1.

: Anatomi Saraf Kranial Nama saraf otak nervus olfaktorius nervus optikus nervus okulomotorius nervus trokhlearis nervus trigeminus nervus abdusen nervus fasialis Fungsi saraf otak Sensorik khusus (menghidu) Sensorik khusus (melihat) Somatomotorik, viseromotorik Somatomotorik Somatomotorik, somatosensorik Somatomotorik

Saraf otak I Saraf otak II Saraf otak III Saraf otak IV Saraf otak V Saraf otak VI Saraf otak VII

Saraf otak VIII

Somatomotorik , viseromotorik, somatosensorik, viserosensorik, pengecapan nervus stato-akustikus atau Sensorik khusus (pendengaran, vestibulo-kokhlearis keseimbangan) nervus glosofaringeus Somatomotorik, viseromotorik, somatosensorik, viserosensorik, pengecapan Somatomotorik, viseromotorik, somatosensorik, viserosensorik Somatomotorik Somatomotorik

Saraf otak IX

Saraf otak X Saraf otak XI Saraf otak XII

nervus vagus nervus aksesorius nervus hipoglosus

ANATOMI DAN FISIOLOGI 1. Saraf otak I (nervus olfaktorius) serabut saraf olfaktorius berasal dari neuron bipolar yang terdapat dalam mukosa hidung. Serabut aferen neuron ini bersinaps di bulbus olfaktorius dan dari sini keluar serabut yang menghubungkan bulbus olfaktorius dengan korteks. Reseptornya ialah serabut saraf yang terdapat di mukosa hidung. Nervus olfaktorius hanya memiliki satu fungsi yaitu mencium bau, menghidu (penciuman, pembauan). Kerusakan syaraf ini menyebabkan hilangnya penciuman (anosmia) atau berkurangnya penciuman (hiposmia) PEMERIKSAAN Tujuan pemeriksaan Untuk mendeteksi adanya gangguan menghidu. Selain itu, untuk mengetahui apakah gangguan tersebut disebabkan oleh gangguan syaraf atau penyakit hidung lokal.

Kesulitan pemeriksaan Tes menghidu merupakan tes yang subyektif. Kita bergantung pada laporan yang dialami pasien. Cara pemeriksaan Periksa lubang hidung apakah ada sumbatan atau kelainan setempat, misalnya ingus atau polip. Hal ini dapat mengurangi ketajaman penciuman. Zat pengetes yang digunakan sebaiknya zat yang dikenal sehari-hari, misalnya teh, kopi, tembakau, jeruk. Jangan menggunakan zat yang dapat merangsang mukosa hidung (nervus V) seperti menthol, amoniak, alkohol dan cuka. Zat pengetes didekatkan ke hidung pasien dan disuruh ia menciumnya. Tiap lubang hidung diperiksa satu persatu dengan jalan menutup lubang hidung yang lainnya dengan tangan. Gangguan yang melibatkan saraf I Sindrom Foster Kennedy, ditandai oleh : Anosmia ipsilateral, karena tekanan langsung pada bulbus atau traktus olfaktorius Atrofi optik ipsilateral; disebabkan oleh jejas pada saraf optik ipsilateral Sembab papil (papiledema) kontralateral, karena peningkatan tekanan intrakranial akibat tumor (lesi membutuhkan ruang) Saraf ini juga dapat juga dirusak oleh infeksi, misalnya meningitis basal. Selain itu disfungsi olfaktoar didapatkan juga pada sindrom parkinson, penyakit alzheimer dan khorea Huntington. 2. Saraf otak II (nervus optikus) Alat penangkap rangsang cahaya ialah sel batang dan kerucut yang terletak di retina. Impuls kemudian dihantarkan melalui serabut saraf yang membentuk nervus optikus. Sebagian dari serabut ini, yaitu serabut yang menghantarkan rangsangan yang datang dari bagian medial retina, menyimpang ke sisi lainnya di khiasma optik. Dari khiasma serabut ini melanjutkan diri dengan membentuk traktus optik ke korpus genikulatum lateral, dan setelah bersinaps disini rangsang diteruskan melalui traktus genikulokalkarina ke korteks optik. Daerah berakhirnya serabut ini di korteks disebut korteks striatum ( area 17). Inilah pusat persepsi cahaya. Disekitar daerah ini terdapat daerah yang berfungsi untuk asosiasi rangsang visual, yaitu area 18 dan 19. Area 18 yang disebut juga sebagai area parastriatum atau parareseptif, menerima dan menginterpretasi impuls dari area 17. Area 19, yaitu korteks peristriatum atau perireseptif, mempunyai hubungan dengan area 17 dan 18 dan dengan bagian-bagian lain dari korteks. Ia berfungsi untuk pengenalan dan persepsi visual yang kompleks, asosiasi visual, revisualisasi, diskriminasi ukuran serta bentuk, orientasi ruangan serta penglihatan warna. Serabut yang mengurus refleks optik pupil setelah melalui khiasma optik dan traktus optik menyimpang di anterior korpus genikulatum lateral, dan menuju serta bersinaps di nukleus pretektalis di batang otak (setinggi kolikuli superior). Disini ia bersinaps dengan neuron berikutnya yang mengirimkan serabut ke nukleus Edinger Westphal sisi yang sama dan sisi kontralateral. Dari sini rangsang kemudian diteruskan melalui nervus okulomotorius (nervus III) ke sfingter pupil. Serabut yang mengurus refleks somato-visual, yaitu refleks pergerakan bola mata dan kepala sebagai jawaban terhadap rangsangan visual, pergi menuju kolikulus superior

dan kemudian melalui fasikulus medial longitudinal ia pergi ke nukleus nervus okulomotorius (yang mengurus inervasi mata) dan melalui traktus tektospinalis untuk kemudian menginervasi otot-otot skelet. Selain itu kita juga mengenal traktus kortikotektal internus yang datang dari area 18 dan 19 korteks oksipital, melalui radiasi optik dan menuju kolikulus superior. Traktus ini juga ikut mengatur refleks dengan jalan berhubungan dengan otot-otot gerak bola mata dan struktur lainnya. PEMERIKSAN Tujuan pemeriksaan a) Mengukur ketajaman penglihatan (visus) dan menetukan apakah kelainan pada visus disebabkan oleh keadaan okuler lokal atau oleh kelainan saraf. b) Mempelajari lapangan pandang c) Memeriksa keadaan papil optik Cara pemeriksaan jika pasien tidak mempunyai keluhan yang berhubungan dengan nervus II dan pemeriksa juga tidak mencurigai adanya gangguan,maka biasanya dilakukan pemeriksaan nervus II (ketajaman penglihatan dan lapangan pandang) secara kasar. Akan tetapi, bila ditemukan kelainan, harus dilakukan pemeriksaan yang lebih teliti. Selain itu juga dilakukan pemeriksaan oftalmoskopik sebagai pemeriksaan rutin dan neurologi. Pemeriksaan kasar Ketajaman penglihatan, diperiksa dengan membandingkan ketajaman penglihatan pasien dengan pemeriksa. Pasien disuruh mengenali benda yang letaknya jauh (misalnya jam dinding) dan membaca huruf-huruf yang ada dibuku atau koran. Bila ketajaman mata pasien sama dengan pemeriksa, maka hal ini dianggap normal. Pemeriksaan yang teliti. Ketajaman penglihatan. Pemeriksaanketajaman penglihatan visus yang diteliti dapat dilakukan dengan menggunakan gambar snellen (huruf-huruf atau gambar yang disusun makin ke bawah makin kecil yang oleh mata normal dapat dibaca dari jarak 6 meter).bila ia dapat membaca sampai barisan paling bawah, maka ketajaman penglihatannya ialah normal (6/6), jika tidak visusnya tidak normal dan hal ini dinyatakan dengan menggunakan pecahan, misalnya 6/20. Ini berarti bahwa huruf yang seharusnya dapat dibaca dari jarak 20 meter ia hanya dapat membacanya dari jarak 6 meter.

3. Saraf otak III (nervus okulomotorius); Saraf otak IV (nervus trokhlearis); Saraf otak VI (nervus abdusen) Ketiga saraf ini diperiksa bersama-sama karena kesatuan fungsinya yaitu mengurus otot-otot instrinsik dan ekstrinsik bola mata.

Otot bola mata yang disyarafi NIII, NIV dan NIV Saraf otak III : menginervasi m. Rektus internus (medialis), m.rektus superior, m.rektus inferior, m.levator palpebre; serabut viseromotoriknya mengurus m.sfingter pupile (yaitu mengurus kontraksi pupil) dan m.siliare (mengatur lensa mata). menginervasi m.oblikus superior. Kerja otot ini menyebabkan mata dapat dilirikkan ke arah bawah dan nasal. menginervasi m, rektus eksternus (lateralis). Kerja otot ini menyebabkan lirik mata ke arah temporal

Saraf otak IV : Saraf otak VI : Anatomi dan fisiologi

Gerak bola mata yang normal adalah gerak terkonjugasi, yaitu gerak bola mata kiri dan kanan selalu bersama-sama, dengan sumbu mata yang kira-kira sejajar. Dikatakan sejajar yaitu sumbu mata saling berdekatan dan meyilang di objek fiksasi. Lirikan yang terkonjugasi dapat berlangsung cepat, misalnya bila mata secara refleks ditujukan ke suatu objek, misalnya suatu stimulus visual di perifer. Gerak yang cepat ini disebut sakade (saccade). Gerak terkonjugasi juga terjabi bila kita mengikuti objek yang bergerak dengan mata kita, maka gerak lirikan ini berlangsung mulus dan disebut lirik-mengikuti (pursuit). Pemeriksaan NIII, NIV dan NIV Selagi berwawancara perhatikan celah mata pasien apakah ada ptosis, eksoftalmus, enoftalmus dan apakah ada strabismus (jereng). Setelah itu lakukan pemeriksaan yang lebih teliti mengenai ptosis, besar pupil, reaksi cahaya pupil, reaksi akomodasi, kedudukan bola mata, gerakan bola mata dan nistagmus. Pupil. Perhatikan besarnya pupil pada mata kiri dan kanan, apakah sama (isokor) atau tidak sama (anisokor). Juga perhatikan bentuk pupil, apakah bundar dan rata tepinya(normal) atau tidak. Refleks pupil (reaksi cahaya pupil). Reaksi cahaya pupil terdiri dari reaksi cahaya langsung dan tidak langsung (konsensual). Pada pemeriksaan ini pasien disuruh melihat jauh(memfiksasi benda yang jauh letaknya) setelah itu mata kita senter (beri cahaya) dan dilihat apakah ada reaksi pada pupil.pada keadaan normal pupil mengecil maka disebut reaksi cahaya langsung positif. Kemudian perhatikan pula pupil mata yang satu lagi. Apakah pupilnya ikut mengecil oleh penyinaran mata yang lainnya. Bila iya, disebut reaksi cahaya tidak langsung positif. Bila visus mata 0 (buta), maka refleks cahaya pada mata tersebut negatif. Bila mata yang lainnya baik ini akan menyebabkan mengecilnya pupil pada mata yang buta tersebut (reaksi cahaya tak langsung positif). Jadi bila reaksi cahaya langsung negatif sedangkan reaksi cahaya tak langsung positif, maka kerusakannya pada nervus II. Sebaliknya, pada kelumpuhan nervus III, reaksi cahaya langsung dan tidak langsung negatif. Kedudukan (posisi) bola mata. Perhatikan kedudukan bola mata, apakah mata menonjol (eksoftalmus) atau seolah-olah masuk kedalam (enoftalmus). Pada eksoftalmus celah mata lebih besar sedangkan pada enoftalmus lebih kecil. Selain itu perhatikan posisi bola mata ketika

istirahat. Bila satu otot mata lumpuh, hal ini mengakibatkan kontraksi atau tarikan yang berlebihan dari otot antagonisnya dan menyebabkan strabismus (juling). Gerakan bola mata. Untuk memeriksa gerakan bola mata, penderita disuruh mengikuti jari-jari pemeriksa yang digerakkan ke arah lateral medial atas, bawah dan ke arah yang miring. Perhatikan apakah mata pasien dapat mengikutinya dan perhatikan bagaimana gerakan bola mata, apakah kaku, mulus atau lancar. 5. Saraf otak V (nervus trigeminus) Anatomi dan fisiologi Nervus trigeminus terdiri dari 2 bagian yaitu bagian sensorik (yang besar porsio mayor) dan bagian motorik (yang kecil porsio minor). Bagian motorik mengurus otot-otot untuk mengunyah yaitu m.masseter, m.temporalis, m.pterigoideus lateralis yang berfungsi mengerakkan rahang bawah ke samping (lateral) dan membuka mulut. Rahang dapat ditarik ke belakang oleh m.temporalis. Mengerakkan rahang bawah ke depan terjadi oleh kontraksi m.pterigoideus lateralis dan m.pterigoideus medialis. Bagian sensorik nervus V mengurus sensibilitas dari muka melalui ketiga cabangnya, yaitu : 1. Cabang (ramus) oftalmik yang mengurus sensibilitas, dahi , mata, hidung, kening, selaput otak, sinus un hal dan sebagian mukosa hidung. 2. Cabang (ramus) maksilaris, yang mengurus sensibilitas rahang atas, gigi atas,bibir atas, pipi, palatum durum, sinus maksilaris dan sebagian mukosa hidung. 3. Cabang (ramus) mandibularis yang mengurus sensibilitas rahang bawah, gigi bawah, bibir bawah, mukosa pipi, duapertiga bagian depan lidah dan sebagian dari telinga (eksternal), meatus dan selaput otak. Cabang mandibularis yang bergabung dengan serabut motorik, meninggalkan kranium melalui foramen ovale. Cabang maksilaris meninggalkan karanium melalui foramen rotundum dan cabang oftalmikus melalui fissura orbitalis superior bersama-sama nervus III, IV dan VI. Cabang oftalmik dan maksilaris memasuki sinus kavernosus pada sisi lateralnya dan berada dibawah nervus III dan IV. Kedua cabang nervus V ini dapat terlibat bila terjadi kelainan di sinus kavernosus. Pemeriksaan Pasien disuruh merapatkan giginya sekuat mungkin dan kemudian kita raba m.masseter dan m.temporalis. perhatikan besarnya, tonus serta kontur (bentuknya). Kemudian pasien disuruh membuka mulut dan perhatikanlah apakah ada deviasi. Dalam hal ini dapat digunakan garis antara dua gigi insisivus ( gigi seri) sebagai patokan. Perhatikan kedudukan gigi insisivus atas dan bawah waktu mulut tertutup. Dan perhatikan kedudukannya ketika terbuka, apakah ada deviasi. Kekuatan otot saat menutup mulut dapat dinilai dengan jalan menyuruh pasien menggigit suatu benda, misalnya tong spatel dan dinilai tenaga gigitannya. Kemudian pasien disuruh menggerakkan rahang bawahnya ke samping (untuk menilai m.pterigoideus lateralis) kiri dan kanan., bila terdapat parese disebelah kanan, rahangbawah tidak dapat digerakkan kesamping

kiri. Bagian sensorik nervus V diperiksa dengan menyelidiki rasa raba, rasa nyeri dan suhu daerah-daerah yang disyarafinya.

7. Saraf otak VII (nervus fasialis) Anatomi dan fisiologi Inti motorik nervus VIII terletak di pons. Serabutnya mengitari inti nervus VI dan keluar dibagian lateral pons. Saraf otak ke VII mempunyai 4 macam serabut, yaitu : 1. Somato-motorik , yang mensarafi otot wajah (kecuali m.levator palpebrae ( N III ), otot platisma, stilohioid, digastrikus bagian posterior dan stapedius di telinga tengah. 2. Visero-motorik (parasimpatis) yang datang dari nukleus salivatorius superior. Serabut saraf ini mengurus glandula dan mukosa faring, palatum, rongga hidung, sinus paranasal dan glandula submaksilar serta sublingual dan lakrimalis. 3. Somato-sensorik rasa nyeri dan mungkin juga suhu dan rasa raba dari sebagian daerah kulit dan mukosa yang disarafi oleh nervus trigeminus. Daerah yang disarafi oleh lebih dari satu saraf ini terdapat dilidah, palatum, meatus akustikus eksterna dan bagian luar telinga. 4. Visero-sensorik, yang menghantar impuls dari alat pengecap di duapertiga bagian depan lidah. Pemeriksaan Fungsi motorik Perhatikan muka penderita, apakah simetris atau tidak. Perhatikan kerutan pada dahi, pejaman mata, plika nasolabialis dan sudut mulut. Suruh penderita mengangkat alis dan mengerutkan dahi. Perhatikan apakah hal ini dapat dilakukan dan apakah simetri. Suruh penderita memejamkan mata. Bila lumpuhnya berat, maka penderitatidak dapat memejamkan mata, bila lumpuhnya ringan maka tenaga pejaman kurang kuat. Hal ini dapat dinilai dengan mengangkat kelopak mata pasien dengan tangan pemeriksa. Fungsi pengecapan kerusakan nervus VII dapat menyebabkan hi;angnya pengecapan (ageusi) pada 2/3 lidah bagian depan. Untuk memeriksanya pasien disuruh menjulurkan lidah, kemudian kita taruh bubuk gula, kina, asam sitrat atau garam. Bila bubuk ditaruh, pasien tidak boleh menarik lidahnya ke dalam mulut sebab bila ditarik, bubuk akan tersebar melalui ludah ke bagian lainnya yang persyarafannya diurus oleh saraf lain. Penderita disuruh menyatakan pengecapan yang dirasakannya dengan isyarat misalnya 1. Untuk manis, 2. Untuk pahit, 3. Untuk rasa asin, dan 4. Untuk rasa asam.

8. Saraf otak VIII (nervus stato-akustikus atau vestibulo-kokhlearis) a. Saraf kokhlearis Anatomi dan fisiologi Reseptor pendengaran adalah sel-sel rambut di organ Corti. Dari sini simpuls dihantar melalui serabut-serabut sel bipolar ganglion spiral (kokhlear) yang membentuk saraf kokhlearis. Saraf kokhlearis ini berjalan di lantai meatus akusnikus internus, kemudian memasuki batang otak dibagian atas dari medula oblongata pada perbatasannya dengan pons. Serabut saraf kokhlearis bersinapsis di inti kokhlearis bagian dorsal dan ventral. Dari sini keluar serabut, yang sebagian menyilang dan sebagian lagi tidak menyilang dan meneruskan diri melalui lemniskus lateralis menuju korpus genikulatum medial. Dalam perjalanannya menuju korpus genikulatum medial, serabut ini memalui inti lemniskus lateralis dan olivarius superior. Pada inti ini ada serabut yang bersinaps. Dari korpus genikulatum medial, setelah bersinaps, serabut melanjutkan diri ke korteks auditif. Pemeriksaan saraf kokhlearis Ketajaman pendengaran. Secara kasar ditentukan dengan menyuruh penderita mendengarkan suara bisikan pada jarak tertentu dan membandingkannya dengan orang yang normal. Perhatikan apakah ada perbedaan ketajaman telinga kanan dan kiri. Bila ketajaman pendenganran berkurang, kita lakukan pemeriksaan Schwabach, rinne, weber dan audiogram. Tes Schwabach. Pada tes ini pendengaran penderita dibandingkan dengan pendengaran pemeriksa (yang dianggap normal). Garpu tala dibunyikan kemudian didekatkan dengan telinga penderita, setelah garpu tala tidak berbunyi lagi, garpu tala ditempatkan dekat telinga pemeriksa. Bila masih terdengar bunyi oleh pemeriksa maka dikatakan bahwa Schwabach lebih pendek (untuk konduksi udara). Kemudian garpu tala dibunyikan lagi dan pangkalnya ditekankan pada tulang mastoid penderita. Disuruh ia mendengarkan bunyinya. Bila sudah tidak tedengar lagi, maka garpu tala ditempatkan pada tulanag mastoid pemeriksa. Bila pemeriksa masih mendengarkan bunyinya maka dikatakan bahwa Schwabach (untuk konduksi tulang) lebih pendek. Tes Rinne. Padapemeriksaan ini dibandingkan konduksi tulang dengan konduksi udara. Pada telinga yang normal, konduksi udara lebih baik daripada konduksi tulang. Biasanya digunakan garpu tala yang berfrekuensi 128, 256 atau 512 Hz. Garpu tala dibunyikan dan pangkalnya ditekankan pada tulang mastoid penderita. Ia disuruh mendengarkan bunyinya. Bila tidak terdengar lagi, garpu tala segera diletakkan pada telinga. Jika masih terdengar bunyi, maka konduksi udara lebih baik dari pada konduksi tulang,hal ini dikatakan Rinne positif. Bila tidak terdengar lagi bunyi, segera setelah garpu tala dipindahkan dari tulang mastoid ke dekat telinga, dikatakan Rinne negatif. b. Saraf Vestibularis Anatomi dan fisiologi Reseptor sarap vestibularis ialah sel-sel rambut yang terdapat di krista ampularis pada kanal semisirkularis, di makula pada utrikulus dan makula telinga dalam. Impuls dari sel-sel rambut ini dihantar melalui serabut sel bipolar dari ganglion vestibular yang terletak di lantai meatus

akustikus internus. Serabut-serabut sel bipolar inilah yang membentuk saraf vestibularis. Serabut ini berjalan di meatus akusnikus internus bersama nervus kokhlearis dan memasuki batang otak di perbatasan pons dengan medula oblongata. Serabut saraf vestibularis ini bersinaps di inti-inti vestibularis, yang terdiri atas inti vestibularis medialis. Inti vestibularis superior, inti vestibularis lateralis dan inti vestibularis inferior. Sebagian kecil dari serabut saraf vestibularis berjalan langsung ke serebellum dan berakhir di korteks lobus nodulo-flokularis. Dari kelompok inti-inti vestibularis ini keluar serabut-serabut yang mengadakan hubungan dengan inti-inti atau daerah lainnya, diantaranya batang otak, medula spinalis, serebelum dan mungkun juga serebrum. Pemeriksaan saraf vestibularis Elektronistagmografi. Pada pemeriksaan dengan alat ini diberikan stimulus kalori ke telinga dan lamanya serta cepatnya nistagmus timbul dapat dicatat pada kertas, menggunakan taknik yang mirip dengan elektrokardiografi. 9. Saraf otak IX (nervus glosofaringeus ); Saraf otak X (nervus vagus) Anatomi dan fisiologi Nervus IX dan X diperiksa bersamaan, karena gangguan fungsi jarang tersendiri kecuali pada bagian perifer sekali. Dibagian lateral formasio retikularis medula oblongata terdapat nukleus ambigus. Bagian atas nukleus ini memberikan serabut pada n.glosofaringeus dan bagian tengahnya pada n.vagus. serabut motorik ini menginervasi faring, laring dan bagian atas esofagus. Pembentukan suara (fonasi) dilakukan oleh pita suara yang disyarafi oleh n.laringeus rekurens ( cabang dari nervus X). Bagian motorik lain yang penting ialah sistem parasimpatis eferen viseral dari nukleus motorik dorsal menginervasi otot polos traktus sirkulatorius, traktus respiratorius dan traktus digestivus. Pengucapan (artikulasi) kata-kata diurus oleh otot-otot mulut (maseter,pterigoideus lateralis, orbikularis oris) otot lidah, otot faring dan laring. Jadi artikulasi kerjasama antara saraf otak V,VII,IX, X dan XII. Pemeriksaan Fungsi motorik. Perhatikan kualitas suara pasien. Apakah suaranya normal? Apakah suaranya berkurang, serak (disfonia) atau tidak ada sama sekali (Afonia). Untuk ini pasien disuruh menyebutkan aaaa,pada kelumpuhan nervus X didapatkan disfonia. Kemudian disuruh mengucapkan kata-kata, misalnya ari lari di lorong-lorong lurus. Perhatikan apakah pengucapan dilakukan dengan baik. Kelumpuhan saraf otot-otot ini ( Nervus V,VII,IX,X dan XII ) mengakibatkan penderita tidak mampu mengucapkan kata dengan baik disebut disartria. Penderita disuruh memakan makanan padat, lunak dan menelan air. Perhatikan apakah ada salah telan (keselek, disfagia). Kelumpuhan Nervus IX dan X dapat menyebabkan disfagia. Penderita disuruh membuka mulut. perhatikan palatum molle dan faring. Bagaimana sikap palatum molle, arkus faring dan uvula dalam keadaan istirahat, dan bagaimana pula bila bergerak misalnya waktu bernafas atau bersuara.

Fungsi autonom. Nervus Vagus merupakan inhibitor dari jantung; paralisis menyebabkan takikardia sedang iritasi menyebabkan bradikardia. Oleh karena itu pemeriksaan N X diperiksa frekuensi nadi pasien. 11. SARAF OTAK XI ( Nervus Aksesorius ) Anatomi dan Fisiologi Dalam foramen jugulare, serabut yang berasal dari inti medula oblongata dan inti spinal servikal bergabung menjadi satu dan keluar dari foramen jugulare sebagai suatu berkas saraf. Saraf XI menginervasi otot sternokleidomastoideus dan otot trapezius. Otot sternokleidomastoideus menyebabkan gerakan menoleh (rotasi) pada kepala. Jika m. sternokleidomastoideus satu sisi berkontraksi ia akan menarik oksiput ke arah otot tersebut, sedangkan muka menoleh (berdeviasi) ke sisi yang berlawanan. Bila kedua otot sternokleidomastoideus sama-sama berkontraksi, maka akan terjadi fleksi kolumna vertebralis servikal dan fleksi dari kepala ke depan. Jika kepala difiksasi, gerakan kedua otot ini mampu mengangkat toraks; hal ini didapat pada keadaan inspirasi kuat, misalnya pada dispnoe. Otot trapezius menarik kepala ke sisi yang sama. Ia juga mengangkat, menarik dan memutar skapula, serta membantu mengangkat lengan dari posisi horisontal ke atas. Bila satu otot trapezius berkontraksi, sedangkan bahu difiksasi, maka kepala akan tertarik ke arahnya. Bila kedua otot sama-sama berkontraksi, maka kepala akan tertarik kebelakang dan muka ke arah atas. Bila kepala difiksasi, maka kontraksi otot trapezius akan mengangkat, menarik dan memutar skapula. Pemeriksaan Pemeriksaan otot sternokleidomastoideus. Perhatikan keadaan otot sternokleidomastoideus dalam keadaan istirahat dan bergerak. Dalam keadaan istirahat kita dapat melihat kontur otot ini, bila terdapat pareses perifer kita akan melihat adanya atrifi, adanya nyeri tekan dan atoni dapat ditentukan dengan mempalpasi otot tersebut. Untuk menentukan dan mengukur kekuatan otot dapat dilakukan 2 cara, yaitu: 1. Pasien disuruh menggerakkan bagian badan (persediaan) yang digerakkan oleh otot yang ingin kita periksa, dan kita tahan gerakan ini. 2. Kita gerakkan bagian badan pasien dan disuruh ia menahannya. Dengan demikian kita mendapat kesan mengenai kekuatan otot. Didalam klinik cara 1 sering dilakukan. Untuk mengukur kekuatan tenaga otot sternokleidomastoideus dapat dilakukan hal berikut : pasien disuruh menoleh misalnya ke kanan. Gerakan ini kita tahan dengan tangan kita ditempatkan di dagu. Dengan demikian dapat dinilai kekuatan otot sternokleidomastoideus kiri. Pemeriksaan otot trapezius. Perhatikan keadaan otot trapezius dalam keadaan istirahat dan bergerak. Apakah ada atrofi atau fasikulasi? Bagaimana kontur otot? Bagaimana posisi bahu, apakah lebih rendah? Pada kelumpuhan otot trapezius bahu sisi yang sakit lebih rendah daripada bahu yang sehat. Skapula juga beranjak ke lateral dan tampak agak menonjol. Selain itu otot trapezius ini perlu di palpasi untuk mengetahui konsistensinya, adanya nyeri tekan serta adanya hipotoni.

Tenaga otot ini diperiksa sbb : tempatkan tangan kita diatas bahu penderita. Kemuadian penderita disuruh mengangkat bahunya dan kita tahan. Dengan demikian dapat dinilai kekuatan otot. Pada saat ini juga dapat dilihat kontur otot dan perkembangan otot. Untuk memeriksa kedua otot trapezius, penderita disuruh mengekstensikan kepalanya dan gerakan ini kita tahan. Jika terdapat kelumpuhan otot trapezius satu sisi, kepala tidak dapat ditarik ke posisi tersebut, bahutidak dapat diangkat dan lengan tidak dapat dielevasi ke atas dari posisi horisontal. Keda kelumpuhan kedua otot ini kepala cenderung jatuh ke depan, dan penderita tidak dapat mengangkat dagunya. 12. Saraf otak XII (nervus hipoglosus) Anatomi dan Fisiologi Saraf XII mengandung serabut somato-motorik yang menginervasi otot ekstrinsik dan otot intrisik lidah. Fungsi otot ekstrinsik lidah ialah menggerakkan lidah dan otot intrisik lidah untuk mengubah-ubah bentuk lidah.inti saraf ini menerima serabut dari korteks traktus piramidalis dari satu sisi, yaitu sisi kontralateral. Pemeriksan Inspeksi : suruh penderita membuka mulut dan perhatikan lidah dalam keadaan istirahat dan bergerak. Dalam keadaan istirahat kita perhatikan besarnya lidah, kesamaan bagian kiri dan kanan, dan adanya atrofi. Apakah lidah berkerut? Pada lesi perifer didapatkan atrofi dan lidah berkerut. Selain itu apakah sikap lidah mencong?bila lidah digerakkan atau dijulurkan, perhatikan apakah julurannya mencong. Pada parese satu sisi, lidah dijulurkan mencong kesisi yang lumpuh. Pada lesi nervus VII kita dapat menemukan kesukaran dalam menetukan apakah lidah dijulurkan secara mencong. Hal ini disebabkan karena posisi mulut yang mencong pada kelumpuhan nervus VII. Untuk memepermudah, sudut mulut perlu diangkat, kemuadian baru disuruh menjulurkan lidah. Jika terdapat kelumpuhan dua sisi, lidah tidak dapat digerakkan atau dijulurkan. Terdapat disartria (cadel, pelo) dan kesukaran menelan. Juga didapatkan kesukaran bernafas, karena lidah dapat terjatuh dibelakang sehingga menghalangi jalan nafas. Untuk menilai tenaga lidah, kita suruh penderita menggerakkan lidahnya ke segala jurusan dan perhatikan kekuatan geraknya. Kemudian penderita disuruh menekankan lidahnya ke pipinya. Kita nilai daya letaknya ini dengan jalan menekankan jari kita pada pipi sebelah luar. Jika terdapat parese bagian lidah sebelah kiri, lidah tidak dapat ditekankan ke pipi sebelah kanan, tetapi kesebelah kiri dapat.

Patofisiologi stroke non hemoragik Faktor resiko: modified dan unmodified

Fragmen/debris

arteriosklerosis

Plak , ateromatosa sinus carotis, arteri carotis interna

trombus

Pembentukan energy/ATP berkurang

Pasokan darah berkurang

emboli

Pompa Na,K gagal

iskemia

Oklusi P.darah otak

a.vertebralis (memperdar ahi daerah pons dan medulla batang otak

- Kelumpuhan di satu sampai keempat ekstremitas - Meningkatnya refleks tendon - Ataksia - Tremor, vertigo - Tanda babinski bilateral - Disfagia - Disartria - Gangguan penglihatan (diplopia, nistagmus, ptosis)

Edema interstitium sel neuron membengkak

Respon tubuh

a.cerebri posterior

Perfusi serebral menurun

Ca intrasel ditingkatkan a.cerebri media

- Koma - Hemiparesis kontralateral - Afasia visual atau buta kata (aleksia) - Kelumpuhan saraf cranialis
- Hemiparesis atau monoparesis kontralateral - Afasia global - disfasis

infark

Eksitoksisitas terjadi

Kerusakan dan kematian neuron progresif

Release neurotransmiter eksitatorik, ex glutama dalam jumlah berlebih a.cerebri anterior - Kelumpuhan kontralateral yang lebih besar di tungkai - Defisit sensorik

Rangsang aktivitas kimiawi dan listrik sel otak lain dengan melekat ke reseptor molekul lain Release nitrix oxide

Aktivasi enzim Nitrix oxide

STROKE Stroke/Gangguan Pembuluh Darah Otak (GPDO)/Cerebro Vascular Disease (CVD)/Cerebro Vascular Accident (CVA) merupakan suatu kondisi kehilangan fungsi otak secara mendadak yang diakibatkan oleh gangguan suplai darah ke bagian otak (Brunner & Suddarth, 2000: 94) atau merupakan suatu kelainan otak baik secara fungsional maupun struktural yang disebabkan oleh keadaan patologis pembuluh darah serebral atau dari seluruh sistem pembuluh darah otak. Penyebab dari stroke adalah 1) trombosis, 2) embolisme serebral (3/4 kasus stroke), dan 3) perdarahan baik intra serebral maupunn subarachnoid (1/4 kasus stroke). Cedera serebrovaskular atau stroke meliputi awitan tiba-tiba defisit neurologis karena insufisiensi suplai darah ke suatu bagian dari otak. Insufisiensi suplai darah disebabkan oleh trombus, biasanya sekunder terhadap arterisklerosis, terhadap embolisme berasal dari tempat lain dalam tubuh, atau terhadap perdarahan akibat ruptur arteri (aneurisma). Menurut WHO stroke adalah adanya defisit neurologis yang berkembang cepat akibat gangguan fungsi otak fokal (atau global) dengan gejala-gejala yang berlangsung selama 24 jam atau lebih yang menyebabkan kematian tanpa adanya penyebab lain yang jelas selain vaskuler. 2. Anatomi Fisiologi 1. Otak Berat otak manusia sekitar 1400 gram dan tersusun oleh kurang lebih 100 triliun neuron. Otak terdiri dari empat bagian besar yaitu serebrum (otak besar), serebelum (otak kecil), brainstem (batang otak), dan diensefalon. Serebrum terdiri dari dua hemisfer serebri, korpus kolosum dan korteks serebri. Masing-masing hemisfer serebri terdiri dari lobus frontalis yang merupakan area motorik primer yang bertanggung jawab untuk gerakan-gerakan voluntar, lobur parietalis yang berperanan pada kegiatan memproses dan mengintegrasi informasi

sensorik yang lebih tinggi tingkatnya, lobus temporalis yang merupakan area sensorik untuk impuls pendengaran dan lobus oksipitalis yang mengandung korteks penglihatan primer, menerima informasi penglihatan dan menyadari sensasi warna. Serebelum terletak di dalam fosa kranii posterior dan ditutupi oleh duramater yang menyerupai atap tenda yaitu tentorium, yang memisahkannya dari bagian posterior serebrum. Fungsi utamanya adalah sebagai pusat refleks yang

mengkoordinasi dan memperhalus gerakan otot, serta mengubah tonus dan kekuatan kontraksi untuk mempertahankan keseimbangan sikap tubuh. Bagian-bagian batang otak dari bawah ke atas adalah medula oblongata, pons dan mesensefalon (otak tengah). Medula oblongata merupakan pusat refleks yang penting untuk jantung, vasokonstriktor, pernafasan, bersin, batuk, menelan, pengeluaran air liur dan muntah. Pons merupakan mata rantai penghubung yang penting pada jaras kortikosereberalis yang menyatukan hemisfer serebri dan serebelum. Mesensefalon merupakan bagian pendek dari batang otak yang berisi aquedikus sylvius, beberapa traktus serabut saraf asenden dan desenden dan pusat stimulus saraf pendengaran dan penglihatan. Diensefalon di bagi empat wilayah yaitu talamus, subtalamus, epitalamus dan hipotalamus. Talamus merupakan stasiun penerima dan pengintegrasi subkortikal yang penting. Subtalamus fungsinya belum dapat dimengerti sepenuhnya, tetapi lesi pada subtalamus akan menimbulkan hemibalismus yang ditandai dengan gerakan kaki atau tangan yang terhempas kuat pada satu sisi tubuh. Epitalamus berperanan pada beberapa dorongan emosi dasar seseorang. Hipotalamus berkaitan dengan pengaturan rangsangan dari sistem susunan saraf otonom perifer yang menyertai ekspresi tingkah dan emosi. 2. Sirkulasi darah otak Otak menerima 17% curah jantung dan menggunakan 20% konsumsi oksigen total tubuh manusia untuk metabolisme aerobiknya. Otak diperdarahi oleh dua pasang arteri yaitu arteri karotis interna dan arteri vertebralis. Da dalam rongga kranium,

keempat arteri ini saling berhubungan dan membentuk sistem anastomosis, yaitu sirkulus Willisi. Arteri karotis interna dan eksterna bercabang dari arteria karotis komunis kirakira setinggi rawan tiroidea. Arteri karotis interna masuk ke dalam tengkorak dan bercabang kira-kira setinggi kiasma optikum, menjadi arteri serebri anterior dan media. Arteri serebri anterior memberi suplai darah pada struktur-struktur seperti nukleus kaudatus dan putamen basal ganglia, kapsula interna, korpus kolosum dan bagian-bagian (terutama medial) lobus frontalis dan parietalis serebri, termasuk korteks somestetik dan korteks motorik. Arteri serebri media mensuplai darah untuk lobus temporalis, parietalis dan frontalis korteks serebri. Arteria vertebralis kiri dan kanan berasal dari arteria subklavia sisi yang sama. Arteri vertebralis memasuki tengkorak melalui foramen magnum, setinggi perbatasan pons dan medula oblongata. Kedua arteri ini bersatu membentuk arteri basilaris, arteri basilaris terus berjalan sampai setinggi otak tengah, dan di sini bercabang menjadi dua membentuk sepasang arteri serebri posterior. Cabang-cabang sistem

vertebrobasilaris. Ini memperdarahi medula oblongata, pons, serebelum, otak tengah dan sebagian diensefalon. Arteri serebri posterior dan cabang-cabangnya memperdarahi sebagian diensefalon, sebagian lobus oksipitalis dan temporalis, aparatus koklearis dan organ-organ vestibular. Darah vena dialirkan dari otak melalui dua sistem: kelompok vena interna yang mengumpulkan darah ke vena galen dan sinus rektus, dan kelompok vena eksterna yang terletak di permukaan hemisfer otak yang mencurahkan darah ke sinus sagitalis superior dan sinus-sinus basalis lateralis, dan seterusnya ke vena-vena jugularis, dicurahkan menuju ke jantung. Sirkulasi Willisi adalah area dimana percabangan arteri basilar dan karotis internal bersatu. Sirkulus Willisi terdiri atas dua arteri serebral, arteri komunikans anterior, kedua arteri serebral posterior dan kedua arteri komunikans anterior.

Jaringan sirkulasi ini memungkinkan darah bersirkulasi dari satu hemisfer ke hemisfer yang lain dan dari bagain anterior ke posterior otak. Ini merupakan sistem yang memungkinkan sirkulasi kolateral jika satu pembuluh mengalami penyumbatan. 3. Faktor Resiko Stroke 1. Hypertensi, faktor resiko utama 2. Penyakit kardiovaskuler 3. Kadar hematokrit tinggi 4. DM (peningkatan anterogenesis) 5. Pemakaian kontrasepsi oral 6. Penurunan tekanan darah berlebihan dalam jangka panjang 7. Obesitas, perokok, alkoholisme 8. Kadar esterogen yang tinggi 9. Usia > 35 tahun 10. Penyalahgunaan obat 11. Gangguan aliran darah otak sepintas 12. Hyperkolesterolemia 13. Infeksi 14. Kelainan pembuluh darahh otak (karena genetik, infeksi dan ruda paksa) 15. Lansia 16. Penyakit paru menahun (asma bronkhial) 17. Asam urat Etiologi Stroke Halangan/Rintangan dari suatu arteri Halangan dari suatu arteri di otak oleh suatu bekuan/gumpalan (thrombosis) adalah penyebab yang paling umum dari suatu stroke. Bagian dari otak yang disuplai oleh pembuluh darah yang tersumbat kemudian dicabut/dirampas darah dan oksigennya. Sebagai akibat dari pencabutan atau perampasan darah dan oksigen, sel-sel dari bagian otak itu mati. Secara khas, suatu bekuan atau gumpalan terbentuk dalam sebuah pembuluh darah kecil didalam otak yang sebelumnya telah dipersempit yang disebabkan oleh suatu keanekaragaman faktor-faktor risiko termasuk: tekanan darah tinggi (hipertensi), kolesterol tinggi,

 diabetes, dan merokok Embolic stroke Tipe lain dari stroke mungkin terjadi ketika bekuan darah atau suatu potong dari plak atherosclerotic (endapan-endapan dari kolesterol dan kalsium pada dinding dalam dari jantung atau arteri) putus terlepas, berjalan melalui arteri-arteri yang terbuka, dan memondok pada suatu arteri dari otak. Ketika ini terjadi, aliran dari darah yang kaya oksigen ke otak terhalang dan suatu stroke terjadi. Tipe stroke ini dirujuk sebagai suatu embolic stroke. Contohnya, suatu bekuan darah mungkin terbentuk didalam kamar/bilik jantung sebagai suatu akibat dari irama jantung yang tidak teratur, seperti yang terjadi pada atrial fibrillation. Biasanya, bekuan-bekuan atau gumpalan-gumpalan ini tetap melekat pada lapisan dalam dari jantung, namun adakalanya mereka dapat putus tiba-tiba, berjalan melalui aliran darah, membentuk suatu sumbatan (embolism) pada suatu arteri otak, dan menyebabkan suatu stroke. Suau embolism dapat juga berasal pada suatu arteri besar (contohnya, arteri karotid, suatu arteri utama pada leher yang mensuplai darah ke otak) dan kemudian berjalan menghilir untuk menyumbat sebuah arteri kecil didalam otak. Cerebral hemorrhage Suatu cerebral hemorrhage terjadi ketika sebuah pembuluh darah didalam otak pecah dan berdarah kedalam jaringan otak yang mengelilinginya. Suatu cerebral hemorrhage (perdarahan di otak) dapat menyebabkan suatu stroke dengan mencabut atau merampas darah dan oksigen pada bagian-bagian dari otak. Darah juga adalah sangat mengiritasi pada otak dan dapat menyebabkan pembengkakan jaringan otak (cerebral edema). Edema dan akumulasi dari darah dari suatu cerebral hemorrhage meningkatkan tekanan didalam tengkorak dan menyebabkan lebih jauh kerusakan dengan menekan otak terhadap tengkorak yang bertulang. Subarachnoid hemorrhage Pada suatu subarachnoid hemorrhage, darah berkumpul pada ruangan dibawah selaput arachnoid yang melapisi otak. Darah berasal dari suatu pembuluh darah abnormal yang bocor atau pecah. Seringkali ini adalah dari suatu aneurysm (suatu penonjolan keluar yang abnormal dari dinding pembuluh). Subarachnoid hemorrhages biasanya menyebabkan suatu sakit kepala yang mendadak yang berat dan leher yang kaku. Jika tidak dikenali dan dirawat, konsekwensi-konsekwensi neurologi utama, seperti koma, dan kematian otak akan terjadi. Vasculitis Penyebab lain yang jarang dari stroke adalah vasculitis, suatu kondisi dimana pembuluhpembuluh darah menjadi meradang. Sakit Kepala Migraine Nampaknya sangat sedikit peningkatan kejadian dari stroke pada orang-orang dengan sakit kepala migraine. Mekanisme untuk migraine atau sakit-sakit kepala vascular termasuk penyempitan dari pembuluh-pembuluh darah otak. Beberapa episode-episode

sakit kepala migraine dapat bahkan meniru stroke dengan kehilangan fungsi dari satu sisi tubuh atau penglihatan atau persoalan-persoalan kemampuan berbicara. Biasanya, gejalagejala menghilang ketika sakit kepala hilang. 4. Klasifikasi 1. Stroke dapat diklasifikasikan menurut patologi dan gejala kliniknya, yaitu: 1. Stroke Haemorhagik Merupakan perdarahan serebral dan mungkin perdarahan subarachnoid. Disebabkan oleh pecahnya pembuluh darah otak pada daerah otak tertentu. Biasanya kejadiannya saat melakukan aktivitas atau saat aktif, namun bisa juga terjadi saat istirahat. Kesadaran pasien umumnya menurun. Stroke hemoragik adalah disfungsi neurologi fokal yang akut dan disebabkan oleh perdarahan primer substansi otak yang terjadi secara spontan bukan oleh karena trauma kapitis, disebabkan oleh karena pecahnya pembuluh arteri, vena dan kapiler. Perdarahan otak dibagi dua, yaitu: 1. Perdarahan Intraserebral Pecahnya pembuluh darah (mikroaneurisma) terutama karena hypertensi mengakibatkan darah masuk ke dalam jaringan otak, membentuk massa yang menekan jaringan otak dan menimbulkan edema otak. Peningkatan TIK yang terjadi cepat, dapat mengakibatkan kematian mendadak karena herniasi otak. Perdarahan intraserebral yang disebabkan karena hypertensi sering dijumpai di daerah putamen, talamus, pons dan serebelum. (Simposium Nasional Keperawatan Perhimpunan Perawat Bedah Syaraf Indonesia,

2. Perdarahan Subarachnoid Perdarahan ini berasal dari pecahnya aneurisma berry atau AVM. Aneurisma yang pecah ini berasal dari pembuluh darah sirkulasi Willisi dan cabang-cabangnya yang terdapat di luar parenkim otak (Juwono, 1993: 19). Pecahnya arteri dan keluarnya ke ruang sub arachnoid menyebabkan TIK meningkat mendadak, meregangnya struktur peka nyeri dan vasospasme pembuluh darah serebral yang berakibat disfungsi otak global (nyeri kepala, penurunan kesadaran) maupun fokal (hemiparese, gangguan hemi sensorik, afasia, dll). Pecahnya arteri dan keluarnya darah keruang subarakhnoid

mengakibatkan tarjadinya peningkatan TIK yang mendadak, meregangnya struktur peka nyeri, sehinga timbul nyeri kepala hebat. Sering pula dijumpai kaku kuduk dan tanda-tanda rangsangan selaput otak lainnya. Peningkatam TIK yang mendadak juga mengakibatkan perdarahan subhialoid pada retina dan penurunan kesadaran. Perdarahan subarakhnoid dapat mengakibatkan

vasospasme pembuluh darah serebral. Vasospasme ini seringkali terjadi 3-5 hari setelah timbulnya perdarahan, mencapai puncaknya hari ke 5-9, dan dapat menghilang setelah minggu ke 2-5. Timbulnya vasospasme diduga karena interaksi antara bahan-bahan yang berasal dari darah dan dilepaskan kedalam cairan serebrospinalis dengan pembuluh arteri di ruang subarakhnoid. Vasispasme ini dapat mengakibatkan disfungsi otak global (nyeri kepala, penurunan kesadaran) maupun fokal (hemiparese, gangguan hemisensorik, afasia danlain-lain). Otak dapat berfungsi jika kebutuhan O2 dan glukosa otak dapat terpenuhi. Energi yang dihasilkan didalam sel saraf hampir seluruhnya melalui proses oksidasi. Otak tidak punya cadangan O2 jadi kerusakan, kekurangan aliran darah otak walau sebentar akan menyebabkan gangguan fungsi. Demikian pula dengan kebutuhan glukosa sebagai bahan bakar metabolisme otak, tidak boleh kurang dari 20 mg% karena akan menimbulkan koma. Kebutuhan glukosa

sebanyak 25 % dari seluruh kebutuhan glukosa tubuh, sehingga bila kadar glukosa plasma turun sampai 70 % akan terjadi gejala disfungsi serebral. Pada saat otak hipoksia, tubuh berusaha memenuhi O2 melalui proses metabolik anaerob, yang dapat menyebabkan dilatasi pembuluh darah otak. Tabel 1. Perbedaan perdarahan Intra Serebral (PIS) dan Perdarahan Sub Arachnoid (PSA) Gejala Timbulnya Nyeri Kepala Kesadaran Kejang Tanda rangsangan Meningeal. Hemiparese Gangguan saraf otak PIS Dalam 1 jam Hebat Menurun Umum +/PSA 1-2 menit Sangat hebat Menurun sementara Sering fokal +++

++ +

+/+++

2. Stroke Non Haemorhagic (CVA Infark) Dapat berupa iskemia atau emboli dan thrombosis serebral, biasanya terjadi saat setelah lama beristirahat, baru bangun tidur atau di pagi hari. Tidak terjadi perdarahan namun terjadi iskemia yang menimbulkan hipoksia dan selanjutnya dapat timbul edema sekunder. Kesadaran umummnya baik.

Tabel 2. Perbedaan antara CVA infark dan CVA Bleeding sebagai berikut:

Gejala (anamnesa) Permulaan (awitan) Waktu (saat serangan) Peringatan Nyeri Kepala Kejang Muntah Kesadaran menurun

Infark Sub akut/kurang mendadak Bangun pagi/istirahat + 50% TIA +/Kadang sedikit

Perdarahan Sangat akut/mendadak Sedang aktifitas +++ + + +++

Koma/kesadaran menurun Kaku kuduk Kernig pupil edema Perdarahan Retina Bradikardia Penyakit lain

+/hari ke-4 Tanda adanya aterosklerosis di retina, koroner, perifer. Emboli pada ke-lainan katub, fibrilasi, bising karotis

+++ ++ + + + sejak awal Hampir selalu hypertensi, aterosklerosis, HHD

Pemeriksaan: Darah pada LP X foto Skedel

+ + Oklusi, stenosis Kemungkinan pergeseran glandula pineal Aneurisma. AVM. massa intra hemisfer/ vaso-spasme. Massa intrakranial densitas bertambah. (lesi hyperdensi) Crossing phenomena Silver wire art Perdarahan retina atau corpus vitreum

Angiografi Densitas berkurang (lesi hypodensi) CT Scan

Opthalmoscope Normal Lumbal pungsi

Meningkat Merah >1000/mm3 ada shift shift midline echo

Jernih < 250/mm3 oklusi di tengah

Tekanan Warna Eritrosit

Arteriografi EEG

Menurut perjalanan penyakit atau stadiumnya: 1. TIA (Trans Iskemik Attack): Gangguan neurologis setempat yang terjadi selama beberapa menit sampai beberapa jam saja. Gejala yang timbul akan hilang dengan spontan dan sempurna dalam waktu kurang dari 24 jam. 2. Stroke involusi: Stroke yang terjadi masih terus berkembang dimana gangguan neurologis terlihat semakin berat dan bertambah buruk. Proses dapat berjalan 24 jam atau beberapa hari. 3. Stroke komplit: Gangguan neurologi yang timbul sudah menetap atau permanen. Sesuai dengan istilahnya stroke komplit dapat diawali oleh serangan TIA berulang. 5. Manifestasi Klinis Menurut Hudak dan Gallo dalam bukunya Keperawatan Kritis: Pendekatan Holistik (1996: 258-260), terdapat manifestasi akibat stroke, yaitu: 1. Defisit Motorik

Hemiparese, hemiplegia Distria (kerusakan otot-otot bicara) Disfagia (kerusakn otot-otot menelan) 2. Defisit Sensori

Defisit visual (umum karena jaras visual terpotong sebagian besar pada hemisfer serebri) Hemianopsia homonimosa (kehilangan pandangan pada setengah bidang pandang pada sisi yang sama)

Diplopia (penglihatan ganda) Penurunan ketajaman penglihatan Tidak memberikan atau hilangnya respon terhadap sensasi superfisial (sentuhan, nyeri, tekanan, panas dan dingin)

Tidak memberikan atau hilangnya respon terhadap proprioresepsi (pengetahuan tentang posisi bagian tubuh) 3. Defisit Perseptual (Gangguan dalam merasakan dengan tepat dan menginterpretasi diri dan/atau lingkungan)

Gangguan skem/maksud tubuh (amnesia atau menyangkal terhadap ekstremitas yang mengalami paralise; kelainan unilateral)

Disorientasi (waktu, tempat, orang) Apraksia (kehilangan kemampuan untuk menggunakan obyek-obyek dengan tepat) Agnosia (ketidakmampuan untuk mengidentifikasi lingkungan melalui indera) Kelainan dalam menemukan letak obyek dalam ruang, memperkirakan ukurannya dan menilai jauhnya

Kerusakan memori untuk mengingat letak spasial obyek atau tempat Disorientasi kanan kiri 4. Defisit Bahasa/Komunikasi

Afasia ekspresif (kesulitan dalam mengubah suara menjadi pola-pola bicara yang dapat difahami) - dapat berbicara dengan menggunakan respons satu kata

Afasia reseptif (kerusakan kelengkapan kata yang diucapkan - mampu untuk berbicara, tetapi menggunakan kata-kata dengan tidak tepat dan tidak sadar tentang kesalahan ini) Afasia global (kombinasi afasia ekspresif dan reseptif) tidak mampu berkomunikasi pada setiap tingkat

Aleksia (ketidakmampuan untuk mengerti kata yang dituliskan) Agrafasia (ketidakmampuan untuk mengekspresikan ide-ide dalam tulisan)

5. Defisit Intelektual

Kehilangan memori Rentang perhatian singkat Peningkatan distraktibilitas (mudah buyar) Penilaian buruk Ketidakmampuan untuk mentransfer pembelajaran dari satu situasi ke situasi yang lain Ketidakmampuan untuk menghitung, memberi alasan atau berpikir secara abstrak 6. Disfungsi Aktivitas Mental dan Psikologis

Labilitas emosional (menunjukkan reaksi dengan mudah atau tidak tepat) Kehilangan kontrol diri dan hambatan sosial Penurunan toleransi terhadap stres Ketakutan, permusuhan, frustasi, marah Kekacauan mental dan keputusasaan Menarik diri, isolasi Depresi 7. Gangguan Eliminasi (Kandung kemih dan usus)

Lesi unilateral karena stroke mengakibatkans sensasi dan kontrol partial kandung kemin, sehingga klien sering mengalami berkemih, dorongan dan inkontinensia urine.

Jika lesi stroke ada pada batang otak, maka akan terjadi kerusakan lateral yang mengakibatkan neuron motorik bagian atas kandung kemih dengan kehilangan semua kontrol miksi

Kemungkinan untuk memulihkan fungsi normal kandung kemih sangat baik Kerusakan fungsi usus akibat dari penurunan tingkat kesadaran, dehidrasi dan imobilitas Konstipasi dann pengerasan feses

Diagnosis Stroke Sebuah stroke adalah suatu keadaan darurat medis. Siapa saja yang dicurigai mendapat suatu stroke harus dibawa ke suatu fasilitas medis segera untuk evaluasi dan perawatan. Pada awalnya, dokter mengambil suatu sejarah medis dari pasien jika ia sadar atau keluarga lain dengan pasien jika mereka tersedia, dan melaksanakan suatu pengujian fisik. Jika seseorang telah sedang ditangani oleh seorang dokter tertentu, adalah ideal untuk dokter itu berpartisipasi dalam penilaian. Pengetahuan sebelumnya dari pasien dapat memperbaiki keakuratan dari evaluasi. Seorang ahli syaraf, seorang dokter yang spesialisasi pada kelainan-kelainan dari sistim syaraf dan penyakit-penyakit otak, akan seringkali membantu dalam diagnosis dan manajemen dari pasien-pasien stroke. Hanya karena seseorang telah tidak jelas bicaranya atau kelemahan pada satu sisi tubuh tidak harus menandakan kejadian dari suatu stroke. Ada banyak kemungkinan-kemungkinan lain yang bertanggung jawab untuk gejala-gejala ini. Kondisi-kondisi lain yang dapat meniru suatu stroke termasuk:

tumor-tumor otak, suatu bisul otak (suatu koleksi dari nanah didalam otak yang disebabkan oleh bakteri atau suatu jamur), sakit kepala migraine, perdarahan di otak secara spontan atau dari trauma, meningitis atau encephalitis, suatu overdosis dari obat-obat tertentu, atau

suatu ketidakseimbangan dari sodium, calcium, atau glucose didalam tubuh dapat juga menyebabkan perubahan-perubahan dalam sistim syaraf yang dapat meniru suatu stroke.

Pada evaluasi stroke akut, banyak hal-hal akan terjadi pada saat yang bersamaan. Ketika dokter sedang mengambil sejarah dan melaksanakan pengujian fisik, staf-staf perawat akan mulai memonitor tanda-tanda vital dari pasien, mendapatkan tes-tes darah, dan melakukan suatu electrocardiogram (EKG atau ECG). Bagian dari pengujian fisik yang telah menjadi standar adalah penggunaan suatu skala stroke. The American Heart Association telah mempublikasikan suatu petunjuk pada pengujian dari sistim syaraf untuk membantu orang-orang penyedia perawatan menentukan keparahan dari suatu stroke dan apakah intervensi yang agresif mungkin diberikan. Ada suatu kerangka waktu yang sempit untuk intervensi dalam suatu stroke akut dengan obatobat untuk membalikan kehilangan dari suplai darah pada bagian dari otak (silahkan lihat TPA dibawah). Pasien perlu dievaluasi dan distabilkan secara tepat sebelum obat-obat penghancur bekuan atau gumpalan dapat digunakan secara potensial. Computerized tomography: Tujuan Pemeriksaan CT scan CT scan merupakan pemeriksaan pertama yang dilakukan untuk mengevaluasi stroke, terutama pada fase akut di ruang UGD. CT scan dapat menunjukkan ; jaringan lunak, tulang, otak dan pembuluh darah. Pemeriksaan ini dapat menunjukkan area otak yang abnormal, dan dapat menentukan penyebab stroke , apakah karena insufisiensi aliran darah (stroke iskemik), rupture pembuluh darah (hemoragik) atau penyebab lainnya. CT scan juga dapat memperlihatkan ukuran dan lokasi otak yang abnormal akibat tumor, kelainan pembuluh drah, pembekuan drah, dan masalah lainnya.

A. Indikasi Pemeriksaan (Bontrager, 2001) 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Tumor,massa dan lesi Metastase otak Perdarahan intra cranial Aneurisma Abses Atrophy otak Kelainan post trauma (epidural dan subdural hematom) Kelainan congenital

B. Persiapan pemeriksaan a. Persiapan pasien Tidak ada persiapan khusus bagi penderita, hanya saja instruksui-instruksi yang menyangkut posisi penderita dan prosedur pemeriksaan harus diketahui dengan jelas

terutama jika pemeriksaan dengan menggunakan media kontras. Benda aksesoris seperti gigi palsu, rambut palsu, anting-anting, penjempit rambut, dan alat bantu pendengaran harus dilepas terlebih dahulu sebelum dilakukan pemeriksaan karena akan menyebabkan artefak.Untuk kenyamanan pasien mengingat pemeriksaan dilakukan pada ruangan ber-AC sebaiknya tubuh pasien diberi selimut. b. Persiapan alat dan bahanAlat dan bahan yang digunakan untuk pemeriksaan kepala dibedakan menjadi dua, yaitu : 1. Peralatan steril :

Alat-alat suntik Spuit. Kassa dan kapas Alkohol

2. Peralatan non-steril

Pesawat CT-Scan Media kontras Tabung oksigen

c.Persiapan Media kontras dan obat-obatan Dalam pemeriksaan CT-scan kepala pediatrik di butuhkan media kontras nonionik karena untuk menekan reaksi terhadap media kontras seperti pusing, mual dan muntah serta obat anastesi jika diperlukan. Media kontras digunakan agar struktur-struktur anatomi tubuh seperti pembuluh darah dan orga-organ tubuh lainnya dapat dibedakan dengan jelas. Selain itu dengan penggunaan media kontras maka dapat menampakan adanya kelainan-kelainan dalam tubuh seperti adanya tumor.Teknik injeksi secara Intra Vena ( Seeram, 2001 ) 1. Jenis media kontras : omnipaque, visipaque 2. Volume pemakaian : 2 3 mm/kg, maksimal 150 m 3. Injeksi rate : 1 3 mm/sec C. Teknik Pemeriksaan

Posisi pasien : Pasien supine diatas meja pemeriksaan dengan posisi kepala dekat dengan gantry. Posisi Objek : Kepala hiperfleksi dan diletkkan pada head holder. Kepala diposisikan sehingga mid sagital plane tubuh sejajar dengan lampu indikator longitudinal dan interpupilary line sejajar dengan lampu indikator horizontal. Lengan pasien diletakkan diatas perut atau disamping tubuh. Untuk mengurangi pergerakan dahi dan tubuh pasien sebaiknya difikasasi dengan sabuk khusus pada head holder dan meja pemeriksaan. Lutut diberi pengganjal untuk kenyamanan pasien ( Nesseth, 2000 ).

Scan Parameter 1. Scanogram : kepala lateral 2. Range : range I dari basis cranii sampai pars petrosum dan range II dari pars petrosum sampai verteks. 3. Slice Thickness : 2-5 mm ( range I ) dan 5-10 mm ( range II ) 4. FOV : 24 cm 5. Gantry tilt : sudut gantry tergantung besar kecilnya sudut yang terbentuk oleh orbito meatal line dengan garis vertical. 6. kV : 120 7. mA : 250 8. Reconstruksion Algorithma : soft tissue 9. Window width : 0-90 HU ( otak supratentorial ); 110-160 HU ( otak pada fossa posterior ); 2000-3000 HU ( tulang ) 10. Window Level : 40-45 HU ( otak supratentorial ); 30-40 HU ( otak pada fossa posterior ); 200-400 HU ( tulang )

Foto sebelum dan sesudah pemasukkan media kontras o Secara umum pemeriksaan CT-scan kepala membutuhkan 6-10 irisan axial. Namun ukuran tersebut dapat bervariasi tergantung keperluan diagnosa. Untuk kasus seperti tumor maka jumlah irisan akan mencapai dua kalinya karena harus dibuat foto sebelum dan sesudah pemasukan media kontras. Tujuan dibuat foto sebelum dan sesudah pemasukan media kontras adalah agar dapat membedakan dengan jelas apakah organ tersebut mengalami kelainan atau tidak. Gambar yang dihasilkan dalam pemeriksaan CT-scan kepala pada umumnya:

Potongan Axial I Merupakan bagian paling superior dari otak yang disebut hemisphere. Kriteria gambarnya adalah tampak :

a. Bagian anterior sinus superior sagital b. Centrum semi ovale (yang berisi materi cerebrum) c. Fissura longitudinal (bagian dari falks cerebri) d. Sulcus e. Gyrus f. Bagian posterior sinus superior sagital

Potongan Axial IV Merupakan irisan axial yang ke empat yang disebut tingkat medial ventrikel. Criteria gambarnya tampak :

a. Anterior corpus collosum b. Anterior horn dari ventrikel lateral kiri c. Nucleus caudate d. Thalamus e. Ventrikel tiga f. Kelenjar pineal (agak sedikit mengalami kalsifikasi) g. Posterior horn dari ventrikel lateral kiri

Potongan Axial V Menggambarkan jaringan otak dalam ventrikel medial tiga. Kriteria gambar yang tampak :

a. Anterior corpus collosum b. Anterior horn ventrikel lateral kiri c. Ventrikel tiga d. Kelenjar pineal e. Protuberantia occipital interna

Potongan Axial VII Irisan ke tujuh merupakan penggambaran jaringan dari bidang orbita. Struktur dalam irisan ini sulit untuk ditampakkan dengan baik dalam CTscan. Modifikasi-modifikasi sudut posisi kepala dilakukan untuk mendapatkan gambarannya adalah tampak :

a. Bola mata / occular bulb b. Nervus optic kanan c. Optic chiasma d. Lobus temporal e. Otak tengah f. Cerebellum g. Lobus oksipitalis h. Air cell mastoid i. Sinus ethmoid dan atau sinus sphenoid

Diagnosis Stroke Pada beberapa kasus, bisa ditemukan area otak tidak menunjukkan abnormalitas pada beberapa jam awal stroke. kemungkinan region yang terlalu kecil untuk dapat dilihat dengan menggunkan

CT scan atau karena bagian dari otak (brainstem, cerebellum) dengan menggunakan CT scan tidak menunjukkan bayangan yang jelas. Perdarahan intracerebral akan mengalami kesalahan interpretasi sebagai stroke iskemik jika computed tomography tidak dilakukan 10-14 hari setelah stroke. CT scan menunjukkan nilai positif pada stroke iskemik pada beberapa pasien dengan serangan stroke sedang sampai dengan berat setelah 2 sd. 7 hari serangan akan tetapi tanda-tanda iskemik sulit didapatkan pada 3 sd. 6 jam kejadian. Tanda-tanda infark pada computed tomography yaitu grey matter mengalami isodense dengan white matter, kehilangan basal ganglia dan hyperdense artery (lihat gambar 1.) Jika tanda-tanda ini ditemukan sangat tepat untuk melakukan suatu keputusan misalnya apakah memberikan/tidak memberikan thrombolysis. Pemeriksaan CT Imaging -- Infark pada stroke akut Infarc : area hypodense focal, pada cortical, sub cortical. Hemoragik : bayangan hyperdense pada gray / white matter, hematoma yang solid. Bayangan hyperdense pada arteri intrakanial mayor ; material emboli vaskular. (lihat pada lampiran ) Resiko CT scan Pemeriksaan ini memiliki efek samping yang kecil dan tidak menyebabkan nyeri. CT scan menggunakan radiasi sinar-X yang sedikit. Jika menerima zat kontras akan menimbulkan reaksi alergi. Reaksi alergi ini bisa serius dan membutuhkan tindakan medikasi segera.

MRI scan: Magnetic resonance imaging (MRI) menggunakan gelombang-gelombang magnet daripada xrays untuk mencitrakan (image) otak. Gambar-gambar (images) MRI adalah jauh lebih detil daripada yang dari CT, namun ini bukanlah suatu tes baris pertama dalam stroke. Dimana suatu CT scan mungkin diselesaikan dalam waktu beberapa menit, suatu MRI mungkin memakan waktu lebih dari satu jam untuk diselesaikan. Suatu MRI mungkin dilaksanakan kemudian didalam perjalanan perawatan pasien jika detil-detil yang lebih halus diperlukan untuk membuat keputusan medis yang lebih jauh. Orang-orang dengan alat-alat medis tertentu (contohnya, pemacu jantung) atau metal (logam) lain didalam tubuhnya, tidak dapat dipaparkan pada medan magnet yang kuat dari suatu MRI. Definisi Pemeriksaan kepala ( orbita ) dengan menggunakan kekuatan medan magnit dan gelombang radio, untuk menghasilkan irisan irisan gambar yang tepat dari bagian bagian kepala sebagai dasar diagnosa. Tujuan Pemeriksaan MRI MRI dapat mengidentifikasi zat kimia yang terdapat pada area otak yang membedakan tumor otak dan abses otak.Perfusi MRI dapat digunakan untuk mengestimasi aliran darah pada sebagian area. Diffusi MRI dapat digunakan untuk mendeteksi akumulasi cairan (edema ) secara tiba-tiba.

Diagnosis Stroke MRI menggunakan medan magnet untuk mendeteksi perubahan isi jaringan otak. Stroke dapat mengakibatkan penumpukan cairan pada sel jaringan otak segera 30 menit setelah terjadi serangan. Dengan efek visualisasi (MRI angiogram ) dapat pula memperlihatkan aliran darah di otak dengan jelas. Pemeriksaan MRI -- Infark pada stroke akut akut : Low signal ( hypointense ) pada area T1, high signal ( hyperintense ) pada spin density dan/atau T2. Biasanya diikuti distribusi vascular. Massa parenkim berubah. sub akut : Low signal pada T1 , high signal pada T2 . Diikuti distribusi vascular. Revaskularisasi dan rusaknya blood-brain barrier . Old : Low signal pada T1 , high signal pada T2, kehilangan jaringan dengan infark yang luas. Hal hal yang harus diperhatikan oleh radiografer 1.Sreening pasien 2.Persilahkan pasien untuk kencing dulu sebelum pemeriksaan 3.Beri info selama pmeriksaan pasien tidak boleh bergerak. Indikasi pemeriksaan : 1.Tumor Orbita

Teknik pemeriksaan

Kita gunakan sense head coil Ambil sequence T2W_TSE T1W_TSE dan T2_SPIR (fat sat) ambil gambar irisan axial, coronal,sagital.dan sagital oblique sejajar nerv opticus dengan thickness 3mm. Gunakan Gap 0.3 dan fold over direction RL.TSE factor 17, FOV : 180

Jika anda lihat gambar disamping nervus opticus maka ambil irisan tipis 3mm sejajar dengannya.Kanan dan kiri akan mengahsilkan gambar sagital oblique.Dan akan sangat jelas lagi jika kita memakai T2 fat sat. Metode-metode lain dari teknologi MRI: Suatu MRI scan dapat juga digunakan untuk secara khusus melihat pembuluh-pembuluh darah secara non-invasif (tanpa menggunakan tabungtabung atau suntikan-suntikan), suatu prosedur yang disebut suatu MRA (magnetic resonance angiogram). Metode MRI lain yang disebut diffusion weighted imaging (DWI) sedang ditawarkan pada beberapa pusat-pusat medis. Teknik ini dapat mendeteksi area kelainan beberapa menit setelah aliran darah ke suatu bagian dari otak telah berhenti, sedangkan suatu MRI konvensional mungkin tidak mendeteksi suatu stroke hingga sampai enam jam setelah ia telah mulai, dan suatu CT scan adakalanya tidak dapat mendeteksinya sampai ia berumur 12 sampai 24 jam. Sekali lagi, ini adalah bukan tes garis pertama dalam mengevaluasi seorang pasien stroke, ketika waktu adalah sangat penting. Computerized tomography dengan angiography: Menggunakan dye yang disuntikan kedalam suatu vena di tangan, gambar-gambar dari pembuluh-pembukuh darah didalam otak dapat memberikan informasi tentang aneurysms atau arteriovenous malformations. Begitu juga, kelainan-kelainan lain dari aliran darah otak mungkin dievaluasi. Dengan peningkatan teknologi yang canggih, CT angiography telah menggantikan angiogram-angiogram konvensional. Angiogram Konvensional: Suatu angiogram adalah tes lain yang adakalanya digunakan untuk melihat pembuluh-pembuluh darah. Suatu tabung kateter yang panjang dimasukkan kedalam suatu arteri (biasanya di area pangkal paha) dan dye disuntikan ketika x-rays secara simultan diambil. Dimana suatu angiogram memberikan beberapa dari gambar-gambar yang paling detil dari anatomi pembuluh darah, ia juga adalah suatu prosedur invasif dan digunakan hanya ketika diperlukan secara mutlak. Contohnya, suatu angiogram dilakukan setelah suatu hemorrhage ketika sumber perdarahan yang tepat perlu diidentifikasi. Ia juga adakalanya dilaksanakan untuk secara akurat mengevaluasi kondisi dari suatu arteri karotid ketika operasi untuk membuka halangan pembuluh darah itu direnungkan. Carotid Doppler ultrasound: Suatu carotid Doppler ultrasound adalah suatu metode noninvasif yang menggunakan gelombang-gelombang suara untuk menyaring/melihat penyempitanpenyempitan dan pengurangan aliran darah pada arteri karotid (arteri utama pada leher yang mensuplai darah ke otak). Tes-Tes Jantung: Tes-tes tertentu untuk mengevaluasi fungsi jantung seringkali dilaksanakan pada pasien-pasien stroke untk mencari sumber dari suatu embolism. Suatu echocardiogram adalah suatu tes gelombang suara yang dilakukan dengan meletakkan alat microphone pada dada atau menuruni kerongkongan (transesophageal echocardiogram) dalam rangka untuk melihat kamar-kamar jantung. Suatu monitor Holter adalah serupa dengan suatu electrocardiogram (EKG) reguler, namun penempel-penempel electrode tetap pada dada untuk 24 jam atau lebih lama dalam rangka untuk mengidentifikasi suatu irama jantung yang salah/cacat.

Tes-Tes Darah: Tes-tes darah seperti suatu angka pengendapan (sedimentation rate) dan Creactive protein dilakukan untuk mencari tanda-tanda dari peradangan yang dapat menyarankan arteri-arteri yang meradang. Protein-protein darah tertentu yang dapat meningkatkan kesempatan stroke dengan menebalkan atau mengentalkan darah diukur. Tes-tes ini dilaksanakan untuk mengidentifikasi penyebab-penyebab stroke yang dapat dirawat atau untuk membantu mencegah luka yang lebih jauh. Tes-tes penyaringan darah yang mencari infeksi yang potensial, anemia, fungsi ginjal, dan kelainan-kelainan elektrolit mungkin juga dipertimbangkan. 1. Tata Laksana Stroke Tissue plasminogen activator (TPA) Ada kesempatan untuk menggunakan alteplase (TPA) sebagai suatu obat penghancur bekuan atau gumpalan untuk memecahkan bekuan darah yang menyebabkan stroke. Ada suatu jendela yang sempit dari kesempatan untuk menggunakan obat ini. Lebih awal ia diberikan, lebih baik hasilnya dan lebih kurang berpotensi untk komplikasi perdarahan kedalam otak. Petunjuk-petunjuk sekarang dari American Heart Association merekomendasikan bahwa jika digunakan, TPA harus diberikan didalam tiga jam setelah timbulnya gejala-gejala. Secara normal, TPA disuntikan kedalam suatu vena di lengan. Kerangka waktu untuk penggunaan dapat diperlebar ke enam jam jika ia diteteskan secara langsung kedalam pembuluh darah yang terhalang. Ini biasanya dilaksanakan oleh seorang interventional radiologist, dan tidak semua rumah sakit mempunyai akses ke teknologi ini. Untuk posterior circulation strokes yang melibatkan sistim vertebrobasilar, kerangka waktu untuk perawatan dengan TPA mungkin diperlebar bahkan lebih jauh ke 18 jam. Heparin dan aspirin Obat-obat untuk pengencer darah (anticoagulation; contohnya, heparin) juga adakalanya digunakan dalam merawat pasien-pasien stroke dalam harapan untuk memperbaiki kesembuhan atau kepulihan pasien. Adalah tidak jelas, bagaimanapun, apakah penggunaan dari anticoagulation memperbaiki hasil dari stroke sekarang atau hanya membantu mencegah stroke yang berikutnya (lihat dibawah). Pada pasien-pasien tertentu, aspirin yang diberikan setelah timbulnya suatu stroke mempunyai suatu efek yang kecil tapi dapat diukur pada kesembuhan. Dokter yang merawat akan menentukan bat-obat yang digunakan berdasarkan pada keperluan-keperluan spesifik dari seorang pasien. Mengendalikan Persoalan-Persoalan Medis Lain Kontrol tekanan darah dan kolesterol adalah kunci untuk pencegahan dari kejadiankejadian stroke dimasa depan. Pada serangan-serangan transient ischemic, pasien mungkin dipulangkan dengan obat-obat bahkan jika tingkat-tingkat tekanan darah dan kolesterol bisa diterima. Pada suatu stroke akut, tekanan darah akan dikontrol secara ketat untuk mencegah kerusakan lebih lanjut.

Pada pasien-pasien dengan diabetes, tingkat gula darah (glucose) seringkali terangkat setelah suatu stroke. Mengontrol tingkat glucose pada pasien-pasien ini mungkin mengecilkan ukuran dari suatu stroke. Akhirnya, oksigen mungkin dimasukkan ke pasien-pasien stroke ketika diperlukan. Rehabilitasi Ketika seorang pasien tidak lagi sakit akut setelah suatu stroke, staf pelayanan kesehatan fokus pada memaksimalkan kemampuan-kemampuan fungsional pasien. Ini paling sering dilakukan dalam suatu rumah sakit rehabilitasi pasien dalam atau dalam suatu area khusus dari suatu rumah sakit umum. Rehabilitasi dapat juga mengambil tempat pada suatu fasilitas perawatan. Proses rehabilitasi dapat memasukkan beberapa atau semua dari yang berikut: terapi kemampuan berbicara untuk mempelajari kembali berbicara dan menelan; terapi pekerjaan untuk memperoleh kembali keterampilan pada lengan-lengan dan tangan-tangan; terapi fisik untuk memperbaiki kekuatan dan jalan; dan pendidikan keluarga untuk mengorientasikan mereka pada perawatan untuk orang yang dicintai mereka di rumah dan tantangan-tantangan yang akan mereka hadapi. Tujuannya adalah supaya pasien-pasien mendapat kembali sebanyak mungkin, jika tidak seluruhnya, dari aktivitas-aktivitas dan fungsi-fungsi sebelum stroke mereka. Karena suatu stroke melibatkan kehilangan permanen dari sel-sel otak, suatu pengembalian total pada keadaan sebelum stroke pasien sayangnya, adalah suatu tujuan yang tidak realistik pada banyak kasus-ksus.

2. Komplikasi Stroke Suatu stroke dapat menjadi memburuk meskipun suatu kedatangan yang dini pada rumah sakit dan perawatan medis yang tepat. Adalah bukan tidak biasa untuk suatu stroke dan suatu serangan jantung terjadi pada saat yang bersamaan atau dalam kedekatannya yang sangat satu sama lain. Sewaktu penyakit akut, menelan mungkin dipengaruhi. Kelemahan yang mempengaruhi lengan, kaki, dan sisi muka dapat juga berdampak pada otot-otot menelan. Suatu stroke yang menyebabkan kemampuan bicara yang tidak jelas nampaknya mempengaruhi pasien pada mekanik-mekanik menelan yang abnormal. Jika sampai makanan atau air liur memasuki trachea sebagai gantinya kerongkongan ketika makan atau menelan, pneumonia atau suatu infeksi paru dapat terjadi. Menelan yang abnormal dapat juga terjadi tidak tergantung dari kemampuan bicara yang tidak jelas. Karena suatu stroke seringkali dapat berakibat pada kelumpuhan, bekuan-bekuan darah dapat berkembang pada suatu vena kaki (deep vein thrombosis). Ini merupakan suatu risiko untuk suatu bekuan yang berjalan keatas ke dan memondok didalam paru-paru - suatu situasi yang secara potensial mengancam nyawa (pulmonary embolism). Ada sejumlah cara-cara dimana dokter yang merawat dapat membantu mencegah bekuan-bekuan vena kaki ini. Kelumpuhan yang berkepanjangan dapat juga menjurus pada luka-luka atau lecet-lecet tekanan (suatu

pecahnya kulit, yang disebut decubitus ulcers), yang dapat dicegah dengan seringkali mereposisi (membalikan) pasien oleh perawat atau penjaga-penjaga lain. Pasien-pasien stroke seringkali mempunyai beberapa persoalan dengan depresi sebagai bagian dari proses kesembuhan, yang perlu dikenali dan dirawat. Prognosis yang mengikuti suatu stroke dihubungkan pada keparahan dari stroke dan berapa banyak dari otak yang telah dirusak. Beberapa pasien-pasien kembali ke suatu kondisi yang mendekati normal dengan kekakuan yang minimal atau kerusakan-kerusakan kemampuan berbicara. Banyak pasien-pasien stroke ditinggalkan dengan persoalan-persoalan yang permanen seperti hemiplegia (kelemahan pada satu sisi tubuh), aphasia (kesulitan atau ketidakmampuan untuk berbicara), atau incontinence (tidak dapat menahan) dari usus besar dan/atau kandung kemih. Suatu jumlah yang signifikan dari orang-orang menjadi tidak sadarkan diri dan meninggal setelah suatu stroke utama. Jika suatu stroke adalah secara besar-besaran atau membinasakan pada kemampuan seseorang untuk berpikir atau berfungsi, keluarga ditinggalkan dengan beberapa keputusan-keputusan yang sangat sulit. Pada kasus-kasus ini, adakalanya sebaiknya membatasi intervensi medis yang lebih jauh. Adalah seringkali tepat untuk dokter dan keluarga pasien untuk mendiskusikan dan menerapkan perintah-perintah untuk tidak menyadarkan pasien pada kasus dari suatu cardiac arrest (berhentinya kerja jantung), karena kwalitas hidup untuk pasien akan begitu buruk. Pada banyak kasus-kasus, keputusan ini dibuat sedikit banyaknya lebih mudah jika pasien telah membuat permintaan semacam ini ketika masih baik.

Kewajiban Suami & Istri Dalam Islam

HAK BERSAMA SUAMI ISTRI

1. Suami istri, hendaknya saling menumbuhkan suasana mawaddah dan rahmah. (Ar-Rum: 21) 2. Hendaknya saling mempercayai dan memahami sifat masing-masing pasangannya. (An-Nisa: 19 - Al-Hujuraat: 10) 3. Hendaknya menghiasi dengan pergaulan yang harmonis. (An-Nisa: 19) 4. Hendaknya saling menasehati dalam kebaikan. (Muttafaqun Alaih)
SUAMI KEPADA ISTRI

1. Suami hendaknya menyadari bahwa istri adalah suatu ujian dalam menjalankan agama. (Ataubah: 24) 2. Seorang istri bisa menjadi musuh bagi suami dalam mentaati Allah clan Rasul-Nya. (AtTaghabun: 14) 3. Hendaknya senantiasa berdoa kepada Allah meminta istri yang sholehah. (AI-Furqan: 74)

4. Diantara kewajiban suami terhadap istri, ialah: Membayar mahar, Memberi nafkah (makan, pakaian, tempat tinggal), Menggaulinya dengan baik, Berlaku adil jika beristri lebih dari satu. (AI-Ghazali) 5. Jika istri berbuat Nusyuz, maka dianjurkan melakukan tindakan berikut ini secara berurutan: (a) Memberi nasehat (b) Pisah kamar (c) Memukul dengan pukulan yang tidak menyakitkan. (An-Nisa: 34) Nusyuz adalah: Kedurhakaan istri kepada suami dalam hal ketaatan kepada Allah. 6. Orang mukmin yang paling sempurna imannya ialah, yang paling baik akhlaknya dan paling ramah terhadap istrinya/keluarganya. (Tirmudzi) 7. Suami tidak boleh kikir dalam menafkahkan hartanya untuk istri dan anaknya.(Ath-Thalaq: 7) 8. Suami dilarang berlaku kasar terhadap istrinya. (Tirmidzi) 9. Hendaklah jangan selalu mentaati istri dalam kehidupan rumah tangga. Sebaiknya terkadang menyelisihi mereka. Dalam menyelisihi mereka, ada keberkahan. (Baihaqi, Umar bin Khattab ra., Hasan Bashri) 10. Suami hendaknya bersabar dalam menghadapi sikap buruk istrinya. (Abu Yala) 11. Suami wajib menggauli istrinya dengan cara yang baik. Dengan penuh kasih sayang, tanpa kasar dan zhalim. (An-Nisa: 19) 12. Suami wajib memberi makan istrinya apa yang ia makan, memberinya pakaian, tidak memukul wajahnya, tidak menghinanya, dan tidak berpisah ranjang kecuali dalam rumah sendiri. (Abu Dawud). 13. Suami wajib selalu memberikan pengertian, bimbingan agama kepada istrinya, dan menyuruhnya untuk selalu taat kepada Allah dan Rasul-Nya. (AI-Ahzab: 34, At-Tahrim : 6, Muttafaqun Alaih) 14. Suami wajib mengajarkan istrinya ilmu-ilmu yang berkaitan dengan wanita (hukum-hukum haidh, istihadhah, dll.). (AI-Ghazali) 15. Suami wajib berlaku adil dan bijaksana terhadap istri. (An-Nisa: 3) 16. Suami tidak boleh membuka aib istri kepada siapapun. (Nasai)

17. Apabila istri tidak mentaati suami (durhaka kepada suami), maka suami wajib mendidiknya dan membawanya kepada ketaatan, walaupun secara paksa. (AIGhazali) 18. Jika suami hendak meninggal dunia, maka dianjurkan berwasiat terlebih dahulu kepada istrinya. (AI-Baqarah: ?40)
ISTRI KEPADA SUAMI

1. Hendaknya istri menyadari clan menerima dengan ikhlas bahwa kaum laki-Iaki adalah pemimpin kaum wanita. (An-Nisa: 34) 2. Hendaknya istri menyadari bahwa hak (kedudukan) suami setingkat lebih tinggi daripada istri. (Al-Baqarah: 228) 3. Istri wajib mentaati suaminya selama bukan kemaksiatan. (An-Nisa: 39) 4. Diantara kewajiban istri terhadap suaminya, ialah: a. Menyerahkan dirinya, b. Mentaati suami, c. Tidak keluar rumah, kecuali dengan ijinnya, d. Tinggal di tempat kediaman yang disediakan suami, e. Menggauli suami dengan baik. (Al-Ghazali) 5. Istri hendaknya selalu memenuhi hajat biologis suaminya, walaupun sedang dalam kesibukan. (Nasa i, Muttafaqun Alaih) Apabila seorang suami mengajak istrinya ke tempat tidur untuk menggaulinya, lalu sang istri menolaknya, maka penduduk langit akan melaknatnya sehingga suami meridhainya. (Muslim) 6. Istri hendaknya mendahulukan hak suami atas orang tuanya. Allah swt. mengampuni dosadosa seorang Istri yang mendahulukan hak suaminya daripada hak orang tuanya. (Tirmidzi) 7. Yang sangat penting bagi istri adalah ridha suami. Istri yang meninggal dunia dalam keridhaan suaminya akan masuk surga. (Ibnu Majah, TIrmidzi) Kepentingan istri mentaati suaminya, telah disabdakan oleh Nabi saw.: Seandainya dibolehkan sujud sesama manusia, maka aku akan perintahkan istri bersujud kepada suaminya. .. (Timidzi) 8. Istri wajib menjaga harta suaminya dengan sebaik-baiknya. (Thabrani) 9.Istri hendaknya senantiasa membuat dirinya selalu menarik di hadapan suami(Thabrani) 10. Istri wajib menjaga kehormatan suaminya baik di hadapannya atau di belakangnya (saat suami tidak di rumah). (An-Nisa: 34) 11. Ada empat cobaan berat dalam pernikahan, yaitu: (1) Banyak anak (2) Sedikit harta (3) Tetangga yang buruk (4) lstri yang berkhianat. (Hasan Al-Bashri)

12. Wanita Mukmin hanya dibolehkan berkabung atas kematian suaminya selama empat bulan sepuluh hari. (Muttafaqun Alaih) 14. Wanita dan laki-laki mukmin, wajib menundukkan pandangan mereka dan menjaga kemaluannya. (An-Nur: 30-31)
ISTRI SHOLEHAH

1. Apabila seorang istri, menjaga shalat lima waktu, berpuasa pada bulan Ramddhan, memelihara kemaluannya, dan mentaati suaminya, niscaya Allah swt. akan memasukkannya ke dalam surga. (Ibnu Hibban) 2. Istri sholehah itu lebih sering berada di dalam rumahnya, dan sangat jarang ke luar rumah. (Al-Ahzab : 33) 3. Istri sebaiknya melaksanakan shalat lima waktu di dalam rumahnya. Sehingga terjaga dari fitnah. Shalatnya seorang wanita di rumahnya lebih utama daripada shalat di masjid, dan shalatnya wanita di kamarnya lebih utama daripada shalat di dalam rumahnya. (lbnu Hibban) 4. Hendaknya menjadikan istri-istri Rasulullah saw. sebagai tauladan utama.