Adenoid Hypertrophy

I. PENDAHULUAN Adenoid merupakan massa yang terdiri dari jaringan limfoid pada dinding posterior nasofaring di atas batas palatum molle dan termasuk dalam cincin waldeyer. Secara fisiologik pada anak-anak, adenoid dan tonsil mengalami hipertrofi. Adenoid ini membesar pada anak usia 3 tahun dan kemudian mengecil dan menghilang sama sekali pada usia 14 tahun.(1,2,3) Apabila sering terjadi infeksi pada saluran napas bagian atas, maka dapat terjadi hipertrofi adenoid yang akan mengabatkan sumbatan pada koana, sumbatan tuba eustachius serta gejala umum. Akibat sumbatan koana maka pasien akan bernapas lewat mulut sehingga terjadi : a. Jika berlangsung lama menyebabkan palatum durum lengkungnya menjadi tinggi dan sempit, area dentalis superior lebih sempit dan memanjang daripada arcus dentalis inferior hingga terjadi malocclusio dan overbite (gigi incisivus atas lebih menonjol ke depan). b. Muka penderita kelihatannya seperti anak yang bodoh, dan dikenal sebagai facies adenoidea. c. Mouth breathing juga menyebabkan udara pernafasan tidak disaring dan kelembabannya kurang, sehinnga mudah terjadi infeksi saluran pernafasan bagian bawah. d. Pada sumbatan, tuba eustachius akan terjadi otitis media serosa baik rekuren maupun otitis medis akut residif, otitis media kronik dan terjadi ketulian. Obstruksi ini juga menyebabkan perbedaan dalam kualitas suara.(1) Gejala umum yang ditemukan pada hipertrofi adenoid yaitu gangguan tidur, tidur ngorok/mendengkur, retardasi mental dan pertumbuhan fisis kurang dan dapat menyebabkan sumbatan pada jalan napas bagian atas yang dapat mencetuskan kor pulmonale dimana sukar disembuhkan dengan penggunaan diuretik tetapi memberikan respon yang cepat terhadap adenoidektomi.(1,2,3)

II.

EPIDEMIOLOGI Pada awal tahun 1960 dan 1970-an, telah dilakukan 1 sampai 2 juta tonsilektomi, adenoidektomi atau gabungan keduanya setiap tahunnya di Amerika serikat. Angka ini menunjukkan penurunan dari waktu ke waktu dimana pada tahun 1996, diperkirakan anak-anak di bawah 15 tahun menjalani tonsilektomi, dengan atau tanpa adenoidektomi. Dari jumlah ini, 248.000 anak (86,4%) menjalani tonsiloadenoidektomi dan 39.000 lainnya (13,6%) menjalani tonsilektomi saja. Tren serupa juga ditemukan di Skotlandia. Sedangkan pada orang dewasa berusia 16 tahun atau lebih, angka tonsilektomi meningkat dari 72 per 100.000 pada tahun 1990 (2.919 operasi) menjadi 78 per 100.000 pada tahun 1996 (3.200 operasi).(4) Di Indonesia, data nasional mengenai jumlah operasi tonsilektomi atau tonsiloadenoidektomi belum ada. Namun, data yang didapatkan dari RSUPNCM selama 5 tahun terakhir (1999-2003) menunjukkan kecenderungan penurunan jumlah

operasi tonsilektomi. Fenomena ini juga terlihat pada jumlah operasi tonsiloadenoidektomi dengan puncak kenaikan pada tahun kedua (275 kasus) dan terus menurun sampai tahun 2003 (152 kasus). Sedangkan data dari rumah sakit Fatmawati dalam 3 tahun terakhir (2002-2004) menunjukkan kecenderungan kenaikan jumlah operasi tonsilektomi dan penurunan jumlah operasi tonsiloadenoidektomi.

II. ETIOLOGI Adenoid adalah pembesaran subepitelial dari limfosit pada minggu ke 16 kehamilan. Normalnya, pada saat lahir pada nasofaring dan adenoid banyak di temukan organisme dan terdapat pada bagian atas saluran pernafasan yang mulai aktif sesaat setelah lahir. Organisme-organisme tersebut adalah lactobacillus, streptococcus anaerobik, actynomycosis, lusobacteriurn dan nocardia mulai berkembang. Flora normal yang ditemukan pada adenoid antara lain alfa-hemolytic streptococcus, euterococcus, corynebacterium, staphylococcus, neissria, micrococcus dan stomatococcus.(5) Etiologi pembesaran adenoid dapat di ringkas menjadi dua yaitu secara fisiologis dan faktor infeksi. Secara fisiologis adenoid akan mengalami hipertrofi pada masa puncaknya yaitu 3-7 tahun. Biasanya asimptomatik, namun jika cukup membesar akan menyebabkan gejala. Hipertrofi adenoid juga didapatkan pada anak yang mengalami infeksi kronik atau rekuren pada saluran pernapasan atas atau ISPA (2,3,5)

IV. ANATOMI Faring adalah suatu kantong fibromuskular yang berbentuk corong yang besar di bagian atas dan sempit di bagian bawah. Kantong ini mulai dari dasar tengkorak terus menyambung ke esofagus setinggi vertebra servikal ke VI. Pada bagian atas, faring berhubungan dengan rongga hidung melalui koana, pada bagian depan berhubungan dengan mulut melalui istmus orofaring, sedangkan laring di bawah berhubungan melalui additus laring dan ke bawah berhubungan dengan esofagus. Panjang dinding posterior faring pada orang dewasa kurang lebih 14 cm. bagian ini merupakan bagian dinding faring yang terpanjang. Dinding laring dibentuk oleh selaput lendir, fasia faringobasiler, pembungkus otot dan sebagian fasia bukofaringeal. Faring terbagi atas nasofaring, orofaring dan laringofaring (hipofaring)(3)

Gambar 1: anatomi faring dan pembagiannya(4) Atap nasopharynx sesuai dengan dasar dari corpus ossis sphenoidalis yang mengandung sinus sphenoidalis. Batas depan dari nasopharynx adalah choana yang merupakan muara dari cavum nasi. Dinding belakangnya sesuai dengan vertebra sevikalis I dan II. Batas bawahnya dibentuk oleh palatum molle dan rongga nasofaring terpisah dari orofaring pada waktu menelan oleh kontraksi otot-otot palatum malle (m.tensor veli palatini dan m.levator veli palatini) bersama dengan m.constrictor faringis superior.(2,3,4) Nasofaring relatif kecil mengandung serta berhubungan erat dengan struktur seperti adenoid, jaringan limfoid pada dinding lateral faring dengan ressesus faring yang disebut fossa Rosenmuller. Kantong Rathke yang merupakan invaginasi struktur embrional hipofisis serebri. Torus tubarius merupakan suatu refleksi mukosa faring, di atas penonjolan kartilago tuba eustachius, koana, foramen jugulare yeng dilalui oleh n. Glosofaring, n.vagus, dan n.asecorius spinal saraf cranial dan v. jugularis intema, bagian atas petrosus os temporalis dan foramen laserum serta muara tuba eustachius.(2,3)

Gambar 2: anatomi faring dan stuktur sekitarnya(6) Cincin waldeyer merupakan jaringan limfoid yang mengelilingi faring. Bagian terpentingnya adalah tonsil palatina dan tonsil faringeal (adenoid). Unsur yang lain adalah tonsil lingual, gugus limfoid lateral faring dan kelenjar-kelenjar limfoid yang tersebar dalam fossa Rosenmuller, di bawah mukosa dinding posterior faring dan dekat orifisium tuba eustachius.(2,4)

Gambar 3: Cincin Waldeyer(4) Adenoid merupakan masa limfoid yang berlobus dan terdiri dari jaringan limfoid yang sama dengan yang terdapat pada tonsil. Lobus atau segmen tersebut tersusun teratur seperti suatu segmen terpisah dari sebuah ceruk dengan celah atau kantong diantaranya. Lobus ini tersusun mengelilingi daerah yang lebih

rendah di bagian tengah, dikenal sebagai bursa faringeus. Adenoid tidak mempunyai kriptus. Jaringan adenoid terdiri atas rangka jaringan ikat fibrosa, yang menunjang massa limfoid. Jaringan ini terisi pembuluh darah dan penbuluh limfe, sedangkan di beberapa tempat terdapat kelompokkelompok kelenjar mukosa di dalam septa yang bermuara kearah permukaan. Kelenjar mukosa sering terdapat di dalam adenoid pada permukaan dasarnya. Ditengah-tengah jaringan ikat halus terdapat kumpulan sel-sel leukosit atau sel-sel limfoid , bergabung menjadi jaringan limfoid yang membentuk adenoid. (2) Adenoid terletak di dinding belakang nasofaring. Jaringan adenoid di nasofaring terutama ditemukan pada dinding atas dan posterior, walaupun dapat meluas ke fossa Rosenmuller dan orifisium tuba eustachius. Ukuran adenoid bervariasi pada masing-masing anak. Pada umumnya adenoid akan mencapai ukuran maksimal antara usia 3-7 tahun kemudian akan mengalami regresi.(7,8,9)

Gambar 4 dan 5: adenoid dan letaknya (12) Struktur anatomis yang penting dalam klinik : Pada dinding lateral nasofaring di belakang concha nasi inferior terdapat muara dari tuba auditiva yang disebut ostium tubae yang dibatasi di dorsal dan kranialnya oleh tonjolan yang disebabkan oleh m.levator veli palatini yang melekat pada cartilago tubae auditiva dan disebut torus tubarius atau levatorwurst. Pada bayi muara tuba ini terletak setinggi dasar cavum nasi sehingga selalu dilewati sekret hidung yang mengalir ke nasofaring karena itu mudah teejadi infeksi telinga tengah melalui tuba ini pada bayi yang pilek.(2) Di dorsal torus tubarius terdapat lekukan ke lateral dari rongga nasofaring yang didebut fossa Rosenmuller (recessus faringeus), jaringan limfoid di sekitar muara tuba dan di fossa Rosenmuller ini disebut tonsil tubaria. Sering terjadi pendangkalan fossa ini olch pertumbuhan tumor ganas nasofaring. (2) Pada pertemuan antara atap dan dinding dorsal nasofaring terdapat adenoid (tonsillla faringeal) yang terdiri dari jaringan limfoid berbentuk lipatan-lipatan vertikal. (2) Pada bagian atas dari dinding dorsal ini kadang-kadang ada suatu cekungan atau kantong yang disebut bursa faringeal yang jinak meradang menyebabkan penyakit Thornwaldt (bursitis nasofaringeal) dengan gejala utama postnasal discharge. (2) V. FISIOLOGI Fungsi faring yang terutama ialah untuk respirasi, waktu menelan, resonasi suara dan untuk artikulasi.

Fungsi adenoid adalah bagian imunitas tubuh. Adenoid merupakan jaringan limfoid bersama dengan struktur lain dalam cincin Waldeyer. Adenoid memproduksi IgA sebagai bagian penting system pertahanan tubuh garis depan dalam memproteksi tubuh dari invasi kuman mikroorganisme dan molekul asing.(10) VI. PATOGENESIS Pada balita jaringan limfoid dalam cincin waldeyer sangat kecil. Pada anak berumur 4 tahun bertambah besar karena aktivitas imun, karena tonsil dan adenoid (pharyngeal tonsil) merupakan organ limfoid pertama di dalam tubuh yang menfagosit kuman-kuman patogen. Jaringan tonsil dan adenoid mempunyai peranan penting sebagai organ yang khusus dalam respon imun humoral maupun selular, seperti pada bagian epithelium kripte, folikel limfoid dan bagian ekstrafolikuler. Oleh karena itu, hipertrofi dari jaringan merupakan respons terhadap kolonisasi dari flora normal itu sendiri dan mikroorganisme patogen.(2,5) Adenoid dapat membesar seukuran bola ping-pong, yang mengakibatkan tersumbatnya jalan udara yang melalui hidung sehingga dibutuhkan adanya usaha yang keras untuk bernafas sebagai akibatnya terjadi ventilasi melalui mulut yang terbuka. Adenoid dapat menyebabkan obstruksi pada jalan udara pada nasal sehingga mempengaruhi suara

Gambar 6: pembesaran adenoid dan proses obstruksi (http://hennykartika.wordpress.com/2008/02/23/tonsilektomi/) Pembesaran adenoid dapat menyebabkan obstruksi pada tuba eustachius yang akhirnya menjadi tuli konduktif karena adanya cairan dalam telinga tengah akibat tuba eustachius yang tidak bekerja efisien karena adanya sumbatan. VII. GEJALA KI.INIS Pasien dengan adenoid hipertrofi biasanya datang dengan keluhan rhinore, kualitas suara yang berkurang (hiponasal), dan obstruksi nasal berupa pernapasan lewat mulut yang kronis (chronic mouth breathing), mendengkur, bisa terjadi gangguan tidur (obstructive sleep apnea), tuli konduktif (merupakan penyakit sekunder otitis media rekuren atau efusi telinga tengah yang persisten) dan muka adenoid.(1,2,5)

Gambar 7: facies adenoid (http://www.otorrinoweb.com/_izquie/glosario/f/facies_adenoidea.htm) Hipotensi alveolar bisa terjadi akibat gangguan pada jalan udara di oral dan nasofaring yang perlangsungannya lama dan hal itu menyebabkan terjadinya hipertensi pada arteri pulmonal, cor pulmonale, dan hiperkapnia.(2,3) VIII. DIAGNOSIS Diagnosis ditegakkan berdasarkan : Anamnesis Pemeriksaan Fisis (1,5, 8, 9)

Directa: Dengan melihat transoral langsung ke dalam nasofaring setelah palatum molle di retraksi. Dengan rhinoskopi anterior melihat gerakan keatas palatum molle waktu mengucapkan "i" yang terhambat oleh pembesaran adenoid, hal ini disebut fenomena palatum molle yang negatif Indirecta: Dengan cermin dan lampu kepala melihat nasofaring dari arah orofaring dinamakan rhinoskopi posterior. Dengan nasofaringioskop, suatu alat seperti scytoskop yang mempunyai sistem lensa dan prisma dan lampu diujungnya, dimasukkan lewat cavum nasi, seluruh nasofaring dapat dilihat. Palpasi Jari telunjuk yang dimasukkan ke nasofaring dapat meraba adenoid yang membesar. gambar 8: teknik palpasi untuk meraba pembesaran adenoid (6)

Pemeriksaan penunjang: a. Radiologi (4,5) Pengambilan foto polos leher lateral juga bisa membantu dalam mendiagnosis hipertrofi adenoid jika endoskopi tidak dilakukan karena ruang postnasal kadang sulit dilihat pada anak-anak, dan dengan pengambilan foto lateral bisa menunjukkan ukuran adenoid dan derajat obstruksi.

Gambar 6: gambaran radiologis foto polos kepala lateral (http://imaging.consult.com/image/topic/dx/Head_and_Neck?title=Adenoidal_and_Tonsilla_ Hypertrophy) b. Endoskopi (7,11) Endoskopi yang flexible membantu dalam mendiagnosis adenoid hipertrofi, infeksi pada adenoid, dan insufisiensi velopharyngeal (VPi), juga dalam menyingkirkan penyebab lain dari obstruksi nasal.

Gambar 7: gambaran endoskopi adenoid (11) IX. PENATALAKSANAAN Tidak ada bukti yang mendukung bahwa adanya pengobatan medis untuk infeksi kronis adenoid, pengobatan dengan menggunakan antibiotik sistemik dalam jangka waktu yang panjang untuk infeksi jaringan limfoid tidak berhasil membunuh bakteri. Sebenarnya, banyak kuman yang mengalami resistensi pada penggunaan antibiotik jangka panjang. Beberapa penelitian menerangkan manfaat dengan menggunakan steroid pada anak dengan hipertrofi adenoid. Penelitian menujukkan bahwa selagi menggunakan pengobatan dapat mengecilkan adenoid (sampai 10%). Tetapi jika pengobatan tersebut itu dihentikan adenoid tersebut akan terulang lagi. Pada anak dengan efusi telinga tengah yang persisten atau otitis media yang rekuren, adeinoidektomi meminimalkan terjadinya rekuren. Indikasi adenoidektomi adalah : (5) a. Sumbatan Sumbatan hidung yang menyebabkan bernafas melalui mulut Sleep apnea Gangguan menelan Gangguan berbicara Kelainan bentuk wajah muka dan gigi (adenoid face) b. Infeksi Adenoiditis berulang/kronik Otitis media efusi berulang/kronik Otitis media akut berulang c. Kecurigaan neoplasma jinak/ganas Adenoidektomi dan tonsilektomi dilakukan dengan anestesi general dan penyembuhan terjadi dalam waktu 48 hingga 72 jam. Terdapat beberapa keadaan yang disebutkan sebagai kontraindikasi, namun bila sebelumnya dapat diatasi, operasi dapat dilaksanakan dengan tetap mempertimbangkan "manfaat dan risiko". Keadaan

tersebut antara lain: 1. Gangguan perdarahan 2. Risiko anestesi yang besar atau penyakit berat 3. Anemia 4. Infeksi akut yang berat Teknik adenoidektomi terbagi atas dua cara yaitu 5): 1. Eksisi melalui mulut Merupakan teknik yang paling banyak di gunakan. Adenoid di keluarkan melalui mulut setelah mulut dibuka dengan menggunakan suatu alat dan menarik langit-langit mulut. Suatu cermin digunakan untuk melihat adenoid karena adenoid terletak pada rongga hidung bagian belakang melalui pendekatan ini beberapa instrumen dapat dimasukkan. Cold Surgical Techniques(5) Curette adenoid : Merupakan patokan dan metode konvensional yang sukses dilakukan. Alat adenoid currete mempunyai sisi yang tajam dan bengkok. Untuk mengangkat adenoid digunakan mata pisau yang tajam setelah terlebih dahulu memposisikan nasofaring. Perdarahan dapat dikontrol dengan elektrocauter. Adenoid Punch : Penekanan pada adenoid dengan menggunakan satu instrumen bengkok yang mempunyai celah dan ditempatkan di atas adenoid kumudian celah itu ditutup dan pisau bedah mengangkat adenoid. Magill Forceps : Adalah suatu instnunen yang berbentuk bengkok yang digunakan untuk mencabut jaringan sisa pada adenoid. Elektrocauter dengan suction bovie : Teknik kedua dengan menggunakan elektrocauter dengan suatu suction bovie yang berfungsi untuk mencabut jaringan adenoid. (5) Surgical microdebrider : Ahli bedah lain sudah menggunakan metode microdebrider, sebagian orang menganggapnya lebih efektif. Perdarahan pasti terjadi pada pengangkatan tetapi sebagian besar dilaporkan perdarahan dengan menggunakan tradisional currete. Mikrodebrider memindahkan jaringan adenoid yang sulit di jangkau oleh teknik lain. (5)

Gambar 8: microdebrider adenoidectomy (http://www.xomed.com/xomed_iil_headandneck1.html) Laser : Dapat digunakan untuk reseksi adenoid. Teknik ini menghindarkan scar pada nasofaring.

2. Eksisi melalui Hidung Satu-salunya teknik bermanfaat untuk memindahkan adenoid melaui rongga hidung dengan menggunakan alat mikrodebrider. Dengan prosedur ini, jika terjadi perdarahan dikontrol dengan menggunakan cauter suction. (5) X. KOMPLIKASI Komplikasi dari tindakan adenoidektomi adalah perdarahan bila pengerokan adenoid kurang bersih. Jika terlalu dalam menyebabkan akan terjadi kerusakan dinding belakang faring. Bila kuretase terlalu ke lateral maka torus tubarius akan rusak dan dapat mengakibatkan oklusi tuba eustachius dan timbul tuli konduktif(5)

XI. PROGNOSIS Adenotonsillektomi merupakan suatu tindakan yang kuratif pada kebanyakan individu. Jika pasien ditangani dengan baik diharapkan dapat sembuh sempurna, kerusakan akibat cor pulmonal tidak menetap dan sleep apnea dan obstruksi jalan nafas dapat diatasi (5,12) Otitis media persisten kronik Maw and Speller, Paradise menunjukkan bahwa sekitar 30-50% terjadi penurunan otitis media setelah dilakukan adenoidectomy. Sinusitis kronik Studi dari Lee and Rosenfeld pada tahun 1997, menunjukkan bahwa sinusitis kronik tidak berkurang meskipun telah dilakukan pengangkatan adenoid. Namun penelitian yang lain tetap menunjukkan adanya resolusi gejala sinusitis setelah pengangkatan adenoid. (5) Obstruksi jalan napas Adenoidektomi menghilangkan obstruksi sehingga gejala-gejala obstruksi nasal seperti sleep apnea, hiponasal menghilang dengan sendirinya. (5)

DAFTAR PUSTAKA 1. Rusmarjono. Penyakit serta kelainan pada faring dan tonsil. In: Efiaty AS; Iskandar, Nurbaiti, editors. Buku ajar ilmu kesehatan telinga-hidung-tenggorok kepala leher. 5th ed: Jakarta: Balai Penerbit FKUI; 2004. P. 184

2. Ballenger JJ. Penyakit Telinga, Hidung, tenggorok, Kepala dan Leher. 13th ed. Alih bahasa: staf Ahli Bagian THT RSCM-FKUI Indonesia. Jakarta: Binarupa Aksara. 1994.p.318-320 , 347 3. Adams G. Penyakit-penyakit nasofaring dan orofaring. In: Effendi H, Santoso RA, editors. Boies buku ajar penyakit THT. 6th ed: Jakarta : penerbit buku kedokteran EGC; 1997. p. 320-327 4. Joseph GD, Wohl DL. Complication in Pediatric Otolaryngology. London: Taylor& francis Group. 2005. p.232,296, 305 5. MaQlay J. Adenoidectomy.[online]. 2006 cited 2006 March 23]; [27 screens]. Available from: http://www.emedicine.com/oph/topic410.htm 6. Gwilym G. Applied Anatomy: The Construction Of The Human Body.(document in internet). 2007. [cited 2009 March 17]. Available from : http://StasoSphere.com/ 7. Kumpulan kuliah larynx dan pharynx. Makassar: lab ilmu penyakit THT FK Unhas. 8. Fernandez D, Muradas M. Snoring and Obstructive apnea, Upper Airway evaluation. [online]. 2005 [cited 2009 March 12; [27 screens]. Available from: http://www.emedicine.com/uph/topic410.htm 9. Wikipedia, the free encyclopedia. Adenoid Hypertrophy [online]. 2008 [cited 2009 March12]; [3 screens]. Available from: http://en.wikipedia.orglwiki/adenoid hypertropy 10. Christiane RA. Otorrhinolaryngoloy. Adenoid Hypertrophy [online]. 2008 [cited 2009 March 12]; [2 screens]. Available from: http://www.medstudents.com.br/otor/otor5.htm 11. Johnson RW. Medical Encyclopedia. Adenoid Hypertrophy [online]. 2008 [cited 2009 March 12]; [2 screens]. Available from: http://www.HealthAto.com.br/otor/otor.htm 12. Bechara Y. Ghorayeb. Otolaryngology Houston (online). November 5, 2008. [cited 2009 March 12]; [1 screens]. Available from: http://www.ghorayeb.com/Adenoids.html DAFTAR ISI Sampul Daftar isi Pendahuluan . 1 Epidemiologi 1 Etiologi . 2 Anatomi 2 Fisiologi 6 Patogenesis 7 Gejala klinis . 8 Diagnosis .. 8 Penatalaksanaan .. 10 Komplikasi .. 13 Prognosis . 14 Daftar pustaka