Anda di halaman 1dari 2

KEMENTERI

AN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

USAT DATA DAN STATISTIK PENDIDIKAN


Jl. Jenderal Sudirman-Senayan, Jakarta 10270
Telepon: 021-5731177, Faksimile: 021-5721243
Laman : www.kemdiknas.go.id
________________________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________

FORMULIR PENGAJUAN NISN BARU


(Form A.1)
Nama Kab/Kota
: Nganjuk
Nama Provinsi
: Jawa Timur
Tanggal Pengajuan : 18 September 2012
N
o

NPSN

Nama Sekolah

2051
3137

SMA
MUHAMMADI
YAH 2
KERTOSONO

Nama
Siswa

MIFTAKH
UL
JANNAH

Tempat
Lahir

Tanggal
Lahir

L/
P

Agam
a

Nganjuk

30 Juni
1996

Isla
m

Alamat

Jatikalen, kab.
Nganjuk

Tingk
at
(kela
s)

XII

Nama Ibu
Kandung

GENAH

Kertosono, 18 September 2012


Kepala Sekolah

Drs. NURUL YAQIN, M. Pd.


NIP. 19620209 199203
1 005

Anda mungkin juga menyukai