Format LPJ Amsa

KOLEGIUM MAHASISWA
ASIAN MEDICAL STUDENTS ASSOCIATION

BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA
Jl. Mayjen Haryono 171 Kampus Sumbersari Malang 65145
Telp (0341) 569117, 567192- Fax (0341) 564755,Email: amsa_brawijaya@yahoogroups.com
LPJ KEGIATAN
AMSA GERIATRI 2012
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
Tempat, tanggal bulan tahun pelaksanaan kegiatan

MALANG
2012
Religius, Moralis, Intelek, Profesional
KOLEGIUM MAHASISWA

LEMBAR PERSETUJUAN LPJ

Nomor
: 205/C-6/Dep./D.o.A-AMSA/BEM FKUB/VII/2012
Kode Proker
: BEM-AMSA-1
Nama Kegiatan : AMSA Geriatri 2012

Kategori
: Kepedulian Sosial
Lingkup
: Tingkat Fakultas
Tujuan
: 1. Melaksanakan visi misi dari AMSA yakni friendship, knowledge dan action.
2. Memberikan kontribusi terhadap masyarakat khususnya para geriatri sebagai
seorang calon tenaga kesehatan masa depan.
3. Melihat lebih dekat sarana kesehatan yang ada di sekitar lingkungan
masyarakat geriatri.
Sasaran
: Mahasiswa FK UB angkatan 2010 dan 2011
Pelaksanaan
: 5 dan 7 Oktober 2012
Tempat
: FK UB dan Posyandu Lansia Terpadu Kemuning - Mulyorejo
Anggaran dana
: DIPA
: Rp 2.500.000,00
Malang, 12 September 2012

Presiden AMSAFKUB
Ketua Pelaksana
Annisa Rahma
Anak Agung Derisna C.S
NIM. 0910711004
NIM. 1050701071110222
Mengetahui,
Pembantu Dekan III FKUB
Presiden BEM FKUB
dr. Bambang Prijadi, MS
Ardhian Wardhana
NIP. 19520324 198403 1 002
NIM. 0910714027
KOLEGIUM MAHASISWA

LEMBAR PENGANTAR LPJ

Nama Kegiatan
: AMSA Geriatri 2012
Tujuan : 1. Melaksanakan visi misi dari AMSA yakni friendship, knowledge
dan action.
2. Memberikan kontribusi terhadap masyarakat khususnya para geriatri

sebagai seorang calon tenaga kesehatan masa depan.
3. Melihat lebih dekat sarana kesehatan yang ada di sekitar lingkungan
masyarakat geriatri.
Sasaran
: Mahasiswa FK UB angkatan 2010 dan 2011
Pelaksanaan
: 5 dan 7 Oktober 2012
Tempat
: FK UB dan Posyandu Lansia Terpadu Kemuning - Mulyorejo
Anggaran dana
: DIPA
: Rp 2.500.000,00
Malang,
Direktur AMSA FKUB
Ketua Pelaksana
Annisa Rahma
Anak Agung Derisna C.S
NIM. 0910711004
NIM. 1050701071110222
Presiden BEM FKUB
Bendahara Umum BEM FKUB
Ardhian Wardhana
0910714027
Agnestia Naning Dian Lovita NIM.

NIM. 0910763002
KOLEGIUM MAHASISWA

BAB I
DESKRIPSI KEGIATAN
1.1 NamaKegiatan
Nama kegiatan ini adalah AMSA Geriatri 2012 .
1.2 Tema Kegiatan
Tema yang diangkat pada kegiatan ini adalah Geriatric: Making Better Quality Living Today
and After
1.3 Sasaran Kegiatan dan Kegiatan Umum
1.3.1 Sasaran Kegiatan
Mahasiswa FK UB
1.3.2 Kegiatan Umum
1. Materi tentang kesehatan geriatri yang terdiri dari:
a. Tata cara penyuluhan kesehatan dengan sasaran geriatri (Public Health)
b. Kesehatan, nutrisi geriatri dan Geriatric Nutrition Assessment (Ilmu Penyakit
Dalam)
2. Pengukuran kesehatan geriatri meliputi tingkat nutrisi dan tekanan darah
3. Follow up bersama kesehatan masyarakat geriatri
4. Bakti sosial
1.4 Pelaksanaan Kegiatan
Kegiatan ini dilaksanakan pada:
Hari, tanggal
: Jumat, 5 Oktober 2012
Waktu
: 15-30 17-30
Tempat
: RK 2.1 Faal FKUB
Hari, tanggal
: Minggu, 7 Oktober 2012
Waktu
: 06.00 - selesai
Tempat
: Posyandu Lansia Terpadu Kemuning - Mulyorejo
KOLEGIUM MAHASISWA

1.5 Evaluasi Panitia
(Lampiran 1)
1.6 Susunan Kepanitiaan
(Lampiran 2)
1.7 Susunan Acara
(Lampiran 3)
1.8 Anggaran Dana
(Lampiran 4)
1.9 Daftar Hadir Panitia
(Lampiran 5)
1.10 Bukti Pengeluaran
(Lampiran 6)
1.11 Ukuran Keberhasilan dan Hasil Kegiatan
(Lampiran 7)
1.12 Dokumentasi Kegiatan
(Lampiran 8)
1.13 Screenshoot Publikasi
(Lampiran 9)
1.14 Surat Tugas Fakultas
(Lampiran 10)
1.15 Hasil Perhitungan SKK
(Lampiran 11)
KOLEGIUM MAHASISWA

KOLEGIUM MAHASISWA

Lampiran 1
EVALUASI PANITIA
Sie ...............
Faktor Pendukung
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
Faktor Penghambat
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
Saran
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
Sie ...............
Faktor Pendukung
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
Faktor Penghambat
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
Saran
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
KOLEGIUM MAHASISWA

Sie ...............
Faktor Pendukung
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
Faktor Penghambat
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
Saran
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
Sie ...............
Faktor Pendukung
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
Faktor Penghambat
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
Saran
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
KOLEGIUM MAHASISWA

Lampiran 2
SUSUNAN KEPANITIAAN
Pelindung
Dekan FKUB
Dr. dr. Karyono Mintaroem, Sp.PA(K).
Penasihat
: Pembantu Dekan III FKUB

dr. Bambang Prijadi, MS
Penanggung Jawab
: Presiden BEM FKUB

Ardhian Wardana
(0910714027)
Presiden AMSA FKUB

Annisa Rahma
(0910711004)
Steering Committee
Dadang Putrawansyah
(105070200131003)
Putri Priela
(0910711030)
Organizing Committee
Ketua
: Anak Agung Derisna C.S
(105070107111022)
Sekertaris
: Tiana Pustaka
(115070400111002)
Bendahara
: Jurita Purnama Sari
(105070200131006)
: Ilmania Norma Aini
(105070103111006)
Sie LO
Koordinator
Anggota :
Sofi Nur Fitria
(105070100111053)
Aulia Chaya Kususma
(105070107111016)
Enisa Nur Amalia
(105070100111018)
Yohana Rusmeita
(105070104111005)
Sie Kestari
Koordinator
: Rizka Norma Wiweka
(105070200111043)
Anggota:
Dianita Ayu Retnani
(105070201131006)
Dyana Lidyahari Winarko
(105070203131003)
KOLEGIUM MAHASISWA

Sie Acara
Koordinator
: Rita Novita Sari
(115070207111006)
Anggota:
Dini Jatiya Anggraini
(115070107111032)
Hemas Abidah Rahmawati
(105070103121004)
Maretta Sekar Dewi
(115070207111017)
Farah Nadia
(105070103121001)
Sie Humas
Koordinator
: Masah Faridhatul Fitri
(115070207111010)
Anggota:
Prilly Priskylia
(115070200111004)
Elina Wulandari
(115070507111011)
Sie PDDM
Koordinator
: Erwin Kurniawan Andrianto
(115070101111007)
Anggota:
Sakina Lestari
(115070107111057)
Giovanny Sumeinar
(115070207111019)
Sie Danus
Koordinator
: Rachel Azalia Iswadi
(115070300111003)
Anggota:
Rizti Medisa Aqsari
(115070300111011)
KOLEGIUM MAHASISWA

Dian Amelia Sari
(115070100111082)
Sie Transko-Perkap
Koordinator
: Putu Eka Cita
(105070507111003)
Anggota:
Agem Tarhimul
(115070107111015)
Deddy Samalo
(115070100111023)
Fahmi Zulma Arwani
(115070500111021)
Dian Fachrizal
(115070400111008)
Anggoro Satrio Bomantoro
(115070100111011)
Kevin Hartono
(115070100111020)
Sie Konsumsi
Koordinator
: Shanti Andri Sakarisa
(105070104111013)
Anggota:
Elita Rahma
(105070100111085)
Janu Aji Patria
(105070100111102)
KOLEGIUM MAHASISWA

Lampiran 3
SUSUNAN ACARA
KOLEGIUM MAHASISWA

Lampiran 4
ANGGARAN DANA
4.1 PEMASUKAN
4.1.1 DIPA
Rp 2.500.000,00
TOTAL PEMASUKAN
Rp 2.500.000,00
4.2 PENGELUARAN
4.2.1 Sie Kestari
4.2.1.1 Penggandaan Proposal Kegiatan (5 x Rp 1.900,00)
Rp
9.500,00
4.2.1.2 Penjilidan Proposal Kegiatan (6 x Rp 2.000,00)
Rp
12.000,00
4.2.1.3 Penggandaan Proposal Sponsorship (5 x Rp 22.500,00)
Rp 112.500,00
4.2.1.4 Penggandaan LPJ (5 x Rp 4.000,00)
Rp
20.000,00
4.2.1.5 Penjilidan LPJ (5 x Rp 2.000,-)
Rp
10.000,00
4.2.1.6 Print Materi (13 lb x Rp 500,00)
Rp
6.500,00
4.2.1.6 Penggandaan Handout Materi (120 x 3 x Rp 130,00)
Rp
46.800,00
4.2.1.7 Cetak absensi dan surat-surat
Rp
15.400,00
4.2.1.8 Seminar Kit (notes,bolpoin,sertifikat,stiker) 60 x Rp 4.750,00
Rp 285.000,00 +
Total
Rp 517.700,00
4.2.2 Sie Acara

4.2.2.2 Doorprize (sembako gula,teh,kopi,pepsodent,dll)
Rp 129.000,00
4.2.2.3 Doorprize Mangkok 5 buah x Rp 5000,00
Rp
4.2.2.4 Barang Baksos (Mie,kopi,teh,kecap,beras)
Rp 310.500,00 +
Total
25.000,00
Rp 464.500,00
4.2.5 Sie Konsumsi

4.2.5.1 ........................................
Rp.
...........,00
4.2.5.2 ........................................
Rp.
...........,00
Total
Rp 1.217.500,00
4.2.6 Sie Perlengkapan

4.2.6.1 Kebersihan Gedung
Rp
4.2.6.2 Sewa Angkutan Umum 2 x Rp 75.000,00
Rp 150.000,00
4.2.6.3 Sewa Tenda 2 buah x Rp 50.000,00
Rp 100.000,00 +
Total
Rp
TOTAL PENGELUARAN
Rp. ...............,00
50.000,00
300.000,00
KOLEGIUM MAHASISWA

SALDO
Rp. ...............,00
TOTAL = TOTAL PENGELUARAN + SALDO

= Rp. ..................,00 + Rp. ...................,00
= Rp. ..................,00
KOLEGIUM MAHASISWA

Lampiran 5
DAFTAR HADIR PANITIA
KOLEGIUM MAHASISWA

Lampiran 6
BUKTI PENGELUARAN
4.2.1.1........................................(boleh tulisan tangan)
NOTA/kwitansi
..
Nota/ bukti pengeluaran/kwitnsi
Tidak boleh dilipat sedikitpun
4.2.1.2..
NOTA/kwitansi
Dan seterusnya disesuaikan, dan diurutkan sesuai dengan pengeluaran di lampiran 4 dengan
angka nominal yang sama persis , tidak berupa pembulatan atau apapun
Jika berupa kwitansi yang tidak mungkin distempel maka kwitansi yang ditempel sudah
diterima dari bendahara kegiatan dan diberi nama lengkap bendahara bersangkutan, dan
ditandatangani oleh orang yang menerima langsung, bukan panitia.
Contoh:
Sudah diterima dari : Lelita Nur Ayu (Bendahara kegiatan..)
Uang sejumlah ..
Untuk pembayaran : jasa kebersihan dll
Ttd
Pak
KOLEGIUM MAHASISWA

Lampiran 7
UKURAN KEBERHASILAN DAN HASIL KEGIATAN
7.1 TOLAK UKUR KEBERHASILAN

.............................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
.........................................................
7.2 PEMBAHASAN HASIL KEBERHASILAN KEGIATAN
.............................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
.........................................................
7.3 HASIL KEGIATAN / TINDAK LANJUT KEGIATAN
7.3.1 HASIL KEGIATAN
......................................................................................................................
......................................................................................................................
......................................................................................................................
......................................................................................................................
......................................................................................................................
7.3.2 TINDAK LANJUT KEGIATAN

.................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
.............................................................
KOLEGIUM MAHASISWA

Lampiran 8
DOKUMENTASI KEGIATAN
Foto minimal 3 memakai kertas foto dan

ditempel, dilarang keras print langsung di kertas
LPJ ini
KOLEGIUM MAHASISWA

KOLEGIUM MAHASISWA

Lampiran 9
SCREENSHOOT PUBLIKASI
KOLEGIUM MAHASISWA

Surat tugas fakultas wajib dilampirkan

Hasil Perhitungan SKK wajib dilampirkan

Format LPJ Amsa

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Format LPJ Amsa

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

KOLEGIUM MAHASISWA

ASIAN MEDICAL STUDENTS ASSOCIATION

AMSA GERIATRI 2012

Tempat, tanggal bulan tahun pelaksanaan kegiatan

ASIAN MEDICAL STUDENTS ASSOCIATION

Religius, Moralis, Intelek, Profesional

ASIAN MEDICAL STUDENTS ASSOCIATION

LEMBAR PERSETUJUAN LPJ

Nama Kegiatan : AMSA Geriatri 2012

: Mahasiswa FK UB angkatan 2010 dan 2011

: 5 dan 7 Oktober 2012

: FK UB dan Posyandu Lansia Terpadu Kemuning - Mulyorejo

Malang, 12 September 2012

Anak Agung Derisna C.S

Presiden BEM FKUB

dr. Bambang Prijadi, MS

NIP. 19520324 198403 1 002

Religius, Moralis, Intelek, Profesional

ASIAN MEDICAL STUDENTS ASSOCIATION

LEMBAR PENGANTAR LPJ

: AMSA Geriatri 2012

Tujuan : 1. Melaksanakan visi misi dari AMSA yakni friendship, knowledge

2. Memberikan kontribusi terhadap masyarakat khususnya para geriatri

: Mahasiswa FK UB angkatan 2010 dan 2011

: 5 dan 7 Oktober 2012

: FK UB dan Posyandu Lansia Terpadu Kemuning - Mulyorejo

Anak Agung Derisna C.S

Presiden BEM FKUB

Bendahara Umum BEM FKUB

Agnestia Naning Dian Lovita NIM.

Religius, Moralis, Intelek, Profesional

ASIAN MEDICAL STUDENTS ASSOCIATION

: Jumat, 5 Oktober 2012

: RK 2.1 Faal FKUB

: Minggu, 7 Oktober 2012

: Posyandu Lansia Terpadu Kemuning - Mulyorejo

Religius, Moralis, Intelek, Profesional

ASIAN MEDICAL STUDENTS ASSOCIATION

1.5 Evaluasi Panitia

1.6 Susunan Kepanitiaan

1.7 Susunan Acara

1.8 Anggaran Dana

1.9 Daftar Hadir Panitia

1.10 Bukti Pengeluaran

1.11 Ukuran Keberhasilan dan Hasil Kegiatan

1.12 Dokumentasi Kegiatan

1.13 Screenshoot Publikasi

1.14 Surat Tugas Fakultas

1.15 Hasil Perhitungan SKK

Religius, Moralis, Intelek, Profesional

ASIAN MEDICAL STUDENTS ASSOCIATION

Religius, Moralis, Intelek, Profesional

ASIAN MEDICAL STUDENTS ASSOCIATION

Religius, Moralis, Intelek, Profesional

ASIAN MEDICAL STUDENTS ASSOCIATION

Religius, Moralis, Intelek, Profesional

ASIAN MEDICAL STUDENTS ASSOCIATION

: Pembantu Dekan III FKUB

: Presiden BEM FKUB

Presiden AMSA FKUB

: Anak Agung Derisna C.S

: Jurita Purnama Sari

: Ilmania Norma Aini