SURAT PERNYATAAN PANDU Yang bertanda tangan di bawah ini Nama : Tempat/tanggal lahir : Agama : Alamat : Dengan ini

menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya: 1. Tidak menggunakan dan tidak akan menggunakan NAPZA (Narkotika, Psikotropika dan Zat Adiktif); 2. Tidak berstatus sebagai suami/istri pegawai PT Pelabuhan Indonesia III (Persero); 3. Bersedia mengundurkan diri dan mengembalikan biaya yang sudah dikeluarkan perusahaan apabila menikah dengan pegawai PT Pelabuhan Indonesia III (Persero); 4. Tidak pernah diberhentikan tidak dengan hormat dari instansi pemerintah maupun swasta; 5. Sanggup ditempatkan di seluruh wilayah PT Pelabuhan Indonesia III (Persero) selama menjadi Pelamar Lulus Seleksi/pegawai; 6. Sanggup mentaati peraturan yang berlaku di perusahaan; 7. Sanggup menyimpan rahasia perusahaan; 8. Bersedia menjalani Ikatan Dinas selama 10 tahun sejak diangkat sebagai PLS dan setelah diangkat sebagai pegawai PT Pelabuhan Indonesia III (Persero) dan memenuhi ketentuan-ketentuannya; 9. Bersedia mengganti biaya yang telah dikeluarkan perusahaan sebesar Rp. 25.000.000,- (dua puluh lima juta rupiah) apabila: a. Diberhentikan karena menikah dengan pegawai PT Pelabuhan Indonesia III (Persero) atau berstatus sebagai istri atau suami pegawai Perusahaan; b. Diberhentikan karena melanggar pernyataan-pernyataan tersebut butir 1-8 di atas; c. Diberhentikan sebagai PLS karena pelanggaran disiplin; d. Diberhentikan karena mengundurkan diri setelah diangkat sebagai PLS; Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya tanpa adanya tekanan dan paksaan dari pihak manapun dan saya bersedia bersedia menerima sanksi sesuai ketentuan yang berlaku di perusahaan, apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Yang membuat pernyataan, Materai Rp. 6000,