis
• B. Gantroenteritis akut
• C. Hiperemesis Gravidarum
• D. Dyspepsi ec OAT
• E. DILI ec OAT

DILI ec OAT disertai Dyspepsi ec OAT

 Obat Apa yang akan diberikan
• A. H2 blocker dan beri prokinetik lain
• B. Antasid dan beri ondansentron
• C. Ondansentron saja
• D. PPI dan mukoprotektor, OAT lanjut
• E. Stop OAT . berikan prokinetik serta PPI

Stop OAT . berikan prokinetik serta PPI

 Apa yang kita sarankan
• A. Tambah obat hepatoprotektor,
antihipertensi dan OAD lanjut
• B. Tambah Hepatoptotektor , OAT
lanjut , antihipertensi ganti dan
OAD stop
• C. OAT stop, OAD ganti
Metformin, anti hipertensi lanjut
• D. OAT stop, ganti Ethanbutol dan
PZA, antihipertensi CCB, OAD
ganti metformin
• E. ganti regimen OAT , Anti
hipertensi ganti Metildopa, OAD
ganti insulin
 Tata laksana
DILI (drug indusce liver Injury) ec OAT Dyspepsi ec OAT
• Jika bergejala : Mual, muntah, anoreksia • Nyeri ulu hati, mual, kembung, heart
• Bilirubun dan SGOT/SGPT > 3x nilai normal burn, muntah
• SGOT SGPT normal
• Jika tidak bergejala
• Bilirubun dan SGOT/SGPT > 5x nilai Normal

STOP OAT ganti EOS plus OAT lanjut, beri

hepatoprotektor PPI dan prokinetik, mukoprotektor

REINTRODUKSI
 REINTRODUKSI
Cara pemberian
• Mulai dari (EOS) Ethambutol dosis
terapi, ditambah Ofloxacin dan Strepto
• STABIL
• Lanjut  PZA mulai dosis kecil, naik
pelan2 sd dosis terapi, STABIL
• Lanjut Rifampicin, mulai dosis kecil naik
pelan2 sd dosis terapi
• OFLoxacin dan strepto stop
Plg Hepatotoksik msk terakhir
• Jika kembali memburuk, hentikan
regimen penyebab, cari pegganti
Contoh :
• R450, PZA 1500, Etham 1000
• INH 300  kuning , mual muntah kembali
• INH stop, cari pengganti, seperti Levo
• 2RHEL + 4 RL
• Jika intoleran thd levo, regimen ttp RHZ
dgn durasi terapi diperpanjang
• Setelah full regimen onset baru terhitung
Sbg onset terapi TB
MANAGEMENT OF
DILI ec OAT

( David Schlossberg,
2011)
Gunakan paduan yang
paling kurang
hepatotoksik
Individual  seni terapi
 Apa yang kita sarankan
• A. Tambah obat hepatoprotektor,
antihipertensi dan OAD lanjut
• B. Tambah Hepatoptotektor , OAT
lanjut , antihipertensi ganti dan
OAD stop
• C. OAT stop, OAD ganti
Metformin, anti hipertensi lanjut
• D. OAT stop, ganti Ethanbutol dan
PZA, antihipertensi CCB, OAD
ganti metformin
• E. ganti regimen OAT , Anti
hipertensi ganti Metildopa, OAD
ganti OHO
. E ???
Apa Pilhan OAD pada penderita TB
 Terapi DM pada penderita TB
Pilihan 1 : Insulin • Mahal, takut suntikan, Geriatri sulit koordinasi,
hipoglikemi
aman, tolerabilitas

Pilihan lain : • Efek GI track, DILI ec OAT

2. Metformin Acidosis lactat
(murah), efek hipoglikemi rendah
Rifampicin tidak berkurang efikasi

Mahal, efikasi tdk lbh baik

Mengurangi efek Rifampicin
3 DPP4 Saxagliptin

Menguramgi efek Rifampicin < 3 %

4 Glinid (Nateglinid)
 Saran lain pada pasien :
• Obat pilihan Antihipertensi? • CCB dan
• Alpha2 reseptor Antagonist

• Apa perlu Antikolesterol? • Test ulang dgn standar

• Post Partum apa planningnya? • Risiko hipoglikemi

• Ibu dan bayi • Giant baby
• TB pada anak
APA CUKUP YANG KITA SARANKAN???
DRUG CHARACTERISTICS

( David Schlossberg, 2011)

 REINTRODUKSI
Cara pemberian
• Mulai dari (EOS) coret
• Ethambutol dosis terapi
• STABIL
• Lanjut  PZA mulai dosis kecil, naik
pelan2 sd dosis terapi, STABIL
• Lanjut Rifampicin, mulai dosis kecil
naik pelan2 sd dosis terapi
• OFLoxacin dan strepto stop
Plg Hepatotoksik msk terakhir
• Jika kembali memburuk, hentikan
regimen penyebab, cari pegganti
 Life threatening TB
• TB Adrenal
• Pericarditis TB
• Meningitis TB
• TB Miliary
• Efusi pleura masif ec TB
 INTERAKSI OAT lain pada Hamil dan Menyusui

 Menyusui tidak dilarang pada terapi dengan OAT lini pertama,

meskipun air susu mengandung OAT dgn konsentrasi minimal
namun tidak akan menimbulkan efek toksik
 Fluoroquinolon tidak diberikan pada kehamilan & menyusui
dan bayinya
Mslh lain :
Ibunya gk mau minum obat gede2 dan
banyak
Saran Apoteker :
1. pulvus
2. Kapsul
3. Cara lain?
 ALHAMDULILAH
SELAMAT….
IAI SELAMATKAN IBU DAN BAYINYA
 Sejarah terapi TB
Terapi TB 1950 Sanatorium  1970 obat 1-2 thn 
1976 : 6 bln 1992 DOTS Eliminasi TB2015 sd 2035
 Pengobatan bentuk kombinasi minimal 4 (empat) macam obat untuk mencegah
terjadinya resistensi
 Ditelan waktu yang sama ( hati2 utk obat lepasan: ethambutol, pza )
 Diberikan dalam 2 (dua) tahapan, yaitu tahap awal dan tahap lanjutan
– Tahap awal menurunkan jumlah kuman dalam tubuh & meminimalkan kuman yg mungkin
sudah resisten sejak sebelum pasien mendapatkan pengobatan.
– Tahap lanjutan membunuh sisa sisa kuman dalam tubuh, khususnya kuman persisten
dan mencegah kambuh
– Daya penularan sangat menurun setelah pengobatan pasien TB Paru on OAT 2 mggu
2 minggu pertama, bisa gabung dengan prokes bisa interkasi dengan klg

jika tidsk konversi dan keluhan

– sebagian besar konversi (BTA +  BTA - ) dalam 2 bulan
msh ada apakah diberi sisipan?
 Pengobatan TB Sensitif Obat
 Sebelumnya Kategori I fase awal 2(RHZE) dan fase lanjutan 4(RH)3
 Pada tahun 2021, pemberian fase lanjutan dengan dosis harian untuk :
– Pasien TB HIV dulu
sekarang
– Kasus TB yang diobati di RS
– Kasus TB dengan TCM MTB pos Rif sensitif dan Rif intermediet DENGAN RIWAYAT
PENGOBATAN SEBELUMNYA

 Kategori 2, 2(HRZE)S / (HRZE) / 5(HR)3E3 dan sisipan

TIDAK DIREKOMENDASIKAN streptomisin X
 Mulai tahun 2021 Program TBC tidak menyediakan OAT Kategori 2.
 Apabila stok OAT Kategori 2 masih tersedia di farmasi , maka harus
dimanfaatkan sampai habis
 Yang bisa jd kontroversi

Rif 150, INH 75, harian RIF 150, INH 150, intermitten
apakah fase lanjutan yg hijau perlu tambah INH dari
yang lepasan?
 KENAPA HARUS TAHU DOSIS LEPESAN???

Fase Awal (/kgBB)

Rif 10 INH 5
Eth 15 Pza 25
Fase lanjutan (kgBB)
Rif 10 INH 10
Bagaimana dengan
OAT paket ??
BB < 40 kg , FDC 2 tab
40<BB<55kg, FDC 3 tab
55<BB <70 kg FDC 4 tab
>70 kg fdc 5 tab
(ISTC 3rd 2014, modul PPM 2017)
CONTOH SOAL
Pasien dewasa TB kasus baru , diobati OAT kategori 1 ,tahap awal , BB = 50 kg
Dosis rekomendasi bagaimana ?:
Rifampisin : 10x50 = R500 Dosis Awal (/kgBB)
Isoniazid : 5x50 = H250 Rif 10 INH 5 Eth 15 Pz 25
Pirazinamid : 25x50 = Z1250
Etambutol : 15x50 = E750 Jika non paket atau obat lepasan :
Rif 450 ( 1 tab), INH 300 ( 1 tab),
Rekomendasi dosis :
ETH 750(1 ½ tab),
R500 H250 Z1250 E750
PZA 1250( 2 ½ tab)
Jika menggunakan obat paket :
Satu tablet FDC berisi : R150 H75 Z400 E275

Jika 3 tablet : FDC R450 H225 Z1200 E825 yang dipilih ?

Jika 4 tablet : FDC R600 H300 Z1600 E1100 tidak dipilih
 TB Resistan Obat
 Resistansi Mtb disebabkan oleh mutasi spontan
kromosom. Proporsi kuman Mtb yang sudah
mengalami mutasi pada pasien yang belum pernah
mendapatkan OAT sangat sedikit

 Pengobatan TB menyebabkan hambatan selektif

pada populasi kuman Mtb sehingga kuman Mtb
sensitif dibunuh, sementara populasi mutan yang
resistan akan bereproduksi dan menyebabkan TB
RO

Petunjuk teknis penatalaksanaan tuberkulosis Resistan Obat di Indonesia 2020

 Pengobatan TB Resistan Obat
 Pengobatan TB RO harus bisa dimulai dalam waktu 7 hari setelah diagnosis
pasien ditegakan
 Pengobatan TB RO diberikan dalam rawat jalan (ambulatory) sejak awal dan
diawasi setiap hari secara langsung oleh PMO
 Pengobatan TB RO menggunakan panduan tanpa obat injeksi
 Pengobatan TB RO dibagi menjadi dua, yaitu panduan pengobatan jangka
pendek (9-11 bulan) dan jangka panjang (18-20 bulan)

Petunjuk teknis penatalaksanaan tuberkulosis Resistan Obat di Indonesia 2020

APA YANG DIMAKSUD KONDISI BERAT
TB paru dikatakan berat bilamana terdapat
kerusakan parenkimal luas dan dinyatakan lesi
paru sangat lanjut, bila :
- Terdapat bercak melebihi luas satu paru
- Terdapat konsolidasi lebih dari 1 lobus
- Terdapat kavitas dimana kavitas lebih dari 4
cm ATAU kavitas bilateral paru

TB ekstraparu berat ialah TB meningitis, TB

tulang (osteoartikular), TB spondilitis, TB
milier, TB perikarditis, TB abdomen

Petunjuk Teknis Penatalaksanaan TB RO di

Indonesia, 2020
Jazaakumullah khairan

Indonesia bebas TB 2030

Obat
ATS 2002
 Obat pada penderita Gangguan Ginjal
ATS 2002

 Daripada menurunkan dosis, lebih baik memanjangkan interval pemberian

 Diberikan setelah hemodialisis untuk menghindari penurunan dosis
 PZA dimetabolisme di hati, namun metabolitnya (pyrazinoic acid dan 5-
hydroxy-pyrazinoic acid) bisa terakumulasi pada pasien insufisiensi renal
 Tidak ada data untuk pasien CAPD
STANDAR UNTUK TERAPI
 Obat pada penderita Gangguan Hati

• Paduan tanpa INH

– regimen harus mengandung PZA selama 6 bulan,
fase inisial RZE, fase lanjutan REZ , total 6 bulan
6 RZE

• Paduan tanpa PZA

2 (RHE) 7(RH)

• Paduan dengan OAT hepatotoksik

– Hanya untuk TB dengan penyakit liver lanjut
– RE, fluorokuinolon, sikloserin dan obat injeksi (aminoglikosida)
– 12-18 bulan (tergantung respons)
– dengan lini kedua Sekitar 18-24 bulan