INSTITUT PENDIDIKAN GURU KAMPUS PERLIS, JALAN BEHOR PULAI, 01000 KANGAR, PERLIS INDERA KAYANGAN TEL : 04-9781522

SURAT AKUAN DAN KEBENARAN IBU BAPA / PENJAGA

Adalah saya No.Kad Pengenalan anak yang bernama ________________________________________________________ ______________________________ ibu bapa/penjaga kepada

_________________________________________________________

No.Kad Pengenalan ________________________ , dari kelas PENGAJIAN AGAMA(A) Kursus PISMP Ambilan Januari 2011, dengan ini memberi pengakuan bahawa saya membenarkan anak saya/anak jagaan saya seperti di atas menyertai program lawatan EKSPLORASI ALAM CAMERON HIGHLANDS SUATU KEINDAHAN ke Cameron Highlands, Pahang iaitu pada 26 September 28 September 2013 anjuran Kelab Eksplorasi Alam. Saya faham pihak penganjur boleh mengambil sebarang bentuk/langkah keselamatan yang sewajarnya. Dengan ini saya memberi pengakuan TIDAK AKAN membuat tindakan undangundang atau mahkamah terhadap pihak tuan atau pihak penganjur atas apa-apa kemalangan, kematian dan lain-lain berlaku dalam perjalanan pergi dan balik sepanjang program lawatan ini. Saya memberi kebenaran kepada pihak tuan atau penganjur atau wakilnya memberi apa-apa rawatan atau tindakan terhadap anak/jagaan jika perlu. Tandatangan ibu bapa/penjaga Nama No.Kad Pengenalan No. Telefon Tarikh : _______________________________ : _______________________________ : _______________________________ : _______________________________ : _______________________________

Tandatangan & Cop Mentor

: _______________________________