Lab/SMF Ilmu Kesehatan Telinga, Hidung, dan Tenggorok Fakultas Kedokteran Universitas Mulawarman RSUD Abdul Wahab Sjahranie

Referat

ABSES RETROFARING

Disusun Oleh: Fransiska A. Sihotang 05.45415.00205.09 Puspa Lestari 06.55375.00318.09

Pembimbing: dr. Selvianti, Sp.THT-KL

Laboratorium/SMF Ilmu Kesehatan Telinga, Hidung, dan Tenggorok Fakultas Kedokteran Universitas Mulawarman/RSUD AW Sjahranie Samarinda 2012

BAB 1 PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang Abses retrofaring merupakan suatu peradangan yang disertai pembentukan pus pada daerah retrofaring. Keadaan ini merupakan salah satu infeksi pada leher bagian dalam (deep neck infection). Pada umumnya sumber infeksi pada ruang retrofaring berasal dari proses infeksi di hidung, adenoid, nasofaring, dan sinus paranasalis yang menyebar ke kelenjar limfe retrofaring.1 Abses retrofaring biasanya terjadi pada anak usia 6 bulan 6 tahun dengan puncak insiden pada usia 3 tahun.2 Insidens abses retrofaring di Amerika Serikat tahun 2003 yaitu sebanyak 1321 kasus. Di Taiwan, dari 50 kasus infeksi leher bagian dalam, 9 kasus diantaranya merupakan abses retrofaring, 17 kasus abses parafaring, 21 kasus abses peritonsilar, dan 3 kasus lainnya campuran.3 Kasus abses retrofaring saat ini sudah mulai menurun karena penggunaan antibiotik yang luas untuk keadaan infeksi saluran napas bagian atas.2,3 Angka mortalitas dari komplikasi yang timbul akibat abses retrofaring masih cukup tinggi, sehingga diagnosis dan penanganan yang cepat dan tepat sangat dibutuhkan.1

1.2 Tujuan Penulisan Tujuan dari penulisan referat ini adalah: 1. Menambah pengetahuan tentang abses retrofaring sebagai salah satu penyakit di bidang Telinga, Hidung, dan Tenggorok, sehingga dapat melakukan diagnosis dini untuk menentukan terapi yang adekuat bagi pasien. 2. Sebagai salah satu syarat akademis stase pada bagian ilmu Telinga, Hidung, dan Tenggorok.

BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi Abses retrofaring adalah suatu peradangan yang disertai pembentukan pus pada daerah retrofaring dan merupakan salah satu infeksi pada leher bagian dalam (deep neck infection).1,2

2.2 Anatomi Fasia servikalis terdiri dari lapisan jaringan ikat fibrous yang membungkus organ, otot, saraf, dan pembuluh darah serta membagi leher menjadi beberapa ruang potensial. Fasia servikalis terbagi menjadi 2 bagian yaitu fasia servikalis superfisialis dan fasia servikalis profunda.2 Fasia servikalis superfisialis terletak tepat di bawah kulit leher berjalan dari perlekatannya di prosesus zigomatikus pada bagian superior dan berjalan ke bawah ke arah toraks dan aksila yang terdiri dari jaringan lemak subkutan. Ruang antara fasia servikalis superfisialis dan fasia servikalis profunda berisi kelenjar limfe superfisial, saraf dan pembuluh darah termasuk vena jugularis eksterna.1,2 Fasia servikalis profunda terdiri dari 3 lapisan yaitu:2 1. Lapisan superfisial Lapisan ini membungkus leher secara lengkap, dimulai dari dasar tengkorak sampai daerah toraks dan aksila. Pada bagian anterior menyebar ke daerah wajah dan melekat pada klavikula serta membungkus m. sternokleidomastoideus, m. trapezius, m. maseter, kelenjar parotis dan kelenjar submaksila. Lapisan ini disebut juga lapisan eksternal, investing layer, lapisan pembungkus, dan lapisan anterior.1,2 2. Lapisan media Lapisan ini dibagi atas 2 divisi yaitu divisi muskular dan visera. Divisi muskular terletak dibawah lapisan superfisial fasia servikalis profunda dan membungkus m. sternohioid, m. sternotiroid, m. tirohioid dan m. omohioid. Di bagian superior melekat pada os hioid dan kartilago tiroid serta dibagian inferior melekat pada sternum, klavikula dan scapula.1

Divisi visera membungkus organ organ anterior leher yaitu kelenjar tiroid, trakea dan esofagus. Di sebelah posterosuperior berawal dari dasar tengkorak bagian posterior sampai ke esofagus sedangkan bagian anterosuperior melekat pada kartilago tiroid dan os hioid. Lapisan ini berjalan ke bawah sampai ke thoraks, menutupi trakea dan esofagus serta bersatu dengan perikardium. Fasia bukofaringeal merupakan bagian dari divisi visera yang berada pada bagian posterior faring dan menutupi m. konstriktor faringeal dan m. buccinators.1

Gambar 2.1. Potongan axial servikal setinggi level T1 menunjukan fascia superfisial dan profunda.2

3. Lapisan profunda Lapisan ini dibagi menjadi 2 divisi yaitu divisi alar dan prevertebra. Divisi alar terletak diantara lapisan media fasia servikalis profunda dan divisi prevertebra, yang berjalan dari dasar tengkorak sampai vertebra torakal II dan bersatu dengan divisi visera lapisan media fasia servikalis profunda. Divisi alar melengkapi bagian posterolateral ruang retrofaring dan merupakan dinding anterior dari danger space.1 Divisi prevertebra berada pada bagian anterior korpus vertebra dan ke lateral meluas ke prosesus tranversus serta menutupi otot-otot di daerah tersebut. Berjalan dari dasar tengkorak sampai ke os koksigeus serta merupakan dinding posterior dari danger space dan dinding anterior dari korpus vertebra. Ketiga lapisan fasia servikalis profunda ini membentuk selubung karotis (carotid

sheath) yang berjalan dari dasar tengkorak melalui ruang faringomaksilaris sampai ke toraks.

Gambar 2.2. Potongan melintang fasia servikalis profunda.2

Gambar 2.3. Ruang pada servikalis tampak lateral.2

Ruang retrofaring terdapat pada bagian posterior dari faring, yang dibatasi oleh:
1,2

1. anterior: fasia bukofaringeal (divisi visera lapisan media fasia servikalis profunda) yang mengelilingi faring, trakea, esofagus dan tiroid; 2. posterior: divisi alar lapisan profunda fasia servikalis profunda; 3. lateral 0: selubung karotis (carotid sheath) dan daerah parafaring. Daerah ini meluas mulai dari dasar tengkorak sampai ke mediastinum setinggi bifurkasio trakea (vertebra torakal I atau II) dimana divisi visera dan alar bersatu. Daerah retrofaring terbagi menjadi 2 daerah yang terpisah di bagian lateral oleh midline raphe. Tiap-tiap bagian mengandung 2-5 buah kelenjar limfe retrofaring yang biasanya menghilang setelah berumur 4-5 tahun. Kelenjar ini menampung aliran limfe dari rongga hidung, sinus paranasalis, nasofaring, faring, tuba Eustachius, dan telinga tengah. Daerah ini disebut juga dengan ruang retrovisera, retroesofagus, dan ruang visera posterior.1 Selain itu juga dijumpai daerah potensial lainnya di leher yaitu: 1,2 1. danger space, dibatasi oleh divisi alar pada bagian anterior dan divisi prevertebra pada bagian posterior (tepat di belakang ruang retrofaring); 2. prevertebral space : dibatasi oleh divisi prevertebra pada bagian anterior dan korpus vertebra pada bagian posterior (tepat di belakang danger space). Ruang ini berjalan sepanjang kolumna vertebralis dan merupakan jalur penyebaran infeksi leher dalam ke daerah koksigeus.

Gambar 2.4. Potongan melintang leher setinggi level orofaring 4

Gambar 2.5. Ruang pada servikalis tampak lateral. 4

2.3 Epidemiologi Abses retrofaring jarang ditemukan dan lebih sering terjadi pada anak di bawah usia 5 tahun. Hal ini terjadi karena pada usia tersebut ruang retrofaring masih berisi kelenjar limfe. Penelitian selama 35 tahun terhadap anak-anak yang diterapi di Childrens Hospital, Los Angeles dijumpai sebanyak 50% kasus berusia kurang dari 3 tahun dan 71% kasus berusia kurang dari 6 tahun. Sedangkan di Sydney, Australia didapati sebanyak 55% kasus berusia kurang dari 1 tahun dimana 10% diantaranya dijumpai pada periode neonatus.3

2.4 Etiologi dan Klasifikasi Keadaan yang dapat menyebabkan terjadinya abses retrofaring adalah: 5 1. infeksi saluran napas atas yang menyebabkan limfadenitis retrofaring; 2. trauma dinding belakang faring oleh benda asing seperti tulang ikan atau tindakan medis seperti adenoidektomi, intubasi endotrakea, dan endoskopi; dan 3. tuberkulosis vertebra servikalis bagian atas (abses dingin).

Pada banyak kasus Pada banyak kasus sering ditemukan adanya kuman aerob dan anaerob secara bersamaan. Beberapa organisme yang dapat menyebabkan abses retrofaring adalah: 1,6 1. Bakteri aerob: Streptococcus beta hemolyticus group A (paling sering), Streptococcus pneumoniae, Streptococcus non hemolyticus, Staphylococcus aureus, Haemophillus sp; 2. Bakteri anaerob: Bacteroides sp, Veilonella, Peptostreptococcus, Fusobacteria. Secara umum abses retrofaring terbagi menjadi 2 jenis yaitu: 1 1. Akut Sering terjadi pada anak-anak berumur di bawah 4 5 tahun. Keadaan ini terjadi akibat infeksi pada saluran napas atas seperti pada adenoid, nasofaring, rongga hidung, sinus paranasal, dan tonsil yang meluas ke kelenjar limfe retrofaring (limfadenitis) sehingga menyebabkan supurasi pada daerah tersebut. Sedangkan pada dewasa terjadi akibat infeksi langsung oleh karena trauma akibat penggunaan instrumen (intubasi endotrakea, endoskopi, sewaktu adenoidektomi) atau benda asing.1 2. Kronis Biasanya terjadi pada orang dewasa atau anak-anak yang lebih tua. Keadaan ini terjadi akibat infeksi TB pada vertebra servikalis dimana pus secara langsung menyebar melalui ligamentum longitudinal anterior. Selain itu abses dapat terjadi akibat infeksi TB pada kelenjar limfe retrofaring yang menyebar dari kelenjar limfe servikal.1

2.5 Patofisiologi Ruang retrofaring berada di anterior fasia prevertebra yang berjalan inferior dari basis kranii sepanjang faring. Ruang ini merupakan lanjutan ruang parafaring dan fossa infratemporal. Ruang retrofaring dan parafaring dipisahkan oleh fasia alar, yang merupakan barier yang kurang efektif terhadap penyebaran infeksi. Ruang retrofaring berhubungan dengan mediastinum superior dan posterior, sehingga dapat menjadi jalur yang potensial penyebaran infeksi ke thoraks.7

Ruang retrofaring terdiri dari jaringan areolar longgar dan cincin limfe, sehingga dapat mengikuti pergerakan faring dan esofagus pada saat menelan. Kelenjar limfe retrofaring menerima aliran limfe dari hidung, sinus paranasalis, tuba eustachius, dan faring. Pembentukan pus pada kelenjar limfe retrofaring pada umumya terlokalisir dengan baik, sehingga penyebaran vertikal dari infeksi biasanya terjadi setelah beberapa waktu dalam progresi penyakit, meskipun keadaan ini jarang terjadi pada praktiknya. Sebagian besar gejala abses retrofaring berhubungan dengan obstruksi saluran napas bagian atas dan iritasi lokal otot (misalnya sternomastoid dan pterigoid).7 Danger space berada diantara ruang retrofaring dan ruang prevertebra yang dipisahkan oleh dua komponen yaitu fasia alar dan fasia prevertebra. Hal ini dapat menyebabkan penyebarab infeksi diantara basis kranii dan mediatinum posterior sampai pada level diafragma.4

Gambar 2.6. Patofisiologi abses retrofaring 4

Ruang retrofaring dapat mengalami infeksi yang berkembang menjadi abses melalui dua cara, yaitu penyebaran infeksi melalui aliran limfe (sebagian besar) secara lokal dari sumber infeksi atau inokulasi langsung bakteri melalui trauma tembus atau benda asing.2,8 Pada anak, abses retrofaring akut paling banyak disebabkan infeksi saluran pernapasan atas seperti tonsilitis dan faringitis, sinusitis paranasalis, otitis media, dan infeksi gigi yang kemudian menyebar dan menyebabkan limfadenopati

retrofaring. Limfadenopati retrofaring kemudian menyebabkan abses retrofaring akibat supurasi kelenjar getah bening nasofaring. Hal ini merupakan alasan abses retrofaring yang disebabkan oleh proses non-traumatik jarang ditemukan pada orang dewasa karena kelenjar getah bening retrofaring telah mengalami regresi.2,9 Kasus trauma tembus pada faring sebagai penyebab sekunder abses retrofaring akut yang terjadi pada anak dapat disebabkan benda asing seperti tulang ikan, tangkai es krim, dan pensil. Sedangkan penyebab sekunder iatrogenik misalnya trauma post laringoskopi, intubasi endotrakeal, endoskopi, pemasangan pipa orogastrik, maupun prosedur dental. Trauma pada faring menyebabkan inokulasi langsung agen patogen piogenik ke dalam ruang retrofaring yang kemudian terjadi proses supurasi dan membentuk abses.2 Abses retrofaring akut pada orang dewasa biasanya disebabkan oleh inokulasi langsung patogen piogenik ke dalam ruang retrofaring yang disebabkan trauma pada faring atau esofagus akibat tertelan benda asing atau prosedur medis yang traumatik seperti endoskopi, laringoskopi direk, maupun intubasi endotrakeal. Penyakitpenyakit seperti diabetes melitus, keganasan, alkoholisme kronik, dan AIDS dilaporkan sebagai predisposisi abses retrofaring pada orang dewasa.9 Abses retrofaring kronis pada anak dapat terjadi akibat infeksi tuberkulosis. Pada anak usia kurang dari 5 tahun, abses retrofaring kronis disebabkan penyebaran dari infeksi tuberkulosis pada kelenjar limfe servikal dalam ke kelenjar retrofaring yang membentuk abses dingin. Abses retrofaring kronis yang demikian dikenal sebagai tipe lateral karena secara klinis terlihat lebih ke arah lateral dari garis tengah tubuh, fluktuan, dengan tanda inflamasi yang minimal. Pada anak yang lebih tua dan orang dewasa abses retrofaring kronis biasanya disebabkan spondilitis tuberkulosis pada vertebra servikalis (Potts disease) dimana pus menyebar melalui ligamentum longitudinal anterior dan dikenal sebagai tipe sentral. Abses terjadi diantara korpus vertebra dan fasia prevertebra. Abses mula-mula terbentuk pada garis tengah dan menyebar ke lateral. Pada pemeriksaan ditemukan pembengkakan pada garis tengah dan dinding faring yang berfluktuasi dengan tanda inflamasi yang minimal.10

2.6 Diagnosis 2.6.1 Anamnesis Keluhan pasien dengan abses retrofaring akut bervariasi bergantung kepada kelompok umur.3 Gejala abses retrofaring berbeda untuk orang dewasa, anak-anak, dan bayi yang dijelaskan dalam tabel berikut:
Tabel 2.1. Gejala abses retrofaring pada berbagai kelompok usia.3 Dewasa Nyeri tenggorokan Demam Disfagia Odinofagia Nyeri leher Dispnea Anak > 1 tahun Nyeri tenggorokan (84%) Demam (64%) Kaku leher (64%) Odinofagia (55%) Batuk Bayi Demam (85%) Bengkak pada leher (97%) Intake oral buruk (55%) Rinorrhea (55%) Letargi (38%) Batuk (33%)

2.6.2 Pemeriksaan fisik Pasien dengan abses retrofaring akut dapat menunjukkan tanda-tanda obstruksi jalan napas tetapi hal ini jarang terjadi. Meskipun demikian, pasien yang awalnya tidak menunjukkan tanda-tanda obstruksi jalan napas dapat berkembang menjadi obstruksi jalan napas. Pada pasien dewasa dan anak pemeriksaan fisik dapat menunjukkan temuan yang berbeda.3
Tabel 2.2. Temuan pemeriksaan fisik abses retrofaring pada berbagai kelompok usia.3 Dewasa Edema posterior faring (37%) Kaku leher Adenopati servikal Demam Drooling Stridor Anak dan Bayi Adenopati servikal (36%) Bulging retrofaring (55%, jangan lakukan palpasi pada anak) Demam (64%) Stridor (3%) Tortikolis (18%) Kaku leher (64%) Drooling (22%) Agitasi (43%) Massa pada leher (55%) Letargis (42%) Distres pernapasan (4%) Tanda-tanda terkait termasuk tonsilitis, peritonsilitis, faringitis, dan otitis media.

10

Anamnesis yang baik sangat penting karena kondisi serius lain merupakan diagnosis banding dari abses retrofaring. Abses retrofaring seringkali merupakan sekuele dari infeksi saluran napas atas (misalnya faringitis, tonsilitis, sinusitis, infeksi gigi) dan lebih sering terjadi pada anak sehingga riwayat tertelan benda asing harus ditanyakan.7 Pada anak manifestasi klinis dapat tidak jelas dan bergantung pada tingkat penyakit tetapi gejala khas termasuk demam tinggi, nyeri leher (terutama pada saat digerakkan) atau tortikolis, disfagia, iritabilitas, malaise, dan odinofagia. Odinofagia menyebabkan drooling, intake oral yang buruk, dan anoreksia. Gejala minor lain misalnya trismus, disfonia, stridor, dan sleep apnea. Anak dapat terlihat menarik-narik telinga atau tenggorokan yang menunjukkan adanya nyeri.7 Pada orang dewasa manifestasi klinis lebih spesifik dengan drooling dan disfagia tetapi dengan onset perlahan. Penting untuk menanyakan komorbiditas seperti diabetes mellitus dan melakukan kontrol glukosa darah apabila ditemukan. Hampir sepertiga pasien dengan abses leher dalam memiliki diabetes mellitus.7 Pada pemeriksaan fisik dilakukan pemeriksaan rongga mulut dan leher untuk mencari edema tonsil, edema orofaring, dan limfadenopati. Observasi penting lain dilakukan terhadap drooling, dispneu, tortikolis, dan massa atau pembengkakan pada leher. Pada anak-anak pemeriksaan mungkin terbatas bergantung pada usia dan kooperasi dari anak dan orang tua. 7 Gangguan terhadap jalan napas biasanya tampak dengan gejala dispneu, distres pernapasan, dan fatigue. Pada pemeriksaan fisik dapat ditemukan tanda-tanda seperti takipneu, sianosis, tracheal thug, atau retraksi interkosta. Laju pernapasan yang cepat dan saturasi oksigen membantu diagnosis gangguan jalan napas. 7 Abses retrofaring kronik yang disebabkan oleh infeksi tuberkulosis biasanya timbul dengan gejala kaku pada leher dan nyeri pada belakang leher. Diagnosis ditunjang dengan riwayat menderita tuberkulosis paru dan spondilitis tuberkulosis (khusus untuk tipe sentral). Pada pemeriksaan fisik ditemukan pembengkakan pada garis tengah (tipe sentral) dan lateral korpus vertebra (tipe lateral) yang berfluktuasi dengan tanda inflamasi yang minimal.10

11

Gambar 2.7. Abses retrofaring kronik tipe lateral (kiri) dan sentral (kanan) 10

2.7 Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan penunjang awal yang dapat dilakukan untuk menunjang diagnosis abses retrofaring dijelaskan dalam tabel berikut: 7
Tabel 2.3.Pemeriksaan penunjang awal untuk diagnosis abses retrofaring. 7 Pemeriksaan Darah lengkap Laju endap darah menentukan derajat penyakit inflamasi apabila tidak ditemukan netrofilia yang signifikan. CT scan leher dengan kontras pemeriksaan definitif. mengkonfirmasi adanya abses dan membantu dalam merencanakan approach tindakan bedah. Adanya udara di dalam atau di sebelah akumulasi cairan atau udara bebas yang berlebih diantara fascia leher sangat prediktif untuk abses. Foto polos servikal soft tissue lateral dilakukan apabila terdapat kecurigaan tetapi tidak tersedia CT scan tetapi dapat dilakukan sebelum CT scan apabila kecurigaan tinggi terhadap abses retrofaring. Pemeriksaan dengan anestesi dilakukan apabila kecurigaan tinggi dan terdapat gangguan jalan napas atau apabila tidak terdapat fasilitas CT scan. juga dapat dilakukan apabila kecurigaan tinggi tetapi hasil pencitraan tidak konsisten dengan abses retrofaring. Pemeriksaan ini dapat mengkonfirmasi diagnosis dan langsung dilakukan insisi transoral dan drainase serta pengambilan pus untuk kultur. Kultur pus pus yang didapatkan dari drainase dilakukan kultur dan uji sensitivitas antibiotik. Hasil Leukosistosis (terutama netrofil) Meningkat

Lesi hipodens dikelilingi cincin pada rongga retrofaring

Pembengkakan pada ruang prevertebra (> 7mm pada C2 dan > 14 mm pada C6) Bulging pada dinding posterior orofaring.

Positif terhadap organisme penyebab.

12

Pemeriksaan penunjang lain yang dapat dilakukan antara lain foto polos dada yang diindikasikan apabila terdapat kecurigaan timbulnya komplikasi berupa pneumonia aspirasi atau mediastinitis.3 Kultur darah tidak rutin dilakukan kecuali pada kecurigaan terjadinya sepsis.7 Untuk abses retrofaring kronis pemeriksaan penunjang yang mendukung diagnosis adalah leukositosis, peningkatan laju endap darah, dan tes Mantoux yang positif. Foto polos servikal lateral menunjukkan destruksi korpus vertebra dengan peningkatan ruang retrofaring dan bayangan udara di dalamnya. CT scan dapat lebih mengkonfirmasi temuan tersebut.10

Gambar 2.8. Gambar radiologis abses retrofaring

2.8 Diagnosis Banding Penyakit-penyakit lain dengan manifestasi klinis yang menyerupai abses retrofaring dijelaskan pada tabel berikut:

13

Tabel 2.4. Berbagai kelainan yang menjadi diagnosis banding abses retrofaring. 7 Kondisi Epiglotitis akut Tanda/Gejala yang Berbeda Sulit untuk dibedakan dengan abses retrofaring tetapi secara umum memiliki onset yang lebih akut. Kesulitan bernapas. Pemeriksaan Penunjang untuk Membedakan CT scan tidak ditemukan gambaran abses retrofaring. Foto polos servikal soft tissue menunjukkan bayangan radio opak atau epiglotis yang meradang. CT scan daerah retrofaring normal. CT scan daerah retrofaring normal. Pungsi lumbal positif untuk meningitis. Tonsilitis Abses peritonsiler Tanda-tanda infeksi tonsil, dinding posterior faring normal. Edema peritonsiler dengan deviasi uvula, dinding posterior faring normal. Edema tanpa fluktuasi pada dinding posterior faring. Diagnosis klinis. Aspirasi atau insisi drainase lesi mengkonfirmasi diagnosis. CT scan dengan kontras dapat membedakan limfadenopati dengan abses. Tes Paul-Bunnel atau monospot positif CT scan menunjukkan kalsifikasi anterior terhadap korpus vertebra C1 dan/atau C2 dengan akumulasi cairan yang non-ringenhanced pada ruang prevertebra. CT scan menunjukkan temuan yang serupa dengan abses retrofaring sehingga klinisi harus berpegang pada temuan klinis.

Laringotrakeobronkitis (croup) Meningitis

Batuk menggonggong. Nyeri kepala, ruam purpura dapat ditemukan pada beberapa kasus.

Limfadenopati retrofaring

Infeksi virus EpsteinBarr Retropharyngeal calcific tendonitis

Dapat ditemukan hepatosplenomegali dan limfadenopati generalisata. Gejala dan tanda serupa dengan abses retrofaring. Bersifat self-limiting dan biasanya reda setelah 2 minggu.

Penyakit Kawasaki

Dapat menunjukkan gejala dan tanda seperti abses retrofaring tetapi limfadenopati jarang ditemukan pada awal penyakit. Diagnosis penyakit Kawasaki termasuk demam > 5 hari dengan 4 dari 5 kriteria klinis: konjungtivitis bulbar nonpurulen, perubahan pada bibir atau kavum oris, eksantem polimorfik, eritema pada ekstremitas yang kemudian mengalami deskuamasi, dan minimal 1 limfonodi servikal dengan diameter > 1,5 cm.

14

2.9 Penatalaksanaan 2.9.1 Tindakan pra-hospital Pemberian oksigen dan tindakan untuk memastikan patensi jalan napas merupakan komponen penting perawatan pra-hospital pada pasien dengan kecurigaan abses retrofaring. Apabila anak menunjukkan tanda distres pernapasan posisikan dalam sniffing position. Kadang-kadang intubasi endotrakeal atau krikotirotomi dibutuhkan apabila pasien menunjukkan tanda obstruksi jalan napas atas.3

2.9.2 Tindakan di ruang emergensi Manajemen emergensi abses retrofaring termasuk patensi jalan napas, resusitasi cairan apabila dibutuhkan, antibiotik, dan persiapan operasi emergensi. Monitoring tanda vital dan saturasi oksigen penting untuk dilakukan.3 Manajemen jalan napas o berikan tambahan oksigen; o intubasi endotrakeal dibutuhkan apabila pasien menunjukkan tanda obstruksi jalan napas atas. Intubasi dapat sulit untuk dilakukan akibat edema; o krikotirotomi (surgical atau needle) dapat dibutuhkan pada pasien dengan obstruksi jalan napas atas yang tidak dapat diintubasi. Trakeostomi dapat dibutuhkan untuk manajemen jalan napas definitif. Cairan intravena dibutuhkan apabila pasien mengalami dehidrasi akibat demam dan intake oral yang buruk.

2.9.3 Tindakan definitif 1) Medikamentosa Pemberian antibiotik secara parenteral diberikan secepatnya tanpa menunggu hasil kultur pus. Antibiotik yang diberikan harus mencakup terhadap kuman aerob dan anaerob, Gram positif dan Gram negatif. Pilihan antibiotik lini pertama adalah Clindamycin dengan Aminoglikosida atau penicilli-nase-resistant penicillin seperti Ticarcillin/Clavulanate, dikombinasikan dengan Piperacillin/Tazobactam, sefalosporin generasi dan ketiga Ampicillin/Sulbactam dan Metronidazole.

Clindamycin dan Metronidazole tidak boleh digunakan sebagai terapi tunggal. Terapi antibiotik dapat diberikan selama sekitar 10 hari.11 Untuk abses retrofaring

15

kronik pasien diberikan terapi antituberkulosis selain dilakukan tindakan operatif seperti aspirasi atau insisi dan drainase abses.10

2) Operatif Tindakan operatif yang dapat dilakukan yaitu aspirasi pus (needle aspiration) atau insisi drainase. Insisi drainase dapat dilakukan melalui dua pendekatan: a) Pendekatan internal atau transoral Dilakukan untuk abses yang kecil dan terlokalisir. Pasien diletakkan pada posisi Trendelenburg dimana leher dalam keadaan hiperekstensi dan kepala lebih rendah dari bahu. Insisi vertikal dilakukan pada daerah yang paling berfluktuasi dan pus yang keluar harus segera diisap dengan alat penghisap untuk menghindari aspirasi pus. Insisi diperlebar dengan forsep atau klem arteri untuk memudahkan evakuasi pus. Kekurangan dari pendekatan ini terkait dengan risiko aspirasi isi abses. Pendekatan intraoral dapat sulit dilakukan untuk abses yang letaknya superior atau lateral.11 b) Pendekatan eksternal atau transervikal Pendekatan eksternal baik secara anterior atau posterior dilakukan untuk abses yang besar dan meluas ke arah hipofaring. Kelemahan dari teknik ini adalah waktu pemulihan yang lebih lama dan terdapat kemungkinan komplikasi cidera terhadap nervus kranialis dan pembuluh darah besar.11 Pendekatan anterior dilakukan dengan membuat insisi secara horizontal mengikuti garis kulit setingkat krikoid atau pertengahan antara os hyoid dan klavikula. Kulit dan subkutis dielevasi untuk memperluas pandangan sampai terlihat m. sternokleidomastoideus. Dilakukan insisi pada batas anterior m. sternokleidomastoideus. Dengan menggunakan klem arteri bengkok, m. sternokleidomastoideus dan selubung karotis disisihkan ke arah lateral. Setelah abses terpapar dengan cunam tumpul, abses dibuka dan pus dikeluarkan. Bila diperlukan insisi dapat diperluas dan selanjutnya dipasang drain (Penrose drain).11 Pendekatan posterior dibuat dengan melakukan insisi pada batas posterior m. sternokleidomastoideus. Kepala diputar ke arah yang berlawanan dari abses.

16

Selanjutnya fasia dibelakang m. sternokleidomastoideus diatas abses dipisahkan. Dengan diseksi tumpul pus dikeluarkan dari belakang selubung karotis.11

Gambar 2.9. Aspirasi abses retrofaring

2.10 Komplikasi Komplikasi pada abses retrofaring dapat terjadi akibat:7 1) efek desak massa (abses): obstruksi jalan napas; 2) ruptur abses: asfiksia, pneumonia aspirasi, abses paru; 3) penyebaran infeksi ke daerah sekitar: inferior: edema laring , mediastinitis, pleuritis, empiema, abses mediastinum; lateral: trombosis vena jugularis, ruptur arteri karotis, abses parafaring; posterior : osteomielitis dan erosi kolumna spinalis;

4) proses infeksi: necrotizing fasciitis, sepsis dan kematian.

2.11 Prognosis Prognosis baik apabila abses retrofaring diidentifikasi dini. Meskipun demikian tingkat mortalitas mencapai 40-50% apabila timbul komplikasi serius (misalnya meningitis) meskipun komplikasi jarang terjadi dan secara umum akibat penyebaran inferior ke arah inferior atau superior. Rekurensi terjadi pada 1-5% pasien.7

17

BAB 3 RINGKASAN

Abses retrofaring paling sering dijumpai pada anak-anak, terutama disebabkan oleh infeksi saluran nafas atas yang menjalar ke ruang retrofaring. Pada orang dewasa biasanya disebabkan oleh trauma, benda asing, atau infeksi tuberkulosis pada korpus vertebra. Gejala klinis yang ditimbulkan dapat berupa gejala yang ringan seperti demam, sulit dan sakit menelan sampai timbul gejala yang berat seperti obstruksi jalan nafas dan dapat menimbulkan kematian. Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan klinis disertai aspirasi dan pemeriksaan radiologis.Penatalaksanaan dapat dilakukan secara medikamentosa dan operatif bergantung dari luasnya abses. Prognosis bergantung dari penanganan yang cepat dan tepat sehingga komplikasi yang membahayakan jiwa tidak terjadi.

18

DAFTAR PUSTAKA

1.

Rambe, A.Y. 2003. Abses Retrofaring. Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara. Villa, E.K. Anaesthetic Management of Retropharyngeal Abscess in Children. Anaesthesia Tutorial of The Week. 2011; 211: 1-9. Kahn JH. 2012. Retropharyngeal Abscess in Emergency Medicine. (Online) http://emedicine.medscape.com/article/764421-overview, diakses pada 3 Juli 2012. Gadre, A.K, Gadre, K.C. 2006. Infections of the Deep Spaces of the Neck. In: Head & Neck Surgery Otolararyngology fourth edition. Editor: Bailey, B.J. Lippincott Williams & Wilkins: 665 682. Fachruddin, D. 2007. Abses Leher Dalam. Dalam Buku Ajar Ilmu Kesehatan Telinga, Hidung, Tenggorok, Kepala & Leher. Editor: Soepardi, E.A. FKUI: Jakarta. 226-230. Brook, I. Microbiology and Management of Peritonsillar, Retropharyngeal, and Parapharyngeal Abscesses. J Oral Maxillofac Surg 62:1545-1550. 2004. British Medical Journal (BMJ). 2011. Best Practice-Retropharyngeal Abscess. (Online). http://bestpractice.bmj.com/bestpractice/monograph/599/diagnosis/guidelines.html, diakses pada 3 Juli 2012. Marin J, Baren J. Pediatric Upper Airway Infectious Disease Emergencies. Pediatric Emergency Medicine Practice. 2007;4(11):7-12. Chu FKC. Retropharyngeal abscess. Hong Kong j. emerg. med. 2002;9(3): 165-7.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10. Velankar HK. 2001. Retropharyngeal abscess. (Online). http://www.bhj.org, diakses pada 3 Juli 2012. 11. Stewart C. A "Killer" Sore Throat: Inflammatory Disorders Of The Pediatric Airway. Pediatric Emergency Medicine Practice 2006;3(9):1-30.

19