LAPORAN KASUS ASUHAN KEPERAWATAN Tn.

S DENGAN ASMA BRONKHIAL PADA TANGGAL 12 DESEMBER 2012 DI RUANG IGD RSUD KUDUS

Disusun Untuk Memenuhi Tugas Stase KGD Pembimbing Klinik Ns. Masvan Yulianto, M.Kep

Disusun Oleh Kelompok 2 1. 2. 3. 4. Erma Yuna Prastiana, S. Kep M. Aqib Ubaidillah, S. Kep Tri Puspa Wijayanti, S. Kep Wika Putranti, S. Kep

PROGRAM STUDI PROFESI NERS STIKES CENDEKIA UTAMA KUDUS 2012

LEMBAR PENGESAHAN Laporan Kasus Dengan Judul Asuhan Keperawatan Tn.S Dengan Asma Bronkhial Di Ruang IGD RSUD Kudus telah disetujui dan disahkan pembimbing pada :

Hari Tanggal

: :

Laporan ini dibuat untuk memenuhi tugas seminar stase KGD Profesi Ners Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Cendekia Utama Kudus

Kudus,

Desember 2012

Pembimbing Klinik

Pembimbing Akademik

(Ns.Masvan Yulianto, M.Kep )

( Noor Faidah, S.Kep. Ns )

PENGKAJIAN A. IDENTITAS 1. Identitas klien Nama : Tn. S Umur : 54 th Agama : islam Suku : jawa Pendidikan : sd Pekerjaan : tidak bekerja Status perkawinan : menikah Alamat : Wergu Wetan 4/3 Kudus Tgl pengkajian : 12 Desember 2012

2. Penanngung jawab Nama : Ny. M Umur : 50 th Agama : islam Suku : jawa Pendidikan : SMP Hubungan dg klien : istri Alamat : Wergu Wetan 4/3 Kudus

B. RIWAYAT KESEHATAN 1. Keluhan utama : sesak nafas 2. Riwayat Kesehatan Sekarang : Pasien datang ke RS dengan dibantu oleh keluarga langsung menuju ke IGD RSUD kudus pada jam 08.00 tgl 12 desember 2012 dengan keluhan sesak nafas sejak tadi mlm karena terkena debu saat membersihkan halaman rumah kemarin sore. Kemudian dilakukan pemeriksaan oleh dokter dan di diagnosa penyakit asma. TTV : TD = 130/90 mmHg N = 103 x/mnt SPO = 92 % RR =32 x/mnt S = 36,5 C diberikan terapi berupa infus RL : 20 tpm, O 4 liter, drip aminopilin 24 mg/amp,dexametazon 1 ml/amp, salbutamol 1 tab, nebulizer : ventolin 2,5 mg, bisolvon 15 tetes, Flifotide 2 ml 3. Riwayat kesehatan yang lalu : Pasien mempunyai riwayat tb paru 4. Riwayat kesehatan keluarga : Pasien tidak mempunyai penyakit keturunan seperti TB, DM, dan penyakit yang lainnya 5. Riwayat alergi : Pasien mengatakan mempunyai alergi terhadap debu

C. Pengkajian Primer 1. Airway Batuk tidak produktif, sekret kental lengket sulit keluar Suara Wheezhing saat inspirasi Ronkhi basah area paru kiri 2. Breathing sesak nafas, RR = 32x/mnt, tarikan nafas dangkal dan cepat terpasang O 3 liter 3. Circulation TD = 130/90 mmhg S = 36,5c Tidak sianosis Akral dingin CRT 3 detik 4. Disobility kesadaran composmentis GCS = E : 4 M : 5 V : 6 D. PENGKAJIAN SEKUNDER 1. Pemeriksaan fisik keadaan umum : : klien terlihat lemah kesadaran : composmentis Head to toe a) kepala dan rambut - bentuk kepala mesocepal, tidak ada benjaolan - warna rambut hitam beruban b) mata - konjungtiva : tidak anemis - pupil : isokor - sklera : tidak ikterik c) telinga - bentuk simetris - tida ada kelainan, tidak ada perdarahan d) hidung - bentuk simetris - tidak ada sinusitis - terpasang O 3 liter e) mulut - mukosa bibir tidak pucat dan kering - tidak sianosis - tidak ada radang

- gigi bagian atas terpasang 3 gigi palsu f) Leher - tidak ada pembesaran tiroid - JVP 3 cm g) Paru paru I : pergerakan dada simetris Pal : tidak ada nyeri tekan, vokal fremitus teraba sama kanan dan kiri Per : sonor pada kedua paru A : suara nafas Whezing h) Jantung I : ictus cordis tak tampak pal : ictus cordis teraba pad intercosta ke 5 mid clavikula sinistra per : pekak A : suara jantung S1 dan S2 reguler i) abdomen I : perut datar ,simetris, tidak ada benjolan A : bising usus 12x/mnt Pal : tidak ada nyeri tekan per : tympani j) kulit - turgor kulit kering, warna kulit sawo matang, tidak ikterik k) genetalia - tidak ada kelainan l) ekstremitas - kekuatan otot penuh - tidak ada deformitas - tidak ada edema - tangan kanan terpasang infus RL 20 tpm 2. Pengkajian Pola Fungsional a. Bernafas secara normal sebelum sakit : pasien mengatakan bahwa bisa bernafas tanpa mengunakan alat bantu pernafasan selama sakit : pasien bernafas dibantu dengan O 3 ltr b. Makan dan minum sebelum sakit : pasien mengatakan bahwa sehari makan 3x sehari dengan lauk, sayur, dan buah serta minum 8 gelas sehari selama sakit : pasien mengatakan tidak menghabiskan makanan dari RS dan hanya di makan 3 sendok dengan lauk dan sayur serta minum air putih

c. Eliminasi sebelum sakit : pasien mengatakan dalam sehari dapat BAB 1x sehari dengan konsistensi kuning kecoklatan serta bau khas veses selama sakit : pasien mengatakan belum BAB dari kemarin, saat BAK pasien menggunakan pispot 5 x sehari,warna kuning jernih sera bau khas urin. d. Aktivitas dan latihan sebelum sakit : pasien mengatakan dapat bergerak secra mandiri dan tidak merasa sesak nafas ketika melakukan aktivotas sehari hari. selama sakit : pasien mengatakan dalam beraktivitas dibantu oleh keluarga dan saat beraktivitas sesak nafasnya bertambah. Aktivitas Makan Mandi Berpakaian Toileting Tranfering Mandiri Dibantu Tergantung -

e. Tidur dan istirahat sebelum sakit : pasien mengatakan istirahatnya terpenuhi 6 8 jam dengan kualitas istirahat baik selam sakit : kualitas istirahat menurun karena kondisi penyakit yang sering terbangun saat merasakan sesak nafas f. Berpakaian sebelum sakit : pasien mengatakan berganti pakaian 2x sehari setelah mandi selama sakit : pasien mengatakan berganti pakaian 1x sehari dan dibantu oleh keluarganya g. Personal Higiene sebelum sakit : pasien mengatakan mandi sehari 2x dan ganti baju setelah mandi selama sakit : pasien mandi dibantu oleh keluarganya 1x sehari h. Kebutuhan Spiritual sebelum sakit : pasien mengatakan menjalankan sholat 5 waktu selama sakit : pasien mengatakan hanya berdoa di atas tempat tidur

3. Pemeriksaan Penunjang a) Laboratorium 12 Desember 2012 WBC : 9,2 10/mm ( 3,5 10 ) RBC : 5,39 10 /mm ( 3,80 5,80 ) HGB : 14,9 g/dl ( 11,0 16,5 ) HCT : 45,8 % ( 35,0 50,0 ) PLT : 240 10/mm ( 150 390 ) PCT : .155 % ( .100 - .500 )

MCV : 85 MCH : 27,6 MCHC : 32,5 RDW : 14,8 MPV : 6,5 PDW : 12,7

m ( 80 97 ) pg ( 26,5 33,5) g/dl ( 31,5 35,0) % ( 10,0 15,0) m ( 6,5 11,0 ) % ( 10,0 18,0 )

%LYM : 8,1 L % %MON : 3,1 L% %GRA : 88,8 H %

( 17,0 48,0 ) ( 4,0 10,0 ) ( 43,0 76,0 )

#LYM : 0,7 L 10/mm (1,2 3,2 ) #MON : 0,2 L 10/mm ( 0,3 0,8 ) #GRA : 8,3 H 10/mm (1,2 - 6,8 )

b) Terapi 12 Desember 2012 Infus RL 20 tpm Drip Aminopilin 24 mg + D 5 5 cc Dexametazon 1 ml Oral : salbutamol 2,5 mg Nebulizer : - Ventolin 2,5 mg - Bisolvon 15 tetes - Flixotide 2 ml

Analisa Data No Tgl/jam 1 12 Des 2012 jam 08.15 Data fokus DS : klien mengatakan sesak nafas terus menerus DO : - sesak nafas, nafas dangkal dan cepat - suara nafas whezing - batuk tidak produktif - sekret kental dan sulut keluar - RR = 28 x/mnt DS : klien mengatakan dadanya sesak DO : RR = 28 x /mnt nafas dangkal dan cepat pemeriksaan paru : I : pergerakan dada simetris Pal : tidak ada nyeri tekan, vokal fremitus teraba sama kanan dan kiri per : sonor A : terdengar suara whezing DS : pasien mengatakan badannya lemas DO : - turgor kulit kering - keadaan mulut kotor - CRT 3 detik balance cairan DS : klien mengatakan cemas dengan kondisi saat ini DO : pasien tampak gelisah, sesak nafas berulang Problem Etiologi Ketidakefektifan Peningkatan Bersihan Jalan Produksi Nafas Sekret

Perubahan pola nafas

Penurunan ekspansi paru

Gangguan Pertukaran gas

Suplai O Inadekuat

Cemas

Krisis Situasi, Kesulitan Bernafas

Diagnosa Keperawatan 1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b/d peningkatan produksi sekret 2. Perubahan pola nafas b/d penurunan ekspansi paru 3. Gangguan pertukaran gas inefektif b/d suplai O inefektif 4. Cemas b/d krisis situasi, kesulitan bernafas

Rencana Keperawatan tgl / jam 12 des 201 2 no. dx 1 rencana tujuan dan KH setelah dilakukan keperawatan selama 1x6 jam diharapkan bersihan jalan nafas menjadi lebih efekfif KH : - sesak nafas berkurang - RR : 16x/mnt - tidak ada whezing intervensi 1. posisikan pasien dengan semi fowler 2. kaji frekuensi dalam keadaan bernafas 3. auskultasi bunyi nafas 4. berikan O 3 ltr 5. kolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat nebulizer rasional 1. untuk mengurangi sesak nafas 2. untuk mengetahui adanya bunyi nafas tambahan mengetahui bunyi nafas tambahan 3. mengetahui bunyi nafas tambahan 4. meringankan pernafasan 5. mengurangi bronkospasme 1. mengetahui fungsi pernafasan 2. membantu mengembangkan paru secara maksimal 3. untuk meringankan pernafasan 4. mencegah kekeringan mukosa

setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x6 jam diharapkan pola nafas kembali efektif KH : - irama nafas teratur - ronkhi basah berkurang

1. kaji fungsi pernafasan, auskultasi bunyi pernafasan serta kaji tiap menit 2. berikan posisi semi fowler 3. ajarkan teknik relaksasi nafas dalam 4. kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian obat 1. kaji TTV 2. observasi respirasi 3. atur posisi semi fowler 4. kolaborasi tim medis

setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x6 jam diharapkan pertukaran gas efektif KH : - sesak nafas berkurang - RR : 18x/mnt

1. mengetahui kondisi pasien 2. memantau retraksi paru 3. membantu pengembangan paru 4. mulut yang bersih meningkatkan nafsu makan 1. mengetahui kondisi umum pasien 2. membantu mengurangi kecemasan 3. mengurangi sesak berulang

setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x6 jam diharapkan kecemasan tidak terjadi KH: - pasien rileks - tidak terjadi serangan ulang

1. kaji tingkat kecemasan klien 2. berikan dukungan emosional 3. ajarkan teknik relaksasi

Implementasi Hari/ tgl 12 des 2012 Jam 08.00 Kode - mengkaji TTV Implementasi Respon S: pasien mengatakan sesak nafas O : TD = 130/190 mmHg N=105 x/mnt SPO = 97% RR = 28x/mnt kesadaran = composmentis S : pasien mengatakan lebih nyaman dengan posisi ini O : pasien tampak rileks S : pasien mengatakan sudah sedikit nyaman O : terpasang O 3 ltr/mnt S: pasien mengatakan bersedia di infus tangan kiri O : infus RL 20 tpm S : pasien mengatakan bersedia diam sejenak untuk pemberian obat lewat nebulizer O : nebulizer diberikan selama 20 menit S : pasien mengatakan bersedia disuntik lewat selang infus O : obat masuk melalui selang infus Ttd

08.15

- memberikan posisi semi fowler

08.20

- memberikan O

3 ltr/mnt

08.25

- memasang infus

08.45

- pemberian nebulizer dengan obat ventolin 2,5 mg, bisolvon 15 tetes dan flixotide 2 ml

09.20

- memberikan drip Aminophilin 24 mg dan dexametazon 1 ml

09.30

- mengkaji tingkat kecemasan klien

S : pasien mengatakan sudah 1 tahun menderita asma O : pasien tampak cemas dengan kondisi saat ini S : pasien mengatakan mau mengikuti teknik ini O : pasien tampak aktif melakukannya S : pasien mengatakan tidak nafsu makan O : porsi makan tidak dihabiskan

09.45

- mengajarkan teknik relaksasi

11.10

- pemberian makanan oleh tim gizi

Evaluasi Hari / tgl Jam 12 des 15.00 2012 Kode 1. Evaluasi S : pasien mengatakan sekret masih susah keluar O : TD = 130/90 mmHg N = 109 x/mnt SPO = 98% S = 36 C A : masalah belum teratasi P : lanjutkan intervensi 1. mengkaji TTV 2. posisikan semi fowler 3. pemberian nebulizer S : pasien mengatakan sesak nafas sudah berkurang O : RR = 24x/mnt terpasang O 3 ltr/mnt A : masalah belum teratasi P : lanjutkan intervensi 1. mengakaji TTV 2. posisikan semi fowler S : pasien mengatakan tidak nafsu makan O : porsi makan tidak dihabiskan A : masalah belum teratasi P : lanjutkan intervensi 1. beri makan sedikit tapi sering 2. berikan makanan tambahan yang disukai pasien Ttd

2.

3.

S : pasien mengatakan kece,masan sudah berkurang O : pasien tampak rileks A : masalah belum teratasi P : lanjutkan intervensi 1. ulangi teknik relaksasi 2. anjurkan pada keluarga untuk selalu menemani pasien