Hal : Permohonan Penerima Beasiswa Februari 2013 Bidik Misi 2013 Kepada Yth, : Rektor Universitas Sriwijaya Up.

Pembantu Rektor III Inderalaya. Dengan hormat, Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama NIM IPK Terakhir Fakultas Semester Jurusan Tempat /tgl.lahir Alamat Mahasiswa Nama Orang Tua/Wali Pekerjaan Orang Tua/wali Penghasilan per bulan Jumlah tanggungan Alamat orang tua : : : : Kedokteran : : Umum (S-1) : : : : : : Rp. : orang :

Inderalaya,

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Ibu Rektor Universitas Sriwijaya untuk mendapatkan beasiswa Bidik Misi tahun 2013, sebagai Baru / Perpanjangan Sebagai pertimbangan Rektor dengan ini saya lampirkan persyaratan sbb : a. Permohonan tertulis kepada Rektor b. Foto copy Model A (Kartu Keluarga) yang dilegalisir lurah. c. Foto copy KHS dari semester 1 s/d terakhir yang dilegalisir d. Foto copy Kartu Pengenal Mahasiswa (KPM) yang ditanda tangani, e. Surat Pernyataan mahasiswa tidak sedang menerima beasiswa dari instansi lain. f. Pernyataan orang tua kurang mampu dari lurah. g. Surat Keterangan Berkelakuan Baik dari Dekan Demikianlah surat permohonan ini saya ajukan, kiranya Rektor dapat mengabulkannya.

Hormat pemohon,

NIM