A.

DEFINISI Angioedema adalah pembengkakan yang disebabkan oleh meningkatnya

permeabilitas vaskular pada jaringan subkutan kulit, lapisan mukosa dan submukosa yang terjadi pada saluran napas dan saluran cerna. Istilah lainnya seperti giant urticaria, Quincke edema, dan angioneurotic edema telah digunakan sejak dulu untuk menggambarkan kondisi seperti ini. (medscape)

(medscape) Angioedema seringkali dihubungkan dengan urtikaria. Faktanya, sebanyak 50% pasien dengan urtikaria juga mengalami angioedema. Pada banyak kasus, angioedema sangat mirip dengan urtikaria berdasarkan etiologi dan strategi penatalaksanaannya. Angioedema yang timbul bersama urtikaria biasanya memberikan respon yang baik terhadap antihistamin dan kortikosteroid, sedangkan angioedema tanpa urtikaria umumnya resisten dengan pengobatan tersebut, tetapi mampu berespon dengan C1-esterase inhibitor, asam traneksamat, ataupun keduanya. Di sisi lain, angioedema cukup berbeda dengan urtikaria. Angioedema selalu melibatkan lapisan dermis yang lebih dalam atau jaringan submukosa atau subkutaneus, sementara urtikaria melibatkan lapisan dermis yang lebih superficial. (medscape, Bradykinin-Mediated Angioedema)

B.

ETIOLOGI DAN PATOGENESIS Pembengkakan yang terjadi pada angioedema merupakan hasil dari

peningkatan permeabilitas vaskuler local pada jaringan submukosa dan subkutaneus. (medline) Angioedema dapat diklasifikasikan menjadi allergic angioedema,

pseudoallergic angioedema, non-allergic angioedema dan idiopathic angioedema. Lebih dari 40% angioedema kronik adalah idiopatik. (medscape)

a. Allergic angioedema Allergic angioedema seringkali dihubungkan dengan urtikaria.

Angioedema biasanya akan mucul dalam waktu 30 menit sampai 2 jam setelah terpajan allergen (seperti makanan (telur, susu, makanan laut, dan kacang-kacangan), obat-obatan, dan bahan latex). Brown melaporkan sebanyak 142 pasien dengan anafilaksis yang dirawat di IRD, angioedema didapatkan pada sekitar 40% kasus. Immunoglobulin-E (IgE), yang memediasi aktivasi dan degranulasi mast cell, merupakan elemen kunci dari suatu reaksi alergi. (medscape) Tubuh akan melepaskan histamine dan mediator lain jika sistem imun mendeteksi adanya benda asing yang disebut allergen. b. Pseudoallergic angioedema Pseudoallergic angioedema tidak dimediasi oleh reaksi hipersensitifitas IgE. Akan tetapi gejala yang ditimbulkan sangat mirip dengan allergic angioedema. Contohnya angioedema yang diinduksi oleh penggunaan NSAIDs seperti aspirin. Angioedema akibat reaksi intoleransi akibat penggunaan NSAIDs terjadi akibat shunting jalur siklo-oksigenase (COX) ke jalur lipo-oksigenase (LOX) akibat terhambatnya COX-1 oleh NSAIDs non selektif. Hambatan tidak selektif terhadap COX dapat menekan fungsi maintenance COX-1 secara berlebihan, sehingga menghambat pembentukan prostaglandin-E2 (PGE2) dan prostaglandin-I2 (PGI2). Hambatan PGE2 yang berfungsi sebagai penghambat jalur inflamasi alternatif lipo-oksigenase (LOX), akan meningkatkan produksi leukotrien-C4 (LTC4), leukotrien-D4 (LTD4) dan leukotrien E-4 (LTE4) sehingga permeabilitas vaskuler meningkat dan terbentuk urtika dan angioedema. (medscape) c. Non-allergic angioedema Merupakan angioedema yang tidak melibatkan IgE atau histamine dan umumnya tidak berhubungan dengan terjadinya urtikaria. Angioedema herediter (HAE), adalah kelainan yang diturunkan secara autosomal dominan akibat mutasi pada gen C1-inhibitor. Angioedema herediter tipe-1 (HAE type-1) disebabkan oleh mutasi

gen sehingga terjadi supresi C1-inhibitor. Angioedema herediter tipe-2 (HAE type-2) terjadi akibat mutasi gen sehingga menyebabkan sintesis protein C1-inhibitor yang abnormal. C1-inhibitor merupakan bagian dari sistem komplemen (sekelompok protein yang terlibat dalam sistem kekebalan dan reaksi alergi). Gen C1-inhibitor terletak pada kromosom 11. Mutasi pada gen tersebut menyebabkan sistem komplemen tidak terkendali sehingga produksi C2 kinin meningkat dan terjadi peningkatan permeabilitas vaskuler dan edema.(Asuhan) Kekurangan atau gangguan fungsi C1-inhibitor menyebabkan pembengkakan lokal di kulit dan jaringan di bawahnya atau pembengkakan pada selaput lendir yang melapisi bagian tubuh tertentu, misalnya mulut, tenggorokan dan saluran pencernaan. Bradikinin menyebabkan vasodilatasi, meningkatkan permeabilitas vaskuler, dan hipotensi ketika disuntik melalui intravena. Beberapa faktor pencetus pelepasan peptida vasoaktif sehingga menyebabkan angioedema pada HAE yaitu trauma, stress mental dan fisik, infeksi, haid dan kehamilan. Angioedema yang didapat (AAE), adalah penyakit yang jarang dan dapat terjadi dalam dua bentuk yaitu: AAE-I yang berkaitan dengan malignansi, penyakit jaringan konektif dan infeksi. Jumlah C1inhibitor diproduksi normal ,namun katabolisme dari C1-inhibitor meningkat sehingga terjadi penurunan secara kuantitatif maupun fungsional. AAE-II merupakan suatu bentuk autoimun. Pada pasien AAE II memiliki suatu autoantibodi C1-inhibitor. Autoantibodi tersebut menghambat kapasitas kerja dari C1-inhibitor sehingga terjadi angioedema. (asuhan) Angiotensin-converting enzyme (ACE) inhibitor-induced

angioedema (AIIA) adalah angioedema yang diinduksi oleh penggunaan obat golongan ACE-inhibitor. Obat-obatan golongan ACE-inhibitor, seperti enalapril, perindopril, ramipril, digunakan pada pasien penderita hipertensi dan gangguan pada jantung. ACE-

inhibitor mampu menghambat degradasi bradikinin. Bradikinin menyebabkan peningkatan permeabilitas vaskuler dan vasodilatasi sehingga terjadi angioedema. (Allergy Clinic,asuhan) d. Idiopathic angioedema Meskipun istilah idiopatik merujuk pada suatu penyakit atau kondisi tanpa diketahui penyebabnya.

C.

EPIDEMIOLOGI Di Amerika Serikat, angioedema (tidak termasuk angioedema herediter

[HAE] dan angioedema yang didapat [AAE]) terjadi pada 10-20% populasi pada beberapa waktu dalam hidupnya. Mayoritas angioedema kronik adalah idiopatik. Diperkirakan prevalensi HAE sebanyak 1 per 10.000-150.000 orang. AAE lebih jarang ditemukan. Sampai tahun 2006, hanya sekitar 136 kasus yang dilaporkan dalam literature. Sedangkan menurut laporan, insidensi AIIA bervariasi dari 0.1%-6%. (medscape) Distribusi menurut ras Ras Afrika-Amerika lebih rentan menderita angioedema yang diinduksi oleh penggunaan ACE-inhibitor. Sementara, angioedema tipe lainnya tidak memiliki hubungan yang jelas antara ras dengan jumlah dan derajat keparahan penyeakit. Distribusi menurut jenis kelamin Berdasarkan literatur, estrogen dianggap mampu memperburuk angioedema tipe tertentu. Pada HAE, estrogen berpengaruh terhadap frekuensi serangan dan derajat keparahan gejala yang ditimbulkan. Angioedema idiopatik lebih sering terjadi pada perempuan dibandingkan pria. Angioedema tipe lainnya tidak menunjukkan adanya hubungan yang kuat insidensi angioedema dengan jenis kelamin. Distribusi menurut usia Angioedema dapat terjadi pada segala tingkatan usia. Orang-orang dengan predisposisi untuk terjadinya angioedema mengalami peningkatan frekuensi serangan setelah dewasa dan insidensi puncaknya terjadi pada dekade ketiga. Reaksi alergi terhadap makanan paling sering pada anak-anak. Pasien dengan

HAE, onset gejala sering kali terjadi di usia pubertas. Usia rata-rata pada pasien dengan angioedema karena induksi oleh ACE-inhibitor adalah 60 tahun. Angioedema idiopatik paling sering terjadi pada usia 30-50 tahun dibandingkan grup usia lainnya.