PT XXXX

Logo PT

Address :

Jl. Anu XXXX Batam Island Indonesia

Telp. (0778) xxxxxx

Fax (0778)xxxxxx

LAPORAN PERTIGA BULANAN KEGIATAN

AHLI KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA
SAFETY OFFICER QUARTERLY REPORTS
Nomor
Kepada

:
:Menteri Tenaga Kerja dan Transmigrasi RI
Cq. Ditjend Binawasker
Jl. Gatot Subroto Kav 51
Jakarta Selatan

BULAN/MONTH
: January 2010 Maret 2010
NAMA AHLI K3/Name of Safety Oficer
:
PENUNJUKKAN SEBAGAI AHLI K3/Letter of reference : Kepmen RI No.Kep../M/BW/..
NAMA PERUSAHAAN/Company
:
JENIS USAHA/Type of Business
:
ALAMAT/Address
:

Laporan/Report
Jenis Kegiatan/ Activity
S/N

Activity/ Jenis Kegiatan

Purpose/Tujuan

Remarks/Keterangan

Catatan/Note

:_________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________

Batam,
Ahli K3

Pimpinan Perusahaan

(___________)

(__________________)

Tembusan : - Direktur PNK3 cq: Kasubdit Pengawasan Ketenaga kerjaan

- Kadisnaker Kota Batam cq: Kasubdin Pengawas Ketenaga kerjaan
- Asosiasi Ahli Keselamatan dan Kesehatan Kerja Cabang Kepri
- Arsip