Contoh FORM MONITORING KESESUAIAN OBAT DENGAN FORMULARIUM

KESESUAIAN
DENGAN
NO TANGGAL NO. RM NAMA PASIEN NAMA OBAT FORMULARIUM %
SESUAI TIDAK
SESUAI

1. 03-06-2021 XXXX Ny. Aminah 1. Tab. Paracetamol √

2. Tab. CTM √
3. Sir. Ambroksol √

DST