P. 1
Pensiun

Pensiun

|Views: 165|Likes:
Dipublikasikan oleh ilhamrizkilakbar

More info:

Published by: ilhamrizkilakbar on Jul 03, 2013
Hak Cipta:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as DOC, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

10/29/2015

pdf

text

original

Lampiran

: SURAT EDARAN BERSAMA KEPALA BAKN dan DIRJEN ANGGARAN

Nomor Tanggal

: SE.1.16.DJA/1.0/3/1980 : 24 Maret 1980

SURAT PERMINTAAN PENSIUNAN JANDA/DUDA
Kepada Yth. Bupati Kediri di Kediri Melalui Yth. Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Kediri di Kediri Dengan hormat, Yang bertanda tangan di bawah ini, saya : 1. a. Nama : SUTARDJI b. Tempat tanggal lahir : Kediri, 12 Juni 1947 c. Pekerjaan : Tani d. Alamat Rumahsekarang : Dusun Tawangsari RT 08/RW 09 Desa Tawang Kec.Wates Kab.Kediri e. Alamat sesudah pensiun : Dusun Tawangsari RT 08/RW 09 Desa Tawang Kec.Wates Kab.Kediri adalah duda dari almarhumah yang : a. Nama : BASWORO WEDHI KUNTARI b. Nomor Induk Pegawai : 131 192 738 c. Tempat tanggal lahir : Kediri, 10 Agustus 1957 d. Nomor Seri Karpeg : E 107054 e. Pangkat Gol. Ruang : Penata Tingkat I – III/d f. Jabatan : Guru SDN Wates II Kecamatan Wates Kabupaten Kediri g. Meninggal Tanggal : 1 November 2005 dengan ini saya mengajukan permohonan agar diberikan pensiun duda terhitung mulai akhir November 2005 atau menurut peraturan perundang-undangan yang berlaku. 2. Sebagai bahan pertimbangan administrasi bersama ini saya lampirkan : 1. Foto kopy SK Pertama; 2. Foto kopy SK terakhir; 3. Foto kopy SK KGB; 4. Foto kopy Taspen; 5. DPCP; 6. DP3 terakhir; 7. Foto kopy Surat Nikah dan Karsu; 8. Foto kopy Surat Kematian yang sah; 9. Surat Keterangan Duda dari Kepala Desa; 10. Daftar Susunan Keluarga; 11. Foto kopy Kartu Keluarga; 12. Surat Permintaan Pembayaran Pensiun Pertama; 13. Foto kopy NIP/Karpeg; 14. Surat Pernyataan tidak Menyimpan barang milik negara; 15. Surat Keterangan belum Mengisi Model A/II/1980 16. Daftar Riwayat Hidup/Pekerjaan; 17. Surat Keterangan tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin; 18. Foto suami almarhumah Dengan ini saya menyatakan bertanggung jawab atas kebenaran dan keterangan yang ada sebagaimana yang dimaksud di atas. Demikian permohonan in saya buat untuk dapatnya dipertimbangkan serta keputusan sebagaimana mestinya. Kediri, 30 November 2005 Hormat saya,

SUTARDJ

Kediri : Dusun Tawangsari RT 08/ RW 09 Desa Tawang Kec.Wates Kab. Sutardji Mudyawati Kristiani 12 Juni 1947 30 Agustus 1978 Kediri. Pembina NIP 510 052 733 .Kediri Susunan Keluarga Pekerjaan/ Tanggal Sekolah Perkawinan Tani Swasta Kuliah Sekolah 10 Juni 1978 3. 4.16/DJA/I. Suami PNS yang bersangkutan.S.0/3/80 : 24 MARET 1980 DAFTAR SUSUNAN KELUARGA Nama NIP Nomor Seri Karpeg Tempat Tanggal Lahir Unit Organisasi Alamat Rumah Sekarang Alamat Sesudah Pensiun : BASWORO WEDHI KUNTARI : 131 192 738 : E 107054 : Kediri. Dhiarto Kristiono Budiarsi Krismarini Anak Kandung Anak Kandung 13 Februari 1983 1 Maret 1986 No. Nama Hubungan Keluarga Suami Anak Kandung Tanggal Lahir Keterangan Sudah menikah 1. 30 November 2005 Kepala Desa Tawang. ARIS SUSANTO. SUTARDJI Drs.Lampiran : SURAT EDARAN BERSAMA KEPALA BADAN ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA DAN DIREKTUR JENDRAL ANGGARAN NOMOR NOMOR TANGGAL : 10/SE/1980 : SE-1. 2.E.Wates Kab. 10 Agustus 1957 : SD Negeri Wates II Kec.M.Wates Kab.Si.SUHARIJONO.Kediri : Dusun Tawangsari RT 08/ RW 09 Desa Tawang Kec. Mengetahui Camat Wates .

Nomor Seri Karpeg : A. 3. Nama : MULYATUN. Pangkat Gol. 14. A. Ruang : Pembina – IV/a f.Ma.19520606 197402 2 006 .1.DJA/1. 18. 11. DPCP. Tempat tanggal lahir : Tulung Agung. a. NIP. 12.0/3/1980 : 24 Maret 1980 SURAT PERMINTAAN PENSIUNAN Kepada Yth. Yang bertanda tangan di bawah ini. 6. 10. 06 Juni 1952 d. 15. Kediri. Foto kopy Surat Nikah dan Karsu.Lampiran : SURAT EDARAN BERSAMA KEPALA BAKN dan DIRJEN ANGGARAN Nomor Tanggal : SE. 928038 e. Demikian permohonan in saya buat untuk dapatnya dipertimbangkan serta keputusan sebagaimana mestinya. Sebagai bahan pertimbangan administrasi bersama ini saya lampirkan : 1. Foto kopy NIP/Karpeg. A. Foto kopy Taspen. Daftar Susunan Keluarga. 5. Surat Keterangan tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin. 1 Oktober 2011 Hormat saya. 8.Ma. Foto kopy SK terakhir. Foto suami almarhumah Dengan ini saya menyatakan bertanggung jawab atas kebenaran dan keterangan yang ada sebagaimana yang dimaksud di atas. Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Kediri di Kediri Dengan hormat. Foto kopy Kartu Keluarga. saya : 1. Jabatan : Guru SDN Wates Kecamatan Wates Kabupaten Kediri dengan ini saya mengajukan permohonan agar diberikan pensiun duda terhitung mulai akhir ………. Surat Pernyataan tidak Menyimpan barang milik negara.. 9. Surat Keterangan belum Mengisi Model A/II/1980 16. Nomor Induk Pegawai : 19520606 197402 2 006 c. 2. Foto kopy SK Pertama. MULYATUN. Foto kopy SK KGB. Foto kopy Surat Kematian yang sah. Daftar Riwayat Hidup/Pekerjaan. 7. DP3 terakhir. 2012 atau menurut peraturan perundang-undangan yang berlaku. Bupati Kediri di Kediri Melalui Yth.16. Surat Keterangan Duda dari Kepala Desa. 13. 2. b. Surat Permintaan Pembayaran Pensiun Pertama. 17. 4.

Kediri : Dusun Tawangsari RT 08/ RW 09 Desa Tawang Kec.SUHARIJONO.Wates Kab. SUTARDJI Drs. Dhiarto Kristiono Budiarsi Krismarini Anak Kandung Anak Kandung No. Sutardji Mudyawati Kristiani Kediri. Mengetahui Camat Wates . 2.Wates Kab. Nama Hubungan Keluarga Suami Anak Kandung Keterangan Sudah menikah 1. Suami PNS yang bersangkutan. ARIS SUSANTO. Pembina NIP 510 052 733 Lampiran III : Surat Edaran Bersama .E.Kediri : Dusun Tawangsari RT 08/ RW 09 Desa Tawang Kec.S.Si.Lampiran : SURAT EDARAN BERSAMA KEPALA BADAN ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA DAN DIREKTUR JENDRAL ANGGARAN NOMOR NOMOR TANGGAL : 10/SE/1980 : SE-1.0/3/80 : 24 MARET 1980 DAFTAR SUSUNAN KELUARGA Nama NIP Nomor Seri Karpeg Tempat Tanggal Lahir Unit Organisasi Alamat Rumah Sekarang Alamat Sesudah Pensiun : BASWORO WEDHI KUNTARI : 131 192 738 : E 107054 : Kediri. 10 Agustus 1957 : SD Negeri Wates II Kec.16/DJA/I.Wates Kab.M. 30 November 2005 Kepala Desa Tawang.Kediri Susunan Keluarga Tanggal Pekerjaan/ Tanggal Lahir Sekolah Perkawinan 12 Juni 1947 30 Agustus 1978 13 Februari 1983 1 Maret 1986 Tani Swasta Kuliah Sekolah 10 Juni 1978 3. 4.

A.Wates Tentang pemberian pensiun atas nama Dengan ini mengajukan agar pensiun tersebut dapat dibayarkan mulai bulan : Dan dapat diterimakan pada BRI Wates dengan nomor rekening : 3208-01-006048-53-0 Ats perhatiannya disampaikan terima kasih. A. Kepada Yth.Ma. NIP. Kepala Kantor Perbendaharaan Negara di Kediri Melalui : Departemen Pendidikan Nasional di Jakarta Dengan hormat.16/DJA/1.19520606 197402 2 006 .Ma.1. : 19520606 197402 2 006 : Pembina – IV/a : Guru SDN Wates : Dinas Pendidikan Pemuda dan Olahraga Kec. MULYATUN.0/5/1980 Tanggal : 24 Maret 1980 Hal : Surat Permintaan Permbayaran Pensiuan Pertama Kediri. Pemohon PNS yang bersangkutan . Sehubungan dengan Surat Keputusan Presiden/ Menteri/Pimpinan Lembaga Nomor : Nama NIP Pangkat Golongan Ruang Jabatan Unit Kerja Tanggal : : MULYATUN.Kepala Badan Administrasi Kepegawaian Negara dan Direktur Jendral Anggaran Nomor : 10/SE/1980 SE.

64/2002 31-3-1997 9. 1.13. 6. Kediri. I Kenaikan Pangkat Pengatur Kenaikan Pangkat Pengatur Tk. P e m b i n a Tk. 4. 5.Pd.KEDIRI UNIT ORGANISASI : SD NEGERI WATES Lampiran : SE Kepala BAKN Nomor : 02/SE/1974 Tanggal : 20 – 02 – 1974 DAFTAR RIWAYAT HIDUP / PEKERJAAN 1. 3. Pendidikan : MULYATUN.1313/57008/ KEP/X/99/ T 823/272/41 8.257.30 S / PKI : 10.350 Rp.33.400 Kediri Pembina Demikian Daftar Riwayat Pekerjaan ini saya buat dengan sesungguhnya.1.II Tahun 1965 di Kediri 2. Keterangan tidak terlibat G.080 Rp. MESENU .200 Surat Keputusan Pejabat Nomor Tanggal Gubernur Jawa Timur KepDin P&K Jatim P&K Dati II Kediri Gubernur Jawa Timur BAKN BAKN BAKN BAKN P. A. Uraian ( Perubahan Pangkat Jabatan) CPNS Pengatur Muda II/a ( guru ) Angkatan PNS ( guru ) ( Pengatur Muda ) Kenaikan Pangkat Pengatur Muda Tk.100 1-10-1999 BAKN III/d 10-9-1999 Bupati 10 Kenaikan Pangkat 24-9-2002 1-4-2002 IV/a Rp.Branjangan 162 RT.400 Rp. 2.400 Rp. SDN. I Kenaikan Pangkat Penata Muda Kenaikan Pangkat Penata Muda Tk.600 Rp. Pangkat Golongan Ruang 5.06 Desa Wates. Alamat : Jln. KPG-CII Tahun 191969 di Kediri 4.I Rp.17 RW. Jabatan 6. S. 8.500 Rp. Riwayat Pekerjaan : No./ Ruang Gaji Pokok Rp Rp. Keanggotaan Partai Politik : 9. Kenaikan Pangkat Penata Tk. saya bersedia dituntut di muka hakim menurut peraturan yang berlaku.443.1313/57011/ KEP/ IV/1997 II. 06 Juni 1952 : 19520606 197402 2 006 : Pembina – IV/a : Guru SD Negeri Wates : 1.298.Ma.5/P 148/PN/C 1/KK 1774/PN/C 1/P 01199/KE P/N51/86 00353/KE P/N51/90 II. SMP Taman Dewasa Wates 1968 di Kediri 3.Wates.VI/A90/3 98/5K/DRH 28-2-1992 30-6-1975 30-9-1978 05-9-1982 11-3-1986 1-3-1990 15-4-1994 II/a II/a II/b II/c II/d III/a III/b III/c 432/PN/C .I Kenaikan Pangkat Penata TMT 1-2-1974 1-7-1975 1-10-1978 1-10-1982 1-4-1986 1-4-1990 1-4-1994 1-4-1997 Gol.1. 1 Oktober 2011 Yang membuat.900 Rp. Kepala SD Negeri Wates .101. apabila di kemudian hari ternyata terdapat keterangan yang tidak benar.LEMBAGA : DINAS PENDIDIKAN KAB.13/33 256/KEP/I V/1991 II. Kecamatan Wates Kabupaten Kediri 8.150.118. Nama 2. Nomor Induk Pegawai 4. : Tulung Agung. SPG Tahun 1971 di Kediri 7.I NIP 19610227 198303 1 009 . Tempat tanggal lahir 3.1.26. 7.

Golongan/ruang Jabatan Unit Kerja : MESENU . P e m b i n a Tk.Kediri – Kode Pos : 64174 Surat Pernyataan Penyerahan Surat dan Barang Milik Negara Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama NIP Pangkat. S.PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI DINAS PENDIDIKAN PEMUDA & OLAH RAGA UPTD PENDIDIKAN TK DAN SD KECAMATAN WATES SEKOLAH DASAR NEGERI WATES Alamat : Jl.Pd. S.Pd. Golongan/ruang Jabatan Unit Kerja : MULYATUN.I NIP 19610227 198303 1 009 . 72  (0354) 441390 Wates Kab. : 19520606 197402 2 006 : Pembina – IV/a : Guru Sekolah Dasar : SD Negeri Wates Kecamatan Wates Kabupaten Kediri Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Kediri. oleh Pegawai yang namanya tersebut di bawah ini : Nama NIP Pangkat. A. Pare No. 1 Oktober 2011 Yang menyatakan MESENU .I – IV/b : Kepala Sekolah : SD Negeri Wates Kecamatan Wates Kabupaten Kediri dengan ini menyatakan bahwa semua surat-surat dan barang-barang lainnya Milik Negara telah diserahkan kepada yang berwajib. : 19610227 198303 1 009 : P e m b i n a Tk.Ma.

2.Kediri – Kode Pos : 64174 DINAS PENDIDIKAN PEMUDA & OLAH RAGA UPTD PENDIDIKAN TK DAN SD KECAMATAN WATES SURAT KETERANGAN 1. 72 Kecamatan Wates Kabupaten Kediri Tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat berat. Kesatuan/ Instansi h. Pangkat/NIP f. Nama b. Alamat kantor : MULYATUN. K.12 / V. 06 Juni 1952 : Perempuan : Islam : Pembina – IV/a : Guru Pembina : SD Negeri Wates I/ UPTD Pendidikan TK & SD Kecamatan Wates : Jl. tentang Pelaksanaan Kenaikan Pangkat Pengabdian PNS. : Tulung Agung.PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI SEKOLAH DASAR NEGERI WATES Alamat : Jl. Berdasarkan Surat Kepala BKN No. MESENU . Tempat. ……………… NIP ………………. Agama e. surat keterangan ini akan dicabut. 2. 72  (0354) 441390 Wates Kab. ………………. 26.Ma.Pd. Jenis kelamin d. P e m b i n a Tk. tgl lahir c. dengan ini menerangkan bahwa hasil penelitian terhadap : a. Pare No. Dikeluarkan di Pada tanggal Mengetahui Kepala UPTD Pendidikan TK & SD Kecanmatan Wates . A. Jabatan g.I N I P 19610227 198303 1 009 . S.19 / 99 tanggal 27 Januari 2001.. Apabila kemudian ternyata terdapat kekeliruan. :Kediri : 1 Oktober 2011 Kepala SD Negeri Wates . Pare No.

You're Reading a Free Preview

Mengunduh
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->