LEARNING OBJECTIVE

SKENARIO 1 : SYOK
TERJADI TIBA-TIBA

Nama : Isra Nur Hidayah

Stambuk : N 101 20 053

Kelompok : 14

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS TADULAKO
PALU
2022
1. Diagnosis banding dari syok anafilatik

Adapun beberapa diagnosis banding kondisi syok anafilaktik berdasarkan gejalanya yakni : asma
akut, sinkop (pingsan),urtikaria akut,infark miokard,kejang,sindrom alergi makanan-
pollen,keracunan,sindrom flush,peri-menopause, sindrom karsionoid, hingga epilepsi.untuk syok
nya sendiri memiliki diagnosis banding terhadapt syok hipovolemik,syok kardiogenik,syok
distributive dan sepsis. Asma akut, urtikaria akut hingga infark miokard merupakan gejala yang
dapat terjadi selama episode anafilaksis berlangsung. Keracunan histamine dari ikan seperti tuna
yang telah disimpan dalam suhu yang tinggi pun berdasarkan penelitian dapat menyebabkan
gejala hipersensitivitas bukan hanya kepada satu orang saja. Syok distributive dapat terjadi
karena adanya proses hipersensitivitas syok anafilaksis ataupun trauma spinal cord.
(Simons,2019)

Episode asma yang parah dapat menyebabkan kebingungan diagnostik karena mengi, batuk, dan
sesak napas dapat terjadi pada asma dan anafilaksis; Namun, gatal, urtikaria, angioedema, sakit
perut, dan hipotensi tidak mungkin terjadi pada asma akut. Kecemasan/panic serangan dapat
menyebabkan kebingungan diagnostik karena rasa malapetaka yang akan datang, sesak napas,
pembilasan, takikardia, dan gejala gastrointestinal dapat terjadi pada kecemasan/panic serangan
dan dalam anafilaksis; Namun, urtikaria, angioedema, mengi, dan hipotensi tidak mungkin
terjadi selama kecemasan/panic menyerang. Sinkop (pingsan) dapat menyebabkan kebingungan
diagnostik karena hipotensi dapat terjadi baik pada sinkop maupun anafilaksis; Namun, sinkop
berkurang dengan berbaring dan biasanya berhubungan dengan pucat dan berkeringat, dan tidak
adanya urtikaria, kemerahan. Penting untuk mengenali potensi tiap umur dan jenis kelamin
dalam menegakkan diagnosis syok anafilaktik.Misalnya, emboli cairan ketuban selama
persalinan dan kelahiran, tersedak dan aspirasi kacang atau benda asing lainnya di bayi dan anak
kecil, dan kejadian serebrovaskular, emboli paru, dan infark miokard untuk anafilaksis pada
orang dewasa paruh baya atau lebih tua (Simons,2019)

Sumber:

Simons,E.et al.2019. World Allergy Organization Guidelines for the Assessment and
Management of Anaphylaxis.WAO journal.Vol.1(3).Viewed in 16/3/22.From:
https://www.researchgate.net/figure/Differential-Diagnosis-of-Anaphylaxis_tbl2_232198261
2. Pengertian syok dan jenis-jenis syok

Hanya ada empat kategori utama syok, yang masing-masing terutama terkait dengan salah satu
dari empat sistem organ. Syok hipovolemik berhubungan dengan kompartemen darah dan cairan
sedangkan syok distributif berhubungan dengan sistem vaskular; syok kardiogenik timbul dari
disfungsi jantung primer; dan syok obstruktif timbul dari penyumbatan sirkulasi.Syok
hipovolemik disebabkan oleh hilangnya volume intravaskular dan diobati dengan penggantian
cairan dengan kristaloid seimbang.

Syok hipovolemik dibagi menjadi empat subtipe :

 Syok hemoragik, akibat perdarahan akut tanpa cedera jaringan lunak utama
 Syok hemoragik traumatis, akibat perdarahan akut dengan cedera jaringan lunak
dan, sebagai tambahan, pelepasan aktivator sistem kekebalan
 Syok hipovolemik dalam arti sempit, yang dihasilkan dari penurunan kritis
volume plasma yang bersirkulasi tanpa perdarahan akut
 Syok hipovolemik traumatis, akibat penurunan kritis volume plasma sirkulasi
tanpa perdarahan akut, karena cedera jaringan lunak dan pelepasan mediator
sistem imun.

Syok distributif, di sisi lain, adalah keadaan hipovolemia relatif akibat redistribusi
patologis dari volume intravaskular absolut dan diobati dengan kombinasi
vasokonstriktor dan penggantian cairan. enyebabnya adalah hilangnya regulasi tonus
vaskular, dengan pergeseran volume dalam sistem vaskular, dan/atau gangguan
permeabilitas sistem vaskular dengan pergeseran volume intravaskular ke interstitium. 
Tiga subtipe adalah septik, anafilaksis/anafilaktoid, dan syok neurogenik.

o Syok neurogenik adalah kondisi ketika darah tidak dapat mengalir dengan normal
ke jaringan tubuh akibat kerusakan pada sistem saraf
o Sepsis didefinisikan menurut kriteria Sepsis-3 saat ini sebagai respons disregulasi
oleh tubuh terhadap infeksi yang mengakibatkan disfungsi organ yang
mengancam jiwa.
 o Syok anafilaksis ditandai dengan vasodilatasi masif yang diperantarai histamin
dan maldistribusi dengan perpindahan cairan dari intravaskular ke ruang
ekstravaskular.

Syok kardiogenik disebabkan oleh fungsi jantung yang tidak memadai, yang harus
diobati, tergantung pada situasinya, dengan obat-obatan, pembedahan, atau prosedur
intervensi lainnya. 
Pada syok obstruktif, hipoperfusi akibat peningkatan resistensi harus ditangani dengan
intervensi penyelamatan jiwa segera. Syok obstruktif adalah suatu kondisi yang
disebabkan oleh penyumbatan pembuluh darah besar atau jantung itu sendiri. Meskipun
gejalanya mirip dengan syok kardiogenik, syok obstruktif perlu dibedakan dengan jelas
dari yang terakhir karena pengobatannya sangat berbeda (Standi,2018)

Sumber :

Standi,T.,et al.2018. Nomenklatur, Definisi, dan Perbedaan Jenis Kejutan.Dtsch Arztebl

Int.Vol.115(45):757-768.Viewed in 16/03/22.From: https://www-ncbi-nlm-nih-
gov.translate.goog/pmc/articles/PMC6323133/?_x_tr_sl=auto&_x_tr_tl=id&_x_tr_hl=en

3. Pengertian dari saturasi oksigen

Saturasi oksigen adalah kemampuan hemoglobin mengikat oksigen. Ditujukan sebagai derajat
kejenuhan atau saturasi (SpO2). Faktor-faktor yang mempengaruhi saturasi oksigen adalah
jumlah oksigen yang masuk ke paru-paru (ventilasi), kecepatan difusi, dan kapasitas
hemoglobin dalam membawa oksigen. Untuk meningkatkan jumlah oksigen yang masuk ke
paru-paru dapat dilakukan dengan tindakan terapi oksigen (Dengo,2018)

Sumber :
Dengo,M.,Suwando,A.,Suroto.2018. The Correlation between CO Exposure on Oxygen
Saturation and the Work Fatigue of the Parking Attendants.Journal of Public
Health.Vol.1(2).Viewed in 16/3/22.From:
https://jurnal.unigo.ac.id/index.php/gjph/article/download/347/191
4. Jelaskan patomekanisme dari 4 kelas reaksi hipersensitivitas

Apabila merujuk pada 4 kelas reaksi hipersensitivitas maka kita mengarah kepada klasifikasi
hipersensitivitas menurut Gell dan Coombs pada tahun 1963, yakni:

o Tipe 1 reaksi igE

Adanya ikatan silang antara antigen dan igE yang diikat sel mast dan basophil melepas
mediator vasoaktif. Memiliki manifestasi khas : anafilaksis sistemik dan local seperti
rhinitis,asma,urtikaria,alergi makanan dan ekzem
o Tipe 2 reaksi sitotoksik (igG atau igM)
Ab terhadap antigen permukaan sel menimbulkan destruksi sel dengan bantuan
komplemen atau ADCC. Memiliki manifestasi khas : reaksi transfusi,eritroblastosis
fetalis,anemia hemolitik autoimun.
o Tipe 3 reaksi kompleks imun
Kompleks Ag-Ab mengaktifkan komplemen dan respons inflamasi melalui infiltraasi
massif neutrophil. Memiliki manifestasi khas : reaksi local seperti arthus dan sistemik
seperti serum sickness,vasculitis dengan nekrosis,glomerulonephritis,AR dan LES
o Tipe 4 reaksi seluler
Sel Th1 yang disensitasi melepas sitokin yang dapat mengaktifkan makrofag atau sel Tc
yang berperan dalam kerusakan jaringan. Sel Th2 dan Tc menimbulkan respons sama.
Memiliki manifestasi khas : dermatitis kontak,lesi tuberculosis,dan penolakan tandur.
(Baratawidjaja,2014)

Sumber :

Bratawidjaja,K.,Rengganis,I.2014.Imunologi Dasar.Edisi 11.Jakarta:Badan Penerbit

FKUI

5. Derajat syok anafilatik

1. Syok Ringan : Penurunan perfusi hanya pada jaringan dan prgan non-vital seperti kulit,
lemak, otot rangka, dan tulang. Jaringan ini relative dapat hidup lebih lama dengan
perfusi rendah, tanpa adanya perubahan jaringan yang menetap (irreversible). Kesadaran
 tidak terganggu, produksi urin normal atau anya sedikit menurun, asidosis metabolic
tidak ada atau ringan. (Fitria,2019)
2. Syok Sedang : Perfusi ke organ vital selain jantung dan otak menurun (hati, usus, ginjal,
dan lainnya). Organ- organ ini tidak dapat mentoleransi hipoperfusi lebih lama seperti
lemak, kulit, dan otot. Oligouria bisa terjadi dan asidosis metabolic. Akan tetapi
kesadaran relative masih baik. (Fitria,2019)
3. Syok Berat : Perfusi ke jantung dan otak tidak adekuat. Mekanisme kompensasi syok
beraksi untuk menyediakan aliran darah ke dua organ vital. Pada syok lanjut terjadi
vasokonstriksi di semua pembuluh darah lain. Terjadi oligouria dan asidosis berat,
ganguan kesadaran dan tanda- tanda hipoksia jantung (EKG Abnormal, curah jantung
menurun). (Fitria,2019)

Sumber:

Fitria,C.2019.Syok dan Penanganannya.Gaster.vol.7(2).Viewed in 16/3/22.From:

https://core.ac.uk/download/pdf/296949499.pdf

6. Pemeriksaan Penunjang pada syok anafilatik

Peningkatan kadar tryptase serum sering mendukung diagnosis klinis anafilaksis dari sengatan
serangga atau injeksi obat-obatan dan pada pasien yang hipotensi; Namun, kadarnya sering
dalam batas normal pada pasien dengan anafilaksis yang dipicu oleh makanan dan pada mereka
yang normotensif. (Simons,2019)

Tryptase (EC 3.4.21.59, ) adalah serin proteinase terbanyak yang berasal dari granul sekresi
dalam sel mast dan telah digunakan sebagai penanda untuk aktivasi sel mast. Kadar dalam serum
biasanya kurang dari 11,5 ng/mL.Peningkatan kadar serum triptase terjadi pada anafilaksis dan
reaksi anafilaktoid, tetapi hasil tes negatif tidak menyingkirkan kemungkinan anafilaksis.
Triptase tidak terlalu meningkat pada reaksi alergi makanan, berbeda dengan anafilaksis oleh
penyebab lain. (Simons,2019)

Tingkat normal triptase atau histamin tidak tidak mengesampingkan diagnosis klinis
anafilaksis.Sampel darah untuk pengukuran kadar tryptase adalah: diperoleh secara optimal 15
menit hingga 3 jam setelah gejala serangan. Sampel darah untuk pengukuran kadar histamin
adalah: diperoleh secara optimal 15-60 menit setelah onset gejala (Simons,2019)

Sumber:

Simons,E.et al.2019. World Allergy Organization Guidelines for the Assessment and
Management of Anaphylaxis.WAO journal.Vol.1(3).Viewed in 16/3/22.From:
https://www.researchgate.net/figure/Differential-Diagnosis-of-Anaphylaxis_tbl2_232198261

7. Bagaimana pencegahan dari syok anafilatik

Penatalaksanaan syok anafilaktik harus cepat dan tepat mulai dari hentikan alergen yang
menyebabkan rekasi anafilaksis; baringkan penderita dengan kaki diangkat lebih tinggi dari
kepala; penilaian A,B,C dari tahapan resusitasi jantung paru; pemberian adrenalin dan obat-obat
yang lain sesuai dosi; monitoring keadaan hemodinamik penderita bila perlu rujuk berikan terapi
cairan secara intravena, observasi keadaan penderit bila rujuk ke rumah sakit.

Upaya preventif yang dapat dilakukan ialah mengidentifikasi pemicu dengan mencari tahu ada
tidaknya potensi hipersensitivitas tiap individu terhadap beberapa alergan umum. Seperti tes
tusuk kulit yang diberikan sejumlah alergan yang dicurigai berpotensi menghasilkan reaksi alergi
dan dapat melakulkan tes darah untuk menguji keberadaan IgE pada sampel darah setelah
diberikan alergan. Hal lain seperti memeriksa label makanan dan prduk serta menghindari
sengatan serangga dapat dilakukan untuk mengurangi kecendrungan mengalami
hipersensitivitas. Apabila alergi terhadap jenis obat antibiotic seperti penicillin maka dapat
menggunakan makrolida, untuk alergi golongan NSAID seperti iburpfen dan ingin
menghilangkan keluhan nyeri ataupun demam dapat menggunakan obat parasetamol yang lebih
aman.

8. Tatalaksana awal dan lanjutan pada syok anafilatik

Tatalaksana awal

Kalau terjadi komplikasi syok anafilaktik setelah kemasukan obat atau zat kimia, baik peroral
maupun parenteral, maka tindakan yang perlu dilakukan, adalah:
a. Segera baringkan penderita pada alas yang keras. Kaki diangkat lebih tinggi dari kepala untuk
meningkatkan aliran darah balik vena, dalam usaha memperbaiki curah jantung dan menaikkan
tekanan darah.

b. Penilaian A, B, C dari tahapan resusitasi jantung paru, yaitu:

1) Airway (membuka jalan napas). Jalan napas harus dijaga tetap bebas, tidak ada
sumbatan sama sekali. Untuk penderita yang tidak sadar, posisi kepala dan leher diatur
agar lidah tidak jatuh ke belakang menutupi jalan napas, yaitu dengan melakukan
ekstensi kepala, tarik mandibula ke depan, dan buka mulut.

2) Breathing support, segera memberikan bantuan napas buatan bila tidak ada tanda-tanda
bernapas, baik melalui mulut ke mulut atau mulut ke hidung. Pada syok anafilaktik yang
disertai udem laring, dapat mengakibatkan terjadinya obstruksi jalan napas total atau
parsial. Penderita yang mengalami sumbatan jalan napas parsial, selain ditolong dengan
obat-obatan, juga harus diberikan bantuan napas dan oksigen. Penderita dengan sumbatan
jalan napas total, harus segera ditolong dengan lebih aktif, melalui intubasi endotrakea,
krikotirotomi, atau trakeotomi. 3) Circulation support, yaitu bila tidak teraba nadi pada
arteri besar (a. karotis, atau a. femoralis), segera lakukan kompresi jantung luar. Penilaian
A, B, C ini merupakan penilaian terhadap kebutuhan bantuan hidup dasar yang
penatalaksanaannya sesuai dengan protokol resusitasi jantung paru.

a. Segera berikan adrenalin 0.3–0.5 mg larutan 1 : 1000 untuk penderita dewasa atau 0.01 mk/kg
untuk penderita anak-anak, intramuskular. Pemberian ini dapat diulang tiap 15 menit sampai
keadaan membaik. Beberapa penulis menganjurkan pemberian infus kontinyu adrenalin 2–4
ug/menit.

b. Dalam hal terjadi spasme bronkus di mana pemberian adrenalin kurang memberi respons,
dapat ditambahkan aminofilin 5–6 mg/kgBB intravena dosis awal yang diteruskan 0.4–0.9
mg/kgBB/menit dalam cairan infus.

c. Dapat diberikan kortikosteroid, misalnya hidrokortison 100 mg atau deksametason 5–10 mg

intravena sebagai terapi penunjang untuk mengatasi efek lanjut dari syok anafilaktik atau syok
yang membandel.
d. Bila tekanan darah tetap rendah, diperlukan pemasangan jalur intravena untuk koreksi
hipovolemia akibat kehilangan cairan ke ruang ekstravaskular sebagai tujuan utama dalam
mengatasi syok anafilaktik. Pemberian cairan akan meningkatkan tekanan darah dan curah
jantung serta mengatasi asidosis laktat. Pemilihan jenis cairan antara larutan kristaloid dan koloid
tetap merupakan perdebatan didasarkan atas keuntungan dan kerugian mengingat terjadinya
peningkatan permeabilitas atau kebocoran kapiler. Pada dasarnya, bila memberikan larutan
kristaloid, maka diperlukan jumlah 3–4 kali dari perkiraan kekurangan volume plasma.

Biasanya, pada syok anafilaktik berat diperkirakan terdapat kehilangan cairan 20– 40% dari
volume plasma. Sedangkan bila diberikan larutan koloid, dapat diberikan dengan jumlah yang
sama dengan perkiraan kehilangan volume plasma. Tetapi, perlu dipikirkan juga bahwa larutan
koloid plasma protein atau dextran juga bisa melepaskan histamin.

Dalam keadaan gawat, sangat tidak bijaksana bila penderita syok anafilaktik dikirim ke rumah
sakit, karena dapat meninggal dalam perjalanan. Kalau terpaksa dilakukan, maka penanganan
penderita di tempat kejadian sudah harus semaksimal mungkin sesuai dengan fasilitas yang
tersedia dan transportasi penderita harus dikawal oleh dokter. Posisi waktu dibawa harus tetap
dalam posisi telentang dengan kaki lebih tinggi dari jantung.

Tatalaksana lanjutan

Kalau syok sudah teratasi, penderita jangan cepat-cepat dipulangkan, tetapi harus
diawasi/diobservasi dulu selama kurang lebih 4 jam. Sedangkan penderita yang telah mendapat
terapi adrenalin lebih dari 2–3 kali suntikan, harus dirawat di rumah sakit semalam untuk
observasi. Selalu lakukan monitor kepada pasien dan mencatat tanda-tanda vital,status
mental,serta oksigenasi setiap 5-15 menit sesuai kondisi pasien dan lakukan observasi 1-3 x 24
jam atau rujuk ke rumah sakit terdekat tetapi untuk kasus ringan observasi dapat dilakukan
selama 6 jam. (Fitria,2019)

Sumber:

Fitria,C.2019.Syok dan Penanganannya.Gaster.vol.7(2).Viewed in 16/3/22.From:

https://core.ac.uk/download/pdf/296949499.pdf
9. Sistem rujukan pada pasien syok anafilatik

Dengan kompetensi dokter umum yakni 3B untuk kasus syok yang mana merupakan tanggung
jawab seorang dokter untuk membuat diagnosis klinik dan memberikan pendahuluan pada
keadaan gawat darurat demi menyelamatkan nyawa atau mnecegah keparahan atau kecacatan
pada pasien,

Penatalaksanaan syok anafilaktik harus cepat dan tepat mulai dari hentikan alergen yang
menyebabkan rekasi anafilaksis; baringkan penderita dengan kaki diangkat lebih tinggi dari
kepala; penilaian A,B,C dari tahapan resusitasi jantung paru; pemberian adrenalin dan obat-obat
yang lain sesuai dosi; monitoring keadaan hemodinamik penderita bila perlu rujuk berikan terapi
cairan secara intravena, observasi keadaan penderit bila rujuk ke rumah sakit. Setelah dapat
menangani syok anafilaksis dan mampu kembali menaikkan volume darah, maka rujukan ke
rumah sakit untuk mendapat penanganan dari dokter penyakit dalam konsultan alergi dan
imunologi. (Fitria,2019)

Sumber:

Fitria,C.2019.Syok dan Penanganannya.Gaster.vol.7(2).Viewed in 16/3/22.From:

https://core.ac.uk/download/pdf/296949499.pdf