BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1.

Definisi Poket Periodontal Poket periodontal, didefinisikan sebagai proses bertambah dalamnya sulkus gingiva, merupakan salah satu gambaran klinis penyakit periodontal. Seluruh tipe periodontitis yang berbeda berbagai gambaran histopatologis, seperti perubahan jaringan periodontal, mekanisme destruksi jaringan, dan mekanisme penyembuhan. Namun demikian, periodontitis tersebut memiliki etiologi, riwayat alami, progresi, dan respon terhadap terapi yang berbeda.9 Presentase dari orang yang menderita poket pada tahun 1971-1974 diestimasi sangat rendah pada usia dibawa 18 tahun. Sekitar 15% dari usia 18-44 tahun

memiliki poket yang lebih dalam, sedangkan hampir 40% dari usia 45-64 tahun dan 50% dari usia 65 tahun memiliki poket.4 Walaupun penyakit periodontal yang disertai dengan kerusakan tulang biasanya dialami oleh orang tua, sebanyak 10% - 29% berusia diantara 19-25 tahun dilaporkan mengalami penyakit ini. Prevalensi dan keparahannya meningkat sesuai dengan umur, dari data yang dikumpulkan dalam National Health Examination Pada usia 18 24 tahun hanya 10% yang memiliki satu atau lebih yang memiliki poket periodontal, tetapi pada usia 75-79 tahun jumlah poket periodontal mencapai 50%.5

Menurut survey yang dilakukan Dye 2005, perevalensi dari periodontal dapat dilihat dari table berikut : Tabel II.I Tabel Perevalensi Penyakit Periodontal dari Usia 20 64 Tahun Umur 20-64 Jumlah dari gigi yang ada 24 edentulous 6% Penyakit periodontal ( 15% satu tempat ) 3mm attachment loss 4mm kedalaman poket Penyakit periodontal pada orang tidak mampu Kunjungan kedokter gigi Nilai rata rata kedalaman poket Nilai rata rata dari attachment loss 2mm resesi paling sedikit pada satu tempat 4mm kedalaman poket pada satu tempat 4mm attachment loss pada satu tempat 28% 66% 1,47mm 1,07mm 32% 23% 25% 14% 6% 1,02mm 0,72mm 21% 10% 17% 1988-1994 25 4% 9%

penyakit

1999-2004

Tabel II. II Tabel Perevalensi Penyakit Periodontal dari Usia 65 Umur 65 Jumlah dari gigi yang 1988-1994 18 19
7

1999-2004

ada edentulous Penyakit periodontal ( satu tempat ) 3mm attachment loss 4mm kedalaman poket Penyakit periodontal pada orang tidak mampu Kunjungan kedokter gigi Nilai rata rata kedalaman poket Nilai rata rata dari attachment loss 2mm resesi paling sedikit pada satu tempat 4mm kedalaman poket pada satu tempat 4mm attachment loss

34% 19,5%

27% 10,5%

26,3% 54% 1,47mm 2,04mm 73% 22% 59%

16,6% 55% 1,07mm 1,55mm 48% 12% 50%

pada satu tempat Prevalensi dan keparahannya meningkat sesuai dengan umur, dari survey yang dilakukan Dye 2005, perevalensi dari penyakit periodontal Pada usia 20 64 tahun sebanyak 9% dari tahun 1999 2004, sedangkan Umur 10,5% yang memiliki satu.9 2.2 Klasifikasi Poket Poket periodontal merupakan sulkus yang mengalami sakit. Area sulkus dan poket merupakan area perawatan tempat kalkulus berkumpul, dan instrumentasi untuk terapi periodontal non-bedah diaplikasikan. Dasar poket merupakan marjin koronal jaringan periodontal yang melekat. Secara hisltologis, dasar sebuah sulkus 65 tahun sebanyak

sehat adalah batas koronal perletakan jaringan konektif. Poket dibagi menjadi gingival dan periodontal untuk menegaskan derajat keterlibatan anatomi. Pertambahan dalam sulkus gingiva mungkin terjadi akibat pergerakan koronal dari marjin gingiva, pergeseran apikal dari perlekatan gingiva atau sebuah kombinasi kedua proses tersebut. Poket dapat diklasifikasi sebagai berikut: 1. Poket Gingiva (pseudo-poket). Tipe poket ini dibentuk oleh pembesaran gingiva tanpa disertai destruksi jaringan periodontal sekitar. Sulkus mengalami pendalaman akibat peningkatan pembesaran gingiva. Tipe poket ini terjadi bersama dengan destruksi jaringan periodontal pendukung. Bertambah dalamnya poket secara progresif

menyebabkan destruksi jaringan periodontal pendukung, dan gigi menjadi goyang, dan tanggal. 2. Poket Periodontal Tipe poket yang terbentuk sebagai akibat proses penyakit atau degenerasi yang menyebabkan junctional epithelium bermigrasi ke apikal sepanjang sementum. Struktur poket periodontal bartambah dalam (tingkat perlekatan) terlibat berupa sementum, ligamen periodontal, dan tulang alveolar. Poket periodontal dibagi berdasarkan posisi poket terhadap tulang alveolar dengan dasar poket suprabony atau infrabony a. Suprabony (suprakrestal atau supraalveolar) Suprabony bagian dasar poket ini berada di koronal pada tulang alveolar.
9

Gambaran poket periodontal suprabony :

Dasar poket berada di koronal pada tulang alveolar Pola destruksi tulang pendukung pada arah horizontal Secara interproksimal, fiber trans-septal yang direstorasi

selama penyakit periodontal progresif tersusun secara horizontal pada ruang antara dasar poket dan tulang alveolar Pada permukaan fasial dan lingual, fiber ligamen periodontal

di bawah poket mengikuti jalus horizontal-oblik normal antara gigi dan tulang
b. Intrabony (infrabony, subkrestal atau intraalveolar)

Intrabony bagian dasar poket berada di apikal dari tinggi tulang alveolar sekitar. Pada tipe poket kedua ini, dinding poket lateral terdapat di antara permukaan gigi dan tulang alveolar. Poket dapat melibatkan satu, dua atau lebih permukaan gigi, dan dapat memiliki kedalaman berbeda, dan tipe pada permukaan berbeda dari gigi yang sama, dan pada bagian aproksimal ruang interdental yang sama. Poket juga dapat berbentuk spiral (sebagai contoh berasal dari satu permukaan gigi, dan berputar di sepanjang gigi dan melibatkan satu atau lebih permukaan tambahan). Tipe poket tersebut paling umum pada area furkasi. 6 Gambaran poket periodontal intrabony :

10

Dasar poket berada di bawah atau apikal dari crest tulang alveolar. Intra berarti terletak di dalam tulang.

Pola destruksi tulang pendukung pada arah vertikal (angular). Secara interproksimal, fiber trans-septal tersusun pada arah oblik dari pada horizontal. Fiber tersebut meluas dari sementum di bawah dasar poket sepanjang tulang alveolar dan di atas crest alveolar terhadap sementum gigi sekitar.

Pada permukaan fasial dan lingual, fiber ligamen periodontal mengikuti pola angular tulang sekitar. Ligamen periodontal meluas dari sementum di bawah dasar poket sepanjang tulang alveolar, dan di atas crest alveolar dan menyatu dengan periosteum terluar.7,9,10

2.3

Etiologi Poket Periodontal Metode deteksi molekuler yang sangat sensitif dan spesifik memiliki potensi untuk mengidentifikasi molekul saliva dengan nilai diagnostik. Biomolekul saliva dapat membantu diagnosis sejumlah kanker, penggunaan dan peresepan narkoba, gangguan herediter, gangguan hormonal,

ketergantungan nikotin, dan virus dan bakteri patogen.11

2.3.1 Bakteri yang terakumulasi di permukaan gigi terdiri dari :

11

1.

Materi Alba Materi alba adalah suatu deposit lunak, berwarna kuning atau putih

keabu abuan yang melekat pada permukaan gigi, restorasi, kalkulus, dan gingival. Deposit ini perlekatannya kurang erat jika dibandingkan dengan plak gigi. Deposit dapat terlihat jelas tanpa menggunakan larutan disclosing dan sering kali cenderung menumpuk pada sepertiga gingival mahkota gigi dan pada gigi yang malposisi.1 2. Plak Plak adalah suatu massa bakteri yang tebal dan tidak mengalami klasifikasi. Plak juga memiliki sifat yang dapat melekat erat pada permukaan gigi. Sumber utama mikroba plak adalah mikroorganisme mulut, komponen saliva, protein dan karbohidrat. Plak tetap melekat meskipun ada pergerakan otot, aksi pembersih saliva ataupun berkumur. Berdasarkan hubungannya dengan gingiva margin, plak dapat dibedakan menjadi dua kategori, yaitu plak supragingiva dan plak subgingiva. Apabila plak dibiarkan lebih lama maka akan berubah menjadi kalkulus.6 3. Kalkulus Kalkulus merupakan plak yang mengalami kalsifikasi, yang terbentuk pada permukaan gigi asli maupun gigi tiruan. Kalkulus terbentuk dari plak bakteri yang mengalami mineralisasi.6

12

Berdasarkan hubungannya terhadap gingival margin, kalkulus dikelompokkan menjadi supragingival dan subgingival. Kalkulus supragingival adalah kalkulus yang melekat pada permukaan mahkota gigi mulai dari puncak gingival margin dan dapat dilihat. Kalkulus ini berwarna putih kekuning kuningan, warna kalkulus dapat dipengaruhi oleh pigmen sisa makanan atau dari merokok. Kalkulus supragingival dapat terjadi pada satu gigi, sekelompok gigi, atau pada seluruh gigi. Kalkulus subgingival adalah kalkulus yang berada dibawah batas gingival margin, biasanya pada daerah saku gusi dan tidak dapat terlihat pada waktu pemeriksaan. Bentuk kalkulus subgingival dapat dibagi menjadi deposit noduler dan spinning yang keras, berbentuk cincin atau ledge yang mengelilingi gigi, berbentuk seperti jari yang meluas sampai ke dasar saku, bentuk bulat yang terlokalisasi, bentuk gabungan dan bentuk bentuk diatas.1 2.3.2 Wanita Hamil Kehamilan memiliki pengaruh sistemik di luar dari sistem reproduksi yang melibatkan perubahan fisik dan psikologis kompleks, bahkan berdampak pada wanita sehat. Pengaruh hormonal menyebabkan perubahan hampir pada seluruh sistem organ. Selama kehamilan, perubahan fisiologis gingiva sering tejradi, sehingga menyebabkan inflamasi ringan., Perubahan hormonal dan vaskular yang berhubungan dengan kehamilan dapat memperparah respon gingiva terhadap plak

13

bakteri. Penelitian telah menunjukkan 30% sampai dengan 100% wanita hamil mengalami inflamasi gingiva, peningkatan kadar hormon seks wanita. Progesteron menyebabkan sel endotel peningkatan kapiler. eksudasi, Progesteron dan juga

mempengaruhi

integritas

mempengaruhi biosintesis prostaglandin pada gingiva, dan juga telah diperlihatkan dapat mengubah komposisi bakteri plak dengan

menyubtitusi Naphthaquinone, sebuah faktor pertumbuhan esensial bagi bakteri yang akan meningkatkan pertumbuhan bakteri tersebut, sehingga menyebabkan sebuah peningkatan persentase bakteri gram negatif. 12 2.3.3 Wanita Menopause Wanita hampir menghabiskan sepertiga masa hidupnya pada masa

menopause. Monopause menyebabkan beberapa perubahan fisiologi dalam tubuh berkaitan dengan defisiensi estrogen, termasuk pada jaringan di rongga mulut. Masalah rongga mulut yang sering timbul pada wanita menopause adalah adanya ketidaknyamanan oral, atropi gingiva, menopausal

gingivostomatitis dan penurunan saliva Selain itu, perubahan perubahan yang terjadi pada menopause meliputi lapisan mukosa rongga mulut, adanya rasa terbakar pada mulut, resesi gingival, xerostomia, gangguan sensasi rasa, dan respon tulang alveolar.13 Pada jaringan periodontal, berkurangnya kadar estrogen pada wanita menopause dihubungkan dengan peningkatan resobsi tulang alveolar, kehilangan perlekatan jaringan periodontal, peningkatan keparahan penyakit
14

periodontal dan kehilangan gigi. Penelitian sebelumnya menunjukkan bahwa penyakit periodontal wanita menopause lebih parah dibandingkan yang belum menopause. Sebanyak 60% wanita menopause mempunyai penyakit

periodontal yang bersifat irreversible. Oleh karena itu menopause menjadi salah satu faktor risiko keparahan penyakit periodontal.13 Keparahan penyakit periodontal pada wanita menopause dipengaruhi oleh faktor lokal kalkulus dan status kebersihan mulut serta usia dan lama menopause sebagai faktor sistemik. Kalkulus merupakan faktor yang lebih berperan dibandingkan dengan lama menopause, status kebersihan mulut dan usia. Akan tetapi belum dapat menjelaskan keparahan penyakit periodontal pada wanita menopause.13 2.3.4 Merokok Dibidang Kedokteran gigi dampak merokok yang paling signifikan adalah kanker oral dan penyakit periodontal ( Johnson dan Hill, 2004 ). Beberapa laporan penelitian telah menunjukkan adanya hubungan antara merokok dengan periodontitis, yang menimbulkan dugaan bahwa merokok merupakan faktor resiko bagi penyakit periodontal. Perokok adalah 1,6 4 kali ( tomar dan asma, 2000; Do dkk, 2008 ) lebih berisiko menderita penyakit periodontal dibandingkan bukan perokok.14 Keparahan destruksi periodontal juga dipengaruhi oleh kebiasaan merokok. Poket periodontal adalah signifikan lebih dalam pada orang dewasa

15

muda ( usia rata rata 19 tahun ) perokok dibanding bukan perokok ( Muchuca dkk, 2000 ) Pada kelompok dengan rentan usia yang lebih luas tahun) poket periodontal pada perokok adalah signifikan ( 20 86 ( p,0,001 )

lebih dalam dibandingkan dengan bekas perokok dan bukan peroko ( Haffajee dan Socransky, 2001 ). Namun demikian, lebih dalamnya poket pada perokok dibandingkan dengan bukanperokok hanya terdapat pada sisi bukal/lingual saja ( Gomes dkk, 2006 ).14 Penggunaan tembakau dalam bentuk apapun merupakan sebuah faktor risiko utama untuk keterlibatan periodontal. Perokok, secara khusus pengguna rokok, mengalami peningkatan kehilangan tulang. Sebuah asosiasi antara penyakit periodontal dan seluruh bentuk penggunaan tembakau telah diperlihatkan. Penggunaan produk tembakau tanpa asap mengalami pengaruh rongga mulut, termasuk predisposisi terhadap kanker rongga mulut. Lesi periodontal dengan resesi parah dan ekspos akar gigi terjadi ketika penggunaan sugi.1 2.3.5 Infeksi Saliva Keuntungan utama uji saliva adalah kemudahan dengan sampel diagnostik yang dapat dikumpulkan oleh profesional kesehatan, oleh individu itu sendiri atau oleh orangtua untuk anak kecil. Pengambilan saliva tidak disertai rasa sakit, dan tidak menyebabkan masalah kesehatan atau keselamatan.11

16

Penanda biologis saliva untuk penyakit periodontal mungkin membantu pemeriksaan keberadaan atau risiko destruktif penyakit periodontal. Uji saliva untuk bakteri periodontopati dipremiskan berdasarkan ide berupa saliva keseluruhan dan lesi periodontal cenderung untuk memiliki patogen periodontal yang sama secara relatif, sehingga jumlah patogen periodontal saliva yang tinggi menunjukkan adanya risiko periodontitis, dan penurunan patogen periodontal dalam saliva dapat digunakan untuk mengukur efektivitas intervensi terapi. Pasien dengan penyakit periodontal parah menunjukkan peningkatan kadar periodontopatogen dalam saliva, merepresentasikan jumlah patogen yang lebih tinggi pada area poket periodontal.11
2.4 Mekanisme Poket Periodontal

Pembentukan poket dimulai sebagai perubahan inflamasi pada dinding jaringan penghubung pada sulkus gingiva. Eksudat inflamasi selular dan cairan menyebabkan degenerasi jaringan penghubung sekitarnya, termasuk serat gingiva. Hanya apikal pada epitel junctional. Serat kolagen hancur dan daerah ini ditempati oleh sel-sel inflamasi dan edema.11 Pembentukan fiber kolagen baru secara ekstensif seringkali merupakan reaksi histologis dominan terhadap inflamasi, khususnya pada zona batas. Proses ini merupakan salah satu karakteristik respon fibroblast. Perubahan pada jaringan konektif gingiva yang dapat diamati secara mikroskopis mungkin merefleksikan variabilitas aktivitas sel inflamasi, proses paling penting yang dimediasi oleh sitokin

17

dan faktor pertumbuhan. Faktor tersebut dilepaskan oleh sel yang terlibat sebagai akibat eksaserbasi inflamasi yang berubah seiring periode tanpa gejala.13 Gambaran yang paling membedakan periodontitis dari gingivitis adalah kehilangan perlekatan jaringan konektif dan tulang yang disertai pembentukan sebuah poket akibat migrasi apikal junctional epithelium. Sebagai akibat migrasi apikal ini, junctional epithelium menjadi melekat pada sementum akar, dan dinding eksternal poket tertutupi oleh sebuah epitel, sehingga disebut poket epitel. Periodontitis tahap awal dapat terdeteksi dengan mudah secara mikroskopis, tetapi sulit untuk terlihat secara klinis. Kehilangan perlekatan dapat diukur dengan probe periodontal, tetapi probing terlalu invasif dibandingkan pemeriksaan mikroskopis.15 Pembentukan sebuah poket antara epitel dan permukaan akar menyebabkan retensi lanjutan dari bakteri, dan potensi reduksi-oksidasi (redoks) rendah menyebabkan peningkatan kolonisasi oleh patogen periodontal yang kebanyakan berupa patogen anaerob. Epitel poket yang diinvasi oleh neutrofil dikarakteristikkan oleh penebalan disertai proliferasi rete peg, dan epitel mengalami ulserasi mikro. Kondisi ini memfasilitasi masuknya bakteri dan produknya ke dalam jaringan konektif, sehingga mekanisme pertahanan lokal pejamum mengalami gangguan. Inisitasi sebuah aktivitas destruktif dapat diamati secara jelas. Namun demikian, bahkan tanpa adanya ulserasi, junctional epithelium tergolong permeabel. Oleh karena itu, junctional epithelium itu sendiri dapat menawarkan sebuah rute stimulus berbahaya, dan faktor penting berupa ulserasi sebagai sebuah prasyarat patogenesis sebuah aktivitas penyakit dapat diperdebatkan.15

18

2.5

Gambaran Klinis Poket Periodontal Tanda klinis yang menunjukkan adanya poket periodontal termasuk gingiva

marjinal berwarna merah kebiruan, dan mengalami penebalan, sebuah zona vertikal berwarna merah kebiruan dari marjin gingiva sampai dengan mukosa alveolar, pembentukan diastema, dan gejala seperti rasa sakit terlokalisasi atau rasa sakit jauh di dalam tulang. Satu-satunya metode terpercaya untuk menemukan poket periodontal dan menentukan perluasannya adalah melakukan probing secara perlahan pada marjin gingiva di sepanjang seluruh permukaan gigi. Namun demikian, berdasarkan pemerikasan kedalaman itu saja, seringkali sulit untuk membedakan sebuah sulkus normal yang dalam dan poket periodontal yang dangkal. Pada kasus tersebut, perubahan patologis pada gingiva membedakan kedua kondisi tersebut.7 2.5.1 Korelasi Gambaran Klinis Poket Periodontal
1. Dinding

gingiva

dari

poket

menunjukkan

berbagai

derajat

diskolorisasi berwarna merah kebiruan; lunak; permukaan mengkilap dan halus, dan jaringan tidak kembali sewaktu ditekan. 2. Dinding gingiva mungkin berwarna merah muda dan kaku tidak terlalu sering diamati 3. Perdarahan terjadi dengan probing dinding jaringan lunak poket secara perlahan.

19

4. Ketika diperiksa dengan probe, bagian terdalam poket secara umum terasa sakit. 5. Pada kebanyakan kasus, pus mungkin diekspresikan dengan mengaplikasikan tekanan jari.7 2.5.2 Histopatologis Poket Periodontal 1. Diskolorisasi disebabkan oleh stagnasi sirkulasi; lunak; diskolorisasi juga disebabkan oleh destruksi fiber gingiva, dan jaringan sekitar; permukaan mengkilap yang lunak, atrofi epitel dan edema, dan jaringan tidak kembali sewakti ditekan akibat adanya edema dan degenerasi. 2. Pada kasus tersebut, perubahan fibrotik lembih mendominasi daripada eksudasi dan degenerasi, khususnya yang berhubungan dengan bagian terluar dinding poket. Namun demikian, walaupun tampilan eksternal nampak sehat, dinding terdalam poket meenunjukkan beberapa degenerasi, dan kadang mengalami ulserasi. 3. Mudah terjadi pendarahan yang disebabkan oleh peningkatan vaskularitas, penipisan dan degenerasi epitel, dan pembesaran pembuluh darah yang berada dekat dengan permukaan terdalam. 4. Rasa sakit sewaktu dilakukan stimulasi taktil akibat ulserasi bagian terdalam dinding poket.

20

5. Pus terbentuk di dalam poket dengan inflamasi supuratif pada dinding terdalam. 7
2.6 Pengukuran Kedalaman Poket

Sebuah poket berukuran sempit, dan epitel penyusun poket berada ekat dengan dan mengikuti kontur gigi. Ketika terdapat deposit kalkulus, dinding poket mengikuti kontur kalkulus. Kekakuan free gngiva sangat berpengaruh dalam penentu bantas dan bentuk deposit kalkulus subgingiva. Akses muara poket ke rongga mulut memberikan sebuah kemungkinan bagi biofilm gigi terkumpul. Semakin dalam poket, semakin sulit untuk dibersihkan oleh sikat gigi atau piranti kontrol biofilm lain.10 Kedalaman poket merupakan jarak antara dasar poket dan marjin gingiva. Jarak ini mungkin berubah seiring perjalanan waktu bahkan pada penyakit periodontal yang tidak mendapatkan perawatan karena perubahan pada posisi marjin gingiva, dan mungkin tidak berhubungan dengan perlekatan gigi yang ada.16 Kedalaman poket, sebagai contoh jarak dari marjin gingiva sampai dasar poket gingiva diukur berdasarkan probe. Kedalaman poket harus diperiksa pada tiap permukaan untuk seluruh gigi-geligi. Pada grafik periodontal, mungkin memadai untuk hanya mengidentifikasi nilai terdalam yang dicatat untuk tiap permukaan gigi. nilai kedalaman poket < 4 mm harus diekslusikan dari grafik karena poket tersebut dapat dikategroikan di bawah dari variasi normal.3 Hasil pengukuran kedalaman poket pada kondisi yang jarang (ketika marjin gingiva berkontak dengan cementoenamel junction) memberikan informasi tepat
21

mengenai perluasan kehilangan perlekatan. Sebagai contoh, sebuah edema inflamasi mungkin menyebabkan sebuah pembengkakan free gingiva yang menyebabkan pergeseran koronal marjin gingiva tanpa sebuah migrasi epitel dentogingiva pada sebuah tingkat yang berada apikal dari cementoenamel junction. Pada kondisi tersebut, kedalaman poket melebihi 3-4 mm merepresentasikan yang dinamakan pseudopoket. Pada kondisi lain, sebuah kehilangan perlekatan secara jelas mungkin telah terjadi tanpa sebuah peningkatan kedalaman poket.9 2.7 Kandungan Poket Poket periodontal mengandung debris yang secara utama terdiri dari mikroorganisme dan produk mikroorganisme (enzim, endotoksin, dan produk metabolik lain), mucin saliva, sel epitel deskuamasi, dan leukosit. Plak yang ditutupi kalkulus biasanya berasal dari permukaan gigi. Eksudat puruluen, jika ada, terdiri dari leukosit hidup, mengalami degenerasi dan nekrotik; bakteri yang hidup dan mati; serum; dan sejumlah fibrin. Kandungan poket periodontal yang difiltrasi bebas dari organisme dan debris telah diperlihatkan menjadi toksik yang diinjeksikan secara subkutan pada hewan eksperimental.7 2.8 Perawatan Poket Periodontal

2.8.1 Perawatan Poket Secara Non Bedah 1. Skeling dan Root Planing

22

Skeling adalah proses pembersihan plak dan kalkulus dari permukaan gigi., baik supragingiva maupun subgingiva. Root planing adalah proses pembuangan sisa sisa kalkulus yang terpendam dan jaringan nekrotik pada sementum untuk menghasilkan permukaan akar yang licin dan keras. 1 Skeling dan root planing merupakan langkah penting pada perawatan periodontitis dan bertujuan untuk menghilangkan deposit bakteri dan endotoksin yang terdapat pada akar yang mengalami penyakit. Tujuan sistematis telah memastikan sebuah reduksi kedalaman probing dan peningkatan perlekatan klinis terjadi setelah skelng dan root planing, sehingga mengembalikan kesehatan gingiva.17 Tujuan utama skeling dan root planing adalah untuk mengembalikan kesehatan gusi dengan cara membersihkan semua elemen yang menyebabkan radang gusi ( plak , kalkulus, endotoksin ) dari permukaan gigi.1 Beberapa tipe ultrasonik telah didesain. Berbagai bentuk ukuran dan angulasi memberikan tiap ujung tersebut dengan indikasi penggunaan spesifik sebagai contoh skeling subgingiva, furkasi, dan interproksimal. Ujung dengan dimensi yang sama untuk probe periodontal, dan kuret tipis juga telah dibuat untuk memfasilitasi pembersihan ultrasonic, secara khusus untuk mengakses poket dalam dan lesi furkasi dan telah menunjukkan hasil klinis yang sama dengan instrument kuret. Instrument
23

ultrasonic dapat digunakan untuk membersihkan plak, skeling, kurtase dan membersihkan stain. 17 2.8.2 Perawatan Poket Secara Bedah Terdapat dua tipe terapi poket periodontal, yaitu non-bedah dan bedah. Prosedur pembedahan dapat dibagi menurut tujuan perawatan seperti prosedur reduksi poket atau elliminasi poket, dan subkelompok berikut dapat dibedakan menjadi prosedur resektif atau regenerative. Eliminasi poket harus dicapai dengan regenerasi atau perlekatan gingival yang baru ketika memungkinkan. Regenerasi jaringan dan kurtase flap dapat mencapai reduksi kedalaman poket yang memadai untuk memfasilitasi pembersihan permukaan gigi, peningkatan perlekatan memadai juga dapat dicapai, bahkan pada poket dalam dengan kedalaman lebih 8 mm, oleh kerena itu, pembedahan regenerative dapat mencapai reduksi kedalaman poket maksimal. 18 Beberapa teknik dapat digunakan untuk perawatanpoket periodontal. Flap periodontal merupakan salah satu prosedur yang paling sering digunakan, khususnya untuk poket moderat dan dalam pada bagian posterior. Flap digunakan untuk terapi poket yang bertujuan : a. Meningkatkan aksesibilitas pada deposit akar

24

b. Mengeliminasi atau mengurangi kedalaman poket dengan reaksi dinding poket

c. Membuka area untuk melakukan metode regenerative.7

Pada poket awal yagn dalam, peningkatan perlekatan dan penurunan kedalaman probing dapat dicapai dengan seluruh metode perawatan yang tersedia. Namun demikian, pada poket dangkal yang tidak melebihi ambang batas tertentu atau kedalaman probing yang penting, terdapat hubungan resiprokal antara peningkatan perlekatan dan reduksi kedalaman probing. Resiprositas ini membuat metode perawatan sulit ketika berhadapan dengan stabilitas periodontal jangka panjang atau kualitas hidup pasien.18

25