Proposal Delegasi LKMM

KOLEGIUM MAHASISWA
BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA
Jalan Mayjen Haryono 171 Kampus Sumbersari Malang 65145 Telp (0341)569117,567192,Fax (0341)564755, Email:bem_fk_unibraw@yahoo.co.id
Religius, Moralis, Intelek, Profesional
KOLEGIUM MAHASISWA

PROPOSAL PENDELEGASIAN
LKMM ISMKI WILAYAH IV
MALANG, 12-16 JUNI 2010
DEPARTEMEN PENGEMBANGAN SUMBER DAYA MANUSIA BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA MALANG 2010
KOLEGIUM MAHASISWA

BAB I PENDAHULUAN 1.1. Latar Belakang Sejalan dengan perkembangan kehidupan bangsa Indonesia yang kini tengah memasuki era globalisasi dan perdagangan bebas, mahasiswa kedokteran sebagai sosok idealis yang kerap dijuluki sebagai agent of change tak henti-hentinya juga harus terus ikut berbenah dan mengembangkan potensi serta menempatkan posisi sebagai agen pembaharu dalam kehidupan berbangsa dan bernegara. Pada masa kini, mahasiswa dituntut pula agar dapat berperan sebagai kelompok kontrol sosial dalam bentuk penyikapan atas kondisi yang tengah terjadi saat ini, termasuk masa krisis yang melanda semua aspek kehidupan bangsa, tidak terkecuali di bidang kedokteran dan kesehatan. Ikatan Senat Mahasiswa Kedokteran Indonesia (ISMKI) sebagai organisasi yang menghimpun lembaga eksekutif mahasiswa kedokteran seluruh Indoensia diharapkan dapat mengakomodasi dan memfasilitasi potensi mahasiswa kedokteran Indonesia untuk dapat menjawab tantangan jaman di atas.Sesuai dengan SK Dirjen DIKTI NO. 61/DIKTI/Kep/1989, ISMKI menjadi organisasi antar Lembaga Eksekutif Mahasiswa Kedokteran Indonesia yang mengkoordinasikan kegiatan mahasiswa baik di dalam bidang ilmiah kedokteran maupun di bidang-bidang lainnya sesuai dengan lingkup keorganisasian ISMKI. Perkembangan pesat dalam dunia kedokteran di Indonesia telah menuntut perhatian tersendiri dari mahasiswa kedokteran sebagai unsur terbesar dalam sistem pendidikan. Tuntutan kompetisi global menjadi arahan dasar munculnya perubahan, termasuk diantaranya perubahan paradigma, wawasan dan pengembangan jiwa kepemimpinan dan manajemen organisasi mahasiswa kedokteran, dengan berlandaskan pemikiran tersebut maka terciptalah ide untuk memunculkan suatu event yang dapat mengasah kemampuan mahasiswa dalam pengembangan dirinya, dalam hal ini disebut Latihan Kepemimpinan dan Manajemen Mahasiswa. Latihan Kepemimpinan dan Manajemen Mahasiswa ini bertema
Optimalkan Potensi dan Realisasikan Mimpi untuk Mewujudkan Mahasiswa Kedokteran Harapan Negri. Dengan ini diharapkan mahasiswa kedokteran
KOLEGIUM MAHASISWA

mampu mengoptimalkan potensi yang dimiliki dengan niat, motivasi, dan usaha keras sehingga potensi yang dimiliki bisa menghasilkan prestasi yang gemilang. Hal ini dilakukan untuk mewujudkan mahasiswa kedokteran yang tidak hanya ahli di bidangnya sebagai tenaga kesehatan, tetapi juga bisa menjadi sosok teladan dari segi kepemimpinan, manajemen, kepribadian, dan sosial untuk mewujudkan Indonesia yang lebih baik.
1.2.
Tujuan Kegiatan Tujuan dilaksanakannya kegiatan Latihan Kepemimpinan Manajemen Mahasiswa ISMKI Wilayah IV 2010 ini antara lain : Tujuan Umum Membentuk dan memantapkan jiwa kepemimpinan dalam upaya mewujudkan insan organisatoris yang berkompeten dan mampu memberikan kontribusi bagi bangsa, khususnya di bidang kesehatan. Tujuan Khusus 1. Mempersiapkan kader-kader terbaik yang akan berkontribusi dalam pergerakan mahasiswa baik di institusi, wilayah, dan nasional 2. Mewujudkan insan organisatoris yang mempunyai integritas tinggi dan berkompeten. 3. Meningkatkan rasa kekeluargaan dan kerjasama antar institusi yang tergabung dalam wilayah IV 4. Meningkatkan rasa kepemilikan ISMKI pada mahasiswa kedokteran, khususnya terhadap wilayah IV
1.3
Manfaat Kegiatan Diharapkan LKMM ISMKI Wilayah IV 2010 ini, mampu meningkatkan rasa kekeluargaan dan kerjasama antar anggota ISMKI wilayah IV dalam rangka membentuk insan organisatoris yang mempunyai integritas tinggi dan berkompeten, sebagai kader yang nantinya membawa kemajuan baik bagi institusinya sendiri maupun ISMKI, khususnya ISMKI wilayah IV.
KOLEGIUM MAHASISWA

BAB II DESKRIPSI KEGIATAN 2.1 Nama Kegiatan Latihan Kepemimpinan dan Manajemen Mahasiswa (LKMM) ISMKI Wilayah IV FKUB 2010. 2.2 Tema Kegiatan Mencetak Insan Kedokteran Sebagai Penggerak Perubahan Bangsa Menuju Arah yang Lebih Baik 2.3 Sasaran Kegiatan dan Kegiatan Umum 2.3.1 Sasaran Kegiatan Delegasi dari masing-masing fakultas kedokteran anggota ISMKI wilayah IV:
FK UB MALANG FK UMM MALANG FK UNISMA MALANG FK UWK SURABAYA FK UNAIR SURABAYA FK UDAYANA BALI FK UNRAM MATARAM FK UNZAR MATARAM FK UNHAS MAKASAR FK UNSRAT MANADO FK UNCEN PAPUA FK UMI MAKASAR FK UHT SURABAYA FK UNEJ JEMBER FK UNISMUH MAKASSAR FK UNWAR DENPASAR
2.3.2 Kegiatan Umum

Kegiatan dilakukan dalam bentuk ceramah, diskusi, presentasi, tanya jawab, dan juga games sebagai penerapan materi (outbond).
2.4 Pelaksanaan Kegiatan Hari/Tanggal Tempat Kegiatan Susunan Kepanitiaan Sebagaimana terlampir (Lampiran I). 2.6 Susunan Acara Sebagaimana terlampir (Lampiran II). : Sabtu-Rabu /12-16 Juni 2010 : Graha Medika FKUB dan MAN 3 Malang
KOLEGIUM MAHASISWA

2.7 Anggaran Dana Sebagaimana terlampir (Lampiran III).
KOLEGIUM MAHASISWA

BAB III PENUTUP Demikian proposal kegiatan Latihan Kepemimpinan dan Manajemen
Mahasiswa ISMKI Wilayah IV 2010 ini, kami susun dengan harapan dapat memberikan gambaran tentang kegiatan tersebut sehingga. Semoga kegiatan yang akan kami laksanakan ini dapat berjalan dengan baik dan lancar sesuai dengan yang kami rencanakan. Sehingga dapat mencapai tujuan utama kegiatan ini. Besar harapan kami untuk memperoleh partisipasi, dukungan, dan bantuan dari pihak fakultas, universitas, dinas kota Malang dan pihak-pihak lain yang terkait. Kami juga terbuka untuk menerima segala saran dan kritik yang membangun sehingga dapat memperlancar jalannya kegiatan. Semoga Allah SWT meridhoi kegiatan ini. Amin.
KOLEGIUM MAHASISWA

LEMBAR PENGESAHAN
KOLEGIUM MAHASISWA

Lampiran I SUSUNAN KEPANITIAAN Pelindung Penasehat Penanggung Jawab : : : Dekan FKUB Dr. dr. Samsul Islam, M.Kes., Sp. MK Pembantu Dekan III FKUB dr. M. Hanafi, MPH Presiden BEM FKUB Aldilla Wahyu Rahmadian Steering Committee Koordinator : Yusup Imamatul Hikmh Fauzul Adzim Firdaus Agung Nugroho Organizing Committee Ketua Pelaksana Wakil Ketua Sekretaris Bendahara Sie Kesekretariatan Koordinator Anggota : : Putri Rachma Imama Maslahah Winda Agustina Ayu Yesi Agustina Linggar Ratih Ayu Pramitha Sie TOA Koordinator : Linda OSC Prasetyo Bhagus 0810710066 0810713077 Wakil koordinator : 0810710096 0810720038 0810720005 0810710003 0910713048 0910714063 Wakil koordinator : : : : : Makhyan Jibril Rivo Yudhinata Nanda Rela Nur Hidayati A 0810710073 0810710099 0810710084 0810710088 0710710008 0810710056 UMI UNHAS UII 0710710054
KOLEGIUM MAHASISWA

Anggota
Andina Savitri Dipa Elyana Dendri Kusuma Pratama Wicaksana Maulana Hasymi Dicky Stevano Nofi Nurina R Annisa Alkarimah Durrotul Ikrimah Farichah Septiana
0810710022 0810740016 0810713059 0810713078 0810710074 0810710006 0910710019 0910710035 0910710007 0910740031
Sie PDDM Koordinator Anggota : : Aditya Satriya N I Putu Juniarta Rani Rahmawati Ratna Roesardhyati Nugroho Wibisono Fenny K.P Dhany Pristianto Sie Humas Koordinator Anggota : : Amelia Faradina Faradiani R Yusa Amin Nurhuda Dwi Cahyaningsih Nuzulya Puspasari Agnestia NDL Ellisma Swandini Ratih Silvia P Anggie Sasmita Hendra Saputra Radina Fio Sandra Sie Danus Koordinator Wakil koordinator : : Nungky D Kristia W 0810740038 0810710009 0810730015 0810713013 0910710138 0810720026 0810740040 0910763002 0810710041 0910730071 0810710023 0910710008 0810730059 Wakil coordinator : 0810710001 0810710055 0810720054 0810720056 0910753047 0910753024 0910711024 Wakil coordinator :
KOLEGIUM MAHASISWA

Anggota
Nadia Andriani Tuti Lisnawati Risa Ramadhiani Ghaida Ramadhania Tika Emmawati Qashastia S
0810740035 0810713085 0810710012 0910743033 0910753069 0910713020
Sie Properti Koordinator Wakil koordinator Anggota : : : Aditya Triwaskito Zaki Yamani M. Cholis Hidayat Dennis Wahyudianto Yessa Mandra Kukuh Prasetyo Sie Transakom Koordinator Wakil koordinator Anggota : : : Nyoman Artha Aditya Erlangga Firecka Imsa Ajeng P Garnet P Fredo Tamara Sie Konsumsi Koordinator Wakil koordinator Anggota : : : Nimas Aminah Amalia Tri Utami Dudella Desnani Siska Danti M. Sri Wahyuningsih Nimas Anisa 0810740036 0810710002 0810720025 0910710015 0910730094 0810740037 0810713048 0810713002 0710710066 0810740005 0810713047 0910710077 0810720008 0810713063 0710710055 0810753012 0810710111 0810710065
KOLEGIUM MAHASISWA

Lampiran II SUSUNAN ACARA Sabtu, 12 Juni 2010 Waktu Acara 15.00 18.00 Registrasi Peserta 18.00 19.30 Ishoma 19.30 22.00 Welcome Party + Pengarahan Acara Minggu, 13 Juni 2010 Waktu Acara 04.15 05.00 Shalat Subuh Berjamaah 05.00 06.00 Outbond 06.00 07.45 Persiapan dan Mobilisasi 07.45 08.00 Sarapan pagi 08.00 08.30 Pembukaan Dekanat 08.30 09.00 Pre Test dan tes kepribadian 09.00 10.30 Materi: Nasionalisme ISMKI Tingkat 2 (90) 10.30 12.30 Materi: Public Speaking (120) 12.30 13.30 ISHOMA 13.30 14.50 Materi: Urgensi Jejaring Organisasi (80) 14.50 15.15 Isho 15.15 17.45 AMT 17.45 18.00 Mobilisasi 18.00 19.30 Ishoma 19.30 21.00 Study Kasus Day I 21.00 21.15 Coffee Break 21.15 23.15 Sidang Pleno Kasus + Post Test Senin, 14 juni 2010 Waktu Acara 04.15 05.00 Shalat Subuh Berjamaah 05.00 05.30 Outbond 05.30 07.00 Persiapan dan Sarapan pagi 07.00 07.15 Mobilisasi 07.15 07.30 Pre Test 07.30 09.30 Manajemen SDM (120) 09.30 11.30 Team building (120) 11.30 12.30 ISHOMA 12.30 14.30 Manajemen Konflik (120) 14.30 15.15 Isho 15.15 17.45 Tour Kegiatan 17.45 18.00 Mobilisasi 18.00 19.30 Ishoma 19.30 21.30 Negosiasi dan Advokasi (120) 21.30 21.45 Coffee Break 21.45 22.45 Study Kasus Day II (simulasi negosiasi dan advokasi) 22.45 23.45 Sidang Pleno Kasus + Post Test
KOLEGIUM MAHASISWA

Selasa, 15 Juni 2010 Waktu Acara 04.15 05.00 Shalat Subuh Berjamaah 05.00 06.00 Persiapan outbond dan sarapan pagi 06.00 10.00 Outbond 10.00 10.30 Istirahat 10.30 11.30 Persiapan farewell party dan POA 11.30 12.30 ISHOMA 12.30 15.30 RPO dan SWOT (materi dan simulasi) 15.30 16.00 Isho 16.00 17.30 Marketing dan sponshorship (90) 17.30 19.30 Ishoma 19.30 22.00 Farewell Party Selasa Waktu 04.15 05.00 05.00 05.30 05.30 07.15 07.15 10.30 10.30 18.00 NB: Susunan Acara bisa berubah sesuai keputusan panitia Acara Shalat Subuh Berjamaah Olahraga Persiapan dan Sarapan pagi Tour Pendidikan11 Tour Hiburan
KOLEGIUM MAHASISWA

Lampiran III ANGGARAN DANA PEMASUKAN Kontribusi Peserta 17.500.000,00 Lain - Lain 15.000.000,00 TOTAL PEMASUKAN 32.500.000,00 PENGELUARAN Sie Kestari Proposal - Intern 10 - Delegasi 20 - Sponsorship 40 Tinta - Hitam - Warna Stempel dan bantalan 1 Kertas A4 70 gr 1 Kertas Folio 70 gr 1 Buku+Modul 70 Map 70 Bolpoin 7 LPJ 10 Sertifikat 160 Nametag 150 Fotokopi Buku Kenangan 70 Total Biaya Sie Kestari 2.588.000,00 Sie PDDM Spanduk Kegiatan Banner Cetak Poster A3 Dokumentasi Dekorasi Panggung Total Biaya Sie PDDM Sie Transakom 2 2 25 buah buah buah @ @ @ Rp Rp Rp 60.000,00 14.400,00 5000,00
Rp Rp Rp
buah buah buah
@ @ @
Rp Rp Rp
5.000,00 5.000,00 6.000,00
Rp 50.000,00 Rp 100.000,00 Rp 240.000,00 Rp 30.000,00 Rp 35.000,00 Rp 35.000,00 Rp 35.000,00 Rp 38.000,00 Rp 560.000,00 Rp 210.000,00 Rp 105.000,00 Rp 70.000,00 Rp 400.000,00 Rp 300.000,00 Rp 100.000,00 Rp 280.000,00 Rp
set rim rim buah buah pak buah buah buah buah
@ @ @ @ @ @ @ @ @
Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp
35.000,00 38.000,00 8.000,00 3000,00 15.000,00 7.000,00 2.500,00 2.000,00 4.000,00
Rp 120.000,00 Rp 28.800,00 Rp 125.000,00 Rp 50.000,00 Rp 300.000,00 Rp623.800,00
KOLEGIUM MAHASISWA

Penginapan 80 4 hari 25.600.000,00 Sewa Bus - I 3 buah 1 hari 3.000.000,00 - II 1 buah 4 hari 4.000.000,00 BBM 1.800.000,00 Total Biaya Sie Transakom 34.400.000,00 Sie Properti HT (digital) 4 70.000,00 Peminjaman Ruang Total Biaya Sie. Properti Sie Humas Pulsa Pengiriman Proposal Kenang-kenangan 18 Total Biaya Sie Humas Sie TOA Welcome Party Fee Duta Wisata 150.000,00 Fee Tim GFT 300.000,00 Acara Instruktur Olahraga Fee Pemateri 1.000.000,00 Souvenir Simulasi buah
@ Rp
80.000,00
Rp
@ Rp 1.000.000,00 @ Rp 1.000,000,00
Rp Rp Rp Rp
Rp
17.500,00
Rp Rp 500.000,00 Rp570.000,00 Rp 600.000,00 Rp 100.000,00 Rp 630.000,00 Rp 1.330.000,00
buah
Rp
35.000,00
orang @
Rp
75.000,00
Rp Rp Rp 100.000,00 Rp Rp 720.000,00 Rp 250.000,00 Rp 200.000,00
10 24 10
materi @ buah @ @
Rp Rp Rp
100.000,00 30.000,00 25.000,00
Fee AMT Tour Kegiatan LAKESMA 100 pasien @ 1.100.000,00 Dokter 3 orang @ Biaya Cadangan Obat Perlengkapan Outbond Tour Pendidikan Administrasi Rumah Sakit 1.000.000,00 Tour Hiburan Tiket 80 orang @ 2.400.000,00 Closing Ceremony
Rp Rp
11.000,00 150.000,00
Rp Rp 450.000,00 Rp 100.000,00 Rp 150.000,00 Rp
Rp
30.000,00
Rp
KOLEGIUM MAHASISWA

Duta Wisata 2 Total Biaya Sie. TOA 8.070.000,00 Sie Danus Kaos (panitia+peserta) 137 4.452.500,00 Stiker 150 Pin 267 1.068.000,00 Total Biaya Sie Danus 5.745.500,00 Sie Konsumsi Hari 1 Prasmanan Peserta 1.600.000,00 Nasi Kotak Panitia 335.000,00 Hari 2 Nasi Kotak Peserta 1.680.000,00 Nasi Kotak Panitia 1.005.000,00 Kue Peserta 160.000,00 Coffe Break 80.000,00 Kue Pemateri 25.000,00 Hari 3 Nasi Kotak Peserta 1.680.000,00 Nasi Kotak Panitia 1.005.000,00 Kue Peserta 160.000,00 Coffe Break 80.000,00 Kue Pemateri 25.000,00 Hari 4 Nasi Kotak Peserta 1.120.000,00 Nasi Kotak Panitia 1.005.000,00 Prasmanan Peserta 1.600.000,00 Kue Peserta 160.000,00
orang @
Rp
75.000,00
Rp 150.000,00 Rp
buah buah buah
@ @ @
Rp Rp Rp
32.500,00 1.500,00 4.000,00
Rp Rp 225.000,00 Rp Rp
80 67 80 67 80
orang @ orang @
Rp Rp
20.000,00 5.000,00 7.000,00 5.000,00 2.000,00
Rp Rp Rp Rp Rp Rp
orang(3x)@ Rp orang(3x)@ Rp orang @ Rp
orang
@ Rp
5.000,00
Rp
80 67 80
orang(3x)@ Rp orang(3x)@ Rp orang @ Rp
7.000,00 5.000,00 2.000,00
Rp Rp Rp Rp
5 80 67 80 80
orang
@ Rp
5.000,00 7.000,00 5.000,00 20.000,00 2.000,00
Rp Rp Rp Rp Rp
orang(2x)@ Rp orang(3x)@ Rp orang orang @ @ Rp Rp
KOLEGIUM MAHASISWA

Coffe Break 80.000,00 Kue Pemateri 5 25.000,00 Hari 5 Nasi Kotak Peserta 80 1.120.000,00 Nasi Kotak Panitia 67 1.005.000,00 Prasmanan Peserta 80 1.600.000,00 Kue Peserta 80 160.000,00 Coffe Break 80.000,00 Kue Pemateri 5 25.000,00 TOT Snack 67 201.000,00 Kue Pemateri 2 16.000,00 Air Mineral Gelas 30 450.000,00 Total Biaya Sie Konsumsi 16.482.000,00
Rp orang @ Rp 5.000,00 7.000,00 5.000,00 20.000,00 2.000,00 Rp Rp Rp Rp Rp Rp orang @ Rp 5.000,00 1.500,00 4.000,00 15.000,00 Rp Rp Rp Rp Rp Rp 69.809.300,00
orang(2x)@ Rp orang(3x)@ Rp orang orang @ Rp @ Rp
orang(2x)@ Rp orang(2x)@ Rp buah @ Rp
TOTAL BIAYA LKMM ISMKI WIL.IV
REKAPITULASI ANGGARAN TOTAL Total Pemasukan Rp 32.500.000,00 Total Biaya LKMM ISMKI WIL. IV Rp 69.809.300,00 Target Sponsor Rp 37.309.300,00
KOLEGIUM MAHASISWA

KETENTUAN PENDAFTARAN PESERTA
A.
Ketentuan Umum Peserta LKMM ISMKI Wilayah IV adalah mahasiswa kedokteran yang
mempunyai kriteria umum sebagai berikut:

1. Merupakan wakil dari institusi anggota ISMKI Wilayah IV . 2. Telah dinyatakan lulus dalam pelatihan kepemimpinan dan manajemen
mahasiswa tingkat lokal (dasar) diwujudkan dengan surat pernyataan atau sertifikat kelulusan, atau apabila belum ikut LKMM mendapat rekomendasi dari Presiden/Ketua BEM dinyatakan dengan surat rekomendasi presiden BEM (red: ketua BEM harus memastikan bahwa delegasi sudah diberi pelatihan khusus, misalnya mempelajari materi-materi LKMM/pelatihan sejenis)
3. Mendapat dukungan penuh dari institusi yang diwujudkan dengan surat
tugas.
4. Komitmen dari institusi untuk memberdayakan delegasi dan
mengaplikasikan ilmu yang telah didapat, diwujudkan dengan NOTA KESEPAKATAN

5. Bersedia di Follow-up, diwujudkan dengan SURAT PERNYATAAN
B.
Kriteria Khusus Peserta LKMM ISMKI Wilayah IV adalah mahasiswa kedokteran yang
mempunyai kriteria khusus sebagai berikut : 1. ISMKI 2. 3. Mempunyai dedikasi, loyalitas dan komitmen terhadap organisasi. Berkemauan kuat untuk belajar Merupakan wakil terbaik dari institusi yang terdaftar sebagai anggota
KOLEGIUM MAHASISWA

4. 5.
C.
Mempunyai motivasi dan potensi dalam keorganisasian Diutamakan mahasiswa angkatan 2008 & 2009
Persyaratan dan Kelengkapan Peserta

1. Wajib mengisi dengan lengkap dan mengumpulkan formulir pendaftaran.
(hardcopy dan softcopy)

2. Wajib mengisi lengkap motivation letter. (hardcopy dan softcopy) 3. Mengumpulkan hasil scanning Kartu Tanda Mahasiswa sebanyak 1 lembar
(soft copy)
4. Pas foto
ukuran 3x4 dan 4x6 dengan jas almamater latar belakang merah
minimal 2 bulan terakhir (softcopy)

5. Menyerahkan surat tugas (hardcopy dan softcopy) dari institusi yang
mendelegasikannya
6. Wajib mengisi dan menyerahkan nota kesepakatan, ditandatangani oleh
ketua/presiden BEM, dengan stempel bem. (hardcopy dan softcopy)

7. Wajib mengisi dan menyerahkan Surat Pernyataan. (hardcopy dan softcopy) 8. Mengumpulkan hasil scanning sertifikat kelulusan atau surat keterangan bahwa
calon peserta telah mengikuti latihan kepemimpinan dan mahasiswa tingkat lokal atau dasar atau (jika belum ikut LKMM) surat rekomendasi dari Presiden/Ketua BEM (red: ketua BEM harus memastikan bahwa delegasi sudah di beri pelatihan khusus, misalnya Mempelajari materi-materi LKMM/pelatihan sejenis yang dilakukan di institusi tsb) (hardcopy dan softcopy)
9. Melunasi persyaratan administrasi keuangan dan menyerahkan foto kopi tanda
bukti pembayaran kontribusi (slip setoran, kuitansi, bukti transfer, dsb.). (hardcopy dan softcopy)
10. Persyaratan softcopy dikirimkan via email paling lambat tanggal 5 Juni 2010 ke
sc_lkmm_wil4@yahoo.com setelah melakukan pengiriman segera konfirm pada SC Imamatul Hikmah (085730378822)
11. Melakukan registrasi ulang saat kedatangan sebelum acara LKMM ISMKI
Wilayah IV dimulai dengan membawa persyaratan wajib (formulir pendaftaran,
KOLEGIUM MAHASISWA

motivation letter, surat tugas, fotokopi tanda bukti pembayaran, NOTA KESEPAKATAN, SURAT PERNYATAAN, sertifikat/surat keterangan) dalam bentuk hardcopy. Peserta yang persyaratanya tidak lengkap akan diambil tindakan oleh steering committee LKMM ISMKI Wilayah IV. 12. Membawa souvenir khas dari masing-masing institusi untuk pertukaran cinderamata Catatan:
Setiap institusi mengirimkan delegasi minimal 3 orang (tidak termasuk PHW)
untuk institusi yang berhalangan, mohon menghubungi SEKWIL(085648194326) Biaya kontribusi peserta :
sebelum tanggal 20 Mei sebesar Rp 300.000,00 sebelum tanggal 27 Mei sebesar Rp 350.000,00 on the spot Rp 400.000,00
melalui SHARE MUAMALAT dengan nomor rekening 601923 920 7048199 atas nama Nur Hidayati Azhar lalu peserta wajib memberi konfirmasi kepada panitia (085749362838)
D.
Fasilitas untuk Peserta
Peserta LKMM ISMKI Wilayah IV yang telah memenuhi persyaratan dan ketentuan yang berlaku berhak mendapatkan hal-hal sebagi berikut : 1. Materi LKMM Wilayah 2. Pelatihan KIT 3. Konsumsi selama Kegiatan 4. Akomodasi selama kegiatan 5. Transportasi selama kegiatan
KOLEGIUM MAHASISWA

6. Souvenir LKMM ISMKI wilayah IV
E.
Perlengkapan Peserta Peserta harus berpakaian rapi dan sopan selama mengikuti pelatihan dengan ketentuan : Peserta putra wajib mengenakan kemeja lengan panjang (warna bebas), berdasi dan celana panjang kain,memakai ikat pinggang, memaki kaos kaki, dan bersepatu (vantovel). Peserta putri wajib mengenakan rok dengan panjang di bawah lutut (warna bebas), memakai kaos kaki, dan bersepatu (vantovel). Peserta wajib membawa kemeja warna putih (untuk peserta putra wajib berlengan panjang) Selama proses pelatihan, peserta tidak diperkenankan memakai pakaian yang ketat, transparan, ataupun tidak sesuai dengan ketentuan dan norma yang ada. Setiap peserta wajib membawa jas almamater masing-masing. Peserta wajib membawa pakaian daerah dan persembahan dari daerah masing-masing (10 menit) Peserta wajib membawa baju lapangan/ baju olah raga dan sepatu olahraga
KOLEGIUM MAHASISWA

CONTACT PERSON
UNTUK INSTITUSI ANDA NO 1. NAMA Garnet Pritaria FOTO HP DAN EMAIL 083835708029 core_net_89@yahoo.com KETERANGAN UHT SURABAYA UNRAM MATARAM
2.
Yusa Amin Nurhuda
085867244352
UMM MALANG
yusaminurhuda@gmail.c UNSRAT om MANADO
3.
Anggie Sasmita Kharisma Putri
085732201413 ijosismine@yahoo.com
UNZAR MATARAM UNHAS MAKASAR
4.
Faradiani Rasyidi
081233514245 Dianibisa_r@yahoo.co.id
UNISMA MALANG UNCEN PAPUA UNWAR DENPASAR
5.
Dwi Cahyaningsih E.
085649985106 ners_dwica@yahoo.com
UWK SURABAYA UMI MAKASAR
KOLEGIUM MAHASISWA

6.
Ellisma Swandini Nugraheni
UNAIR SURABAYA ellisma_swandini@yahoo .com UNUD DENPASAR 081252858458
7.
Fredo Tamara
085232674147 masculine_frey@yahoo.c om
UNEJ JEMBER UNISMUH MAKASAR
KOLEGIUM MAHASISWA

Formulir Pendaftaran Peserta LKMM Wilayah IV ISMKI

Nama Nama Panggilan Jenis Kelamin Agama TTL Universitas Angkatan Alamat Email Hobby : A. ARIEF MUNANDAR : ARIEF : LAKI-LAKI
: ISLAM : RAPPANG, 10 FEBRUARI 1991 : TADULAKO : 2008 : JL. SUTOYO NO. 31 PALU : arief_rover05@yahoo.com : MEMBACA, NONTON, OLAHRAGA
No. Telepon : 081389251191
Motto Hidup : Life is Dedication Pengalaman Organisasi (Bidang/Jabatan) : 1. 2. 3. 4. 5. Pengurus Himpunan Mahasiswa Pend. Dokter periode 2008-2009 Pengurus BEM F.MIPA periode 2008-2009
Organisasi yang diikuti sekarang (Bidang/Jabatan) : 1. 2. 3. 4. 5. Himpunan Mahasiswa Pend. Dokter Himpunan Mahasiswa Islam Cab. Palu Ikatan Mahasiswa Kesehatan Sul-Teng
Pengalaman kepanitian/pelatihan yang pernah diikuti : 1. Bakti Sosial BEM Univ. Tadulako (Tahun 2008)
KOLEGIUM MAHASISWA

2.
Bakti Sosial HMPD (Desa Batusuya, Kec. Sindue, Kab. Donggala Tahun 2009 dan Univ. Tadulako 2010)
3. 4. 5.
Pelatihan Sirkumsisi (Tahun 2009)
Kepanitiaan yang sedang dan akan diikuti (6 bulan kedepan) : 1. 2. 3. 4. 5. LKM Bakti Sosial Seminar Kesehatan Sosialisasi Kesehatan
Prestasi yang pernah diraih? Atau kemampuan pribadi (bahasa asing, fund raising, program, kreativitas, dll) : 1. 2. 3. 4. 5.
KOLEGIUM MAHASISWA

SHARE ON ABILITY AND POTENTIALITY

1.
Apa motivasi anda menjadi peserta LKMM ?
2. Menurut anda apa arti aktivitas organisasi saat menjadi seorang
mahasiswa? 3. Pandangan anda terhadap ISMKI? Apa yang anda kritisi dari ISMKI
selama ini? 4. Bersediakah anda berperan aktif dalam LKMM dan berkontribusi lebih
untuk memajukan ISMKI? (Ya/Tidak) Alasan : 5. Apa kiat kiat anda untuk menjadi peserta terbaik LKMM?
KOLEGIUM MAHASISWA

6.
Pilih salah satu atau lebih yang menurut Anda ada pada diri Anda a. Suka mengkritisi yang mengkaji isu b. Manajemen SDM dan kepemimpinan c. Multimedia, informasi, komunikasi d. Fundraising e. Kegiatan sosial f. Ketertarikan pada permasalahan pendidikan Alasan: Saya senang ketika orang lain terbantu oleh saya.
Foto Ukuran 3X4
KOLEGIUM MAHASISWA

KOP SURAT INSTITUSI
NOTA KESEPAKATAN Tgl: No : Hal : Dengan Hormat Dengan ini BEM FK................., menyatakan bahwa: 1. Nama: 2. Nama: 3. Nama: Nomor Mahasiswa: Nomor Mahasiswa: Nomor Mahasiswa:
sebagai peserta untuk mengikuti LKMM Wilayah IV ISMKI 2010 di Fakultas Kedokteran Universitas Brawijaya, Malang. BEM bersedia memberdayakan potensi diri peserta pasca LKMM Wilayah IV ISMKI baik dalam lingkungan kampus/institusi, maupun dalam ISMKI Wikayah IV. Demikian Nota Kesepakatan ini dibuat dengan sebenarnya, dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan. Hormat saya Ketua BEM FK Ttd (Nama Terang)
KOLEGIUM MAHASISWA

Tembusan : 1. Sekretaris Wilayah IV ISMKI
KOLEGIUM MAHASISWA

SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Asal Institusi No mahasiswa Angkatan Menyatakan bahwa : 1. bersungguh-sungguh dalam mengikuti LKMM Wilayah IV 2010 dan akan mengaplikasikan ilmu yang saya dapat sebagai kontribusi terhadap perkembangan mahasiswa khususnya mahasiswa kedokteran 2. bersedia mengikuti follow-up dari institusi maupun dari ISMKI wilayah IV. Hormat saya, : A. Arief Munandar : Himpunan Mahasiswa Pendidikan Dokter : G 501 08 013 : 2008
(A. Arief Munandar S.)
KOLEGIUM MAHASISWA

SELAYANG PANDANG KOTA MALANG
KOLEGIUM MAHASISWA

KOLEGIUM MAHASISWA


Proposal Delegasi LKMM

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Proposal Delegasi LKMM

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

KOLEGIUM MAHASISWA

BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA

Religius, Moralis, Intelek, Profesional

BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA

LKMM ISMKI WILAYAH IV

MALANG, 12-16 JUNI 2010

Religius, Moralis, Intelek, Profesional

BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA

Religius, Moralis, Intelek, Profesional

BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA

Religius, Moralis, Intelek, Profesional

BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA

2.3.2 Kegiatan Umum

Religius, Moralis, Intelek, Profesional

BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA

2.7 Anggaran Dana Sebagaimana terlampir (Lampiran III).

Religius, Moralis, Intelek, Profesional

BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA

Religius, Moralis, Intelek, Profesional

BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA

Religius, Moralis, Intelek, Profesional

BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA

Religius, Moralis, Intelek, Profesional

BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA

Religius, Moralis, Intelek, Profesional

BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA

0810740035 0810713085 0810710012 0910743033 0910753069 0910713020

Religius, Moralis, Intelek, Profesional

BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA

Religius, Moralis, Intelek, Profesional

BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA

Religius, Moralis, Intelek, Profesional

BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA

buah buah buah

5.000,00 5.000,00 6.000,00

35.000,00 38.000,00 8.000,00 3000,00 15.000,00 7.000,00 2.500,00 2.000,00 4.000,00

Rp 120.000,00 Rp 28.800,00 Rp 125.000,00 Rp 50.000,00 Rp 300.000,00 Rp623.800,00

Religius, Moralis, Intelek, Profesional

BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA

Rp Rp 500.000,00 Rp570.000,00 Rp 600.000,00 Rp 100.000,00 Rp 630.000,00 Rp 1.330.000,00

Rp Rp Rp 100.000,00 Rp Rp 720.000,00 Rp 250.000,00 Rp 200.000,00

100.000,00 30.000,00 25.000,00

Rp Rp 450.000,00 Rp 100.000,00 Rp 150.000,00 Rp

Religius, Moralis, Intelek, Profesional

BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA

buah buah buah

32.500,00 1.500,00 4.000,00

20.000,00 5.000,00 7.000,00 5.000,00 2.000,00

orang(3x)@ Rp orang(3x)@ Rp orang @ Rp

orang(3x)@ Rp orang(3x)@ Rp orang @ Rp

7.000,00 5.000,00 2.000,00

5.000,00 7.000,00 5.000,00 20.000,00 2.000,00

orang(2x)@ Rp orang(3x)@ Rp orang orang @ @ Rp Rp

Religius, Moralis, Intelek, Profesional

BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA

orang(2x)@ Rp orang(3x)@ Rp orang orang @ Rp @ Rp

orang(2x)@ Rp orang(2x)@ Rp buah @ Rp

TOTAL BIAYA LKMM ISMKI WIL.IV

Religius, Moralis, Intelek, Profesional

BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA

KETENTUAN PENDAFTARAN PESERTA

mempunyai kriteria umum sebagai berikut:

mengaplikasikan ilmu yang telah didapat, diwujudkan dengan NOTA KESEPAKATAN