Formulir Isian Data Pegawai
Formulir Isian Data Pegawai
NIP NAMA UNIT ESELON I UNIT ESELON II UNIT ESELON III UNIT ESELON IV
: : : : : :
DAFTAR FORMULIR : 1 . Formulir Isian Data Dasar Pegawai 2 . Formulir Isian Data Riwayat Pendidikan Formal 3 . Formulir Isian Data Riwayat Diklat Fungsional 4 . Formulir Isian Data Riwayat Diklat Teknis 5 . Formulir Isian Data Riwayat Diklat Penjenjangan / Struktural 6 . Formulir Isian Data Riwayat Kepangkatan 7 . Formulir Isian Data Riwayat Jabatan Struktural 8 . Formulir Isian Data Riwayat Jabatan Fungsional 9 . Formulir Isian Data Istri / Suami 10 . Formulir Isian Data Anak 11 . Formulir Isian Data DP3 12 . Formulir Isian Data Seminar / Lokakarya / Simposium 13 . Formulir Isian Data Tanda Jasa / Penghargaan 14 . Formulir Isian Data Hukuman Disiplin 15 . Formulir Isian Data Keanggotaan Organisasi 16 . Formulir Isian Data Keluarga 17 . Formulir Isian Data riwayat Pekerjaan / Jabatan
FORM-01
Lembar 1/1
1 NIP BARU NIP LAMA 2 NAMA PEGAWAI 3 GELAR DEPAN 4 GELAR BELAKANG 5 TANGGAL LAHIR 6 TEMPAT LAHIR 7 JENIS KELAMIN 8 STATUS KELUARGA 9 AGAMA 10 PENDIDIKAN AKHIR 11 NAMA SEKOLAH/TAHUN LULUS 12 JURUSAN / PROGRAM STUDI 13 STATUS KEPEGAWAIAN 14 TMT CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL 15 GOLONGAN/RUANG TERAKHIR 16 NAMA JABATAN 17 NOMOR KARPEG 18 NOMOR NPWP 19 ALAMAT RUMAH TASPEN
Pria-P Wanita-W Nikah-K Belum nikah-B Duda-D Janda-J Nomor Induk Pegawai
Islam-1 Katholik-2 Protestan-3 Hindu-4 Budha-5 Kristen-6 S3(Setara)-01 S2(Setara)-02 S1(Setara)-03 D4-04 SM-05 D3-06 D2-07 D1-08 SLTA-09 SLTP-10 SD-11
INSTANSI ASAL
TMT GOLONGAN
Sudah-1
Belum-2
TEMPAT BELAJAR
TEMPAT BELAJAR
TEMPAT BELAJAR
TEMPAT BELAJAR
PENYELENGGARA
PENYELENGGARA
PENYELENGGARA
PENYELENGGARA
PENYELENGGARA
PENYELENGGARA
PENYELENGGARA
PENYELENGGARA
PENYELENGGARA
PENYELENGGARA
PENYELENGGARA
Dalam negeri-1 Luar negeri-2
PENYELENGGARA
TANGGAL SELESAI
TANGGAL SELESAI
TANGGAL SELESAI
DATA ISTRI/SUAMI
Nomor Induk Pegawai (NIP) Baru : Nomor Induk Pegawai (NIP) Lama: 1 NAMA ISTRI/SUAMI NOMOR KARIS/KARSU TANGGAL LAHIR TINGKAT PENDIDIKAN PEKERJAAN STATUS SUAMI/ISTRI 2 NAMA ISTRI/SUAMI NOMOR KARIS/KARSU TANGGAL LAHIR TINGKAT PENDIDIKAN PEKERJAAN STATUS SUAMI/ISTRI 3 NAMA ISTRI/SUAMI NOMOR KARIS/KARSU TANGGAL LAHIR TINGKAT PENDIDIKAN PEKERJAAN STATUS SUAMI/ISTRI 4 NAMA ISTRI/SUAMI NOMOR KARIS/KARSU TANGGAL LAHIR TINGKAT PENDIDIKAN PEKERJAAN STATUS SUAMI/ISTRI
Istri/suami saat ini-1 Telah meninggal dunia-2 Cerai-3 Istri/suami saat ini-1 Telah meninggal dunia-2 Cerai-3 Istri/suami saat ini-1 Telah meninggal dunia-2 Cerai-3 Istri/suami saat ini-1 Telah meninggal dunia-2 Cerai-3
TANGGAL NIKAH
S3(Setara)-01 S2(Setara)-02 S1(Setara)-03 D4-04 SM-05 D3-06 D2-07 D1-08 SLTA-09 SLTP-10 SD-11
TANGGAL NIKAH
S3(Setara)-01 S2(Setara)-02 S1(Setara)-03 D4-04 SM-05 D3-06 D2-07 D1-08 SLTA-09 SLTP-10 SD-11
TANGGAL NIKAH
S3(Setara)-01 S2(Setara)-02 S1(Setara)-03 D4-04 SM-05 D3-06 D2-07 D1-08 SLTA-09 SLTP-10 SD-11
TANGGAL NIKAH
S3(Setara)-01 S2(Setara)-02 S1(Setara)-03 D4-04 SM-05 D3-06 D2-07 D1-08 SLTA-09 SLTP-10 SD-11
DATA ANAK
Nomor Induk Pegawai (NIP) Baru : Nomor Induk Pegawai (NIP) Lama: 1 NAMA ANAK JENIS KELAMIN TEMPAT/TGL LAHIR STATUS ANAK PENDIDIKAN PEKERJAAN * 2 NAMA ANAK JENIS KELAMIN TEMPAT/TGL LAHIR STATUS ANAK PENDIDIKAN PEKERJAAN * 3 NAMA ANAK JENIS KELAMIN TEMPAT/TGL LAHIR STATUS ANAK PENDIDIKAN PEKERJAAN * 4 NAMA ANAK JENIS KELAMIN TEMPAT/TGL LAHIR STATUS ANAK PENDIDIKAN PEKERJAAN *
Anak kandung-1 Anak tiri-2 Anak angkat-3 S3(Setara)-01 S2(Setara)-02 S1(Setara)-03 D4-04 SM-05 D3-06 D2-07 D1-08 SLTA-09 SLTP-10 SD-11 Belum sekolah-12 Pria-P Wanita-W Anak kandung-1 Anak tiri-2 Anak angkat-3 S3(Setara)-01 S2(Setara)-02 S1(Setara)-03 D4-04 SM-05 D3-06 D2-07 D1-08 SLTA-09 SLTP-10 SD-11 Belum sekolah-12 Pria-P Wanita-W Anak kandung-1 Anak tiri-2 Anak angkat-3 S3(Setara)-01 S2(Setara)-02 S1(Setara)-03 D4-04 SM-05 D3-06 D2-07 D1-08 SLTA-09 SLTP-10 SD-11 Belum sekolah-12 Pria-P Wanita-W Anak kandung-1 Anak tiri-2 Anak angkat-3 S3(Setara)-01 S2(Setara)-02 S1(Setara)-03 D4-04 SM-05 D3-06 D2-07 D1-08 SLTA-09 SLTP-10 SD-11 Belum sekolah-12 Pria-P Wanita-W
DATA DP3
Nomor Induk Pegawai (NIP) Baru : Nomor Induk Pegawai (NIP) Lama: 1 TAHUN PENILAIAN NIP PEJABAT PENILAI NAMA PEJABAT PENILAI JABATAN PEJABAT PENILAI UNIT KERJA NIP ATASAN PEJABAT PENILAI NAMA ATASAN PEJABAT PENILAI JABATAN ATASAN PEJABAT PENILAI UNIT KERJA KESETIAAN PRESTASI KERJA TANGGUNG JAWAB KETAATAN KEJUJURAN 2 TAHUN PENILAIAN NIP PEJABAT PENILAI NAMA PEJABAT PENILAI JABATAN PEJABAT PENILAI UNIT KERJA NIP ATASAN PEJABAT PENILAI NAMA ATASAN PEJABAT PENILAI JABATAN ATASAN PEJABAT PENILAI UNIT KERJA KESETIAAN PRESTASI KERJA TANGGUNG JAWAB KETAATAN KEJUJURAN , , , , , KERJASAMA PRAKARSA KEPEMIMPINAN , , , NIP LAMA NIP LAMA , , , , , KERJASAMA PRAKARSA KEPEMIMPINAN , , , NIP LAMA NIP LAMA
DATA SEMINAR/LOKAKARYA/SIMPOSIUM
Nomor Induk Pegawai (NIP) Baru : Nomor Induk Pegawai (NIP) Lama: 1 NAMA KEGIATAN LOKASI KEGIATAN TEMPAT KEGIATAN TAHUN 2 NAMA KEGIATAN LOKASI KEGIATAN TEMPAT KEGIATAN TAHUN 3 NAMA KEGIATAN LOKASI KEGIATAN TEMPAT KEGIATAN TAHUN 4 NAMA KEGIATAN LOKASI KEGIATAN TEMPAT KEGIATAN TAHUN 5 NAMA KEGIATAN LOKASI KEGIATAN TEMPAT KEGIATAN TAHUN 6 NAMA KEGIATAN LOKASI KEGIATAN TEMPAT KEGIATAN TAHUN
Dalam negeri-1 Luar negeri-2 Dalam negeri-1 Luar negeri-2 Dalam negeri-1 Luar negeri-2 Dalam negeri-1 Luar negeri-2 Dalam negeri-1 Luar negeri-2 Dalam negeri-1 Luar negeri-2
PENYELENGGARA
Peserta-1 Moderator-2 Pembahas-3 Pembawa makalah-4 Panitia-5
PENYELENGGARA
Peserta-1 Moderator-2 Pembahas-3 Pembawa makalah-4 Panitia-5
PENYELENGGARA
Peserta-1 Moderator-2 Pembahas-3 Pembawa makalah-4 Panitia-5
PENYELENGGARA
Peserta-1 Moderator-2 Pembahas-3 Pembawa makalah-4 Panitia-5
PENYELENGGARA
Peserta-1 Moderator-2 Pembahas-3 Pembawa makalah-4 Panitia-5
PENYELENGGARA
Peserta-1 Moderator-2 Pembahas-3 Pembawa makalah-4 Panitia-5
DATA KELUARGA
Nomor Induk Pegawai (NIP) Baru : Nomor Induk Pegawai (NIP) Lama: KELUARGA KANDUNG (AYAH, IBU, KAKAK, ADIK) NOMOR NAMA HUBUNGAN PEKERJAAN TGL LAHIR JENIS KELAMIN KONDISI
KELUARGA ISTRI/SUAMI (AYAH, IBU, KAKAK, ADIK) NOMOR NAMA HUBUNGAN PEKERJAAN TGL LAHIR JENIS KELAMIN KONDISI
1 0
Tahun Mulai
s.d
NIP LAMA
Tahun Mulai
s.d
NIP LAMA
Tahun Mulai
s.d
NIP LAMA
Tahun Mulai
s.d
NIP LAMA
Tahun Mulai
s.d
NIP LAMA
.. NIP.